基础护理学第八章_生命体征的评估与护理

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,（1）第三级,第四级,第五级,*,*,8,*,基础护理学配套多媒体课件,单击此处编辑母版文本样式,第二级,（1）第三级,第四级,第五级,*,*,8,*,基础护理学配套多媒体课件,第八章生命体征的评估与护理,8,1,课程内容,第一节 体温的评估与护理,第二节 脉搏的评估与护理,第三节 血压的评估与护理,第四节 呼吸的评估与护理,2,生命体征,(vital signs),体温 (temperature),脉搏 (pulse),呼吸 (respiration),血压 (blood pressure),3,第一节 体温的评估和护理,一、正常体温及生理变化,二、体温评估,三、体温的测量,4,第一节 体温的评估和护理,体温,（,body temperature,）,又称体核温度，是指,身体内部,胸腔、腹腔和中枢神经的温度,特点：稳定；较皮肤温度高,皮肤温度,又称体表温度,特点：稳定性差；低于体核温度,5,一、正常体温及生理变化,体温的形成,糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生,产热与散热,体温的调节,体温的生理变化,6,产热与散热,产热过程,化学方式产热,(1)成年人以战栗产热为主,(2)非战栗产热对新生儿尤为重要,产热部位：肝脏、骨骼肌,体液因素和神经因素参与产热调节,7,产热与散热,散热过程,物理方式散热,散热器官：,(1)皮肤：主要散热器官，,总散热量,70%,(2)呼吸：,29%,(3)排泄（尿、粪）：,1%,8,产热与散热,散热方式,辐射、传导、对流、蒸发,当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热,当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式,9,体温调节,自主性体温调节,行为调节,10,自主性体温调节,温度感受器,外周温度感受器,(1)热感受器,(2)冷感受器,中枢温度感受器,(1)热敏神经元,(2)冷敏神经元,体温调节中枢,下丘脑视前区-下丘脑前部,(PO/AO),是体温调节中枢整合的关键部位,11,行为调节,是人类有意识的行为活动,通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的,以自主性体温调节为基础，是对自主性体温调节的补充,12,体温的生理变化,换算公式：,9/532,(32)5/9,13,体温的生理变化,昼夜,周期性波动，清晨,26时最低，午后16时,最高,年龄,儿童、青少年的体温高于成年人,老年人的体温低于青、壮年,新生儿，尤其是早产儿 ，易受环境温度的影响而变化,14,体温的生理变化,性别,女性稍高于男性,女性体温,随月经周期的变化而出现周期性的变动，即排卵后体温升高,肌肉活动,剧烈活动,可,增加产热,药物,其它,15,二、体温评估1,体温过高,(hyperthermia，发热),任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，超过正常范围，称体温过高,原因,(1)感染性,(2)非感染性,16,二、体温评估1,发热的判断,17,二、体温评估1,发热过程,：,体温上升期,高热持续期,退热期,常见热型,：,18,体温上升期,特点：,产热 散热,表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战,方式,骤升：数小时内升至高峰,见于肺炎球菌肺炎、疟疾等,渐升：逐渐上升,在数天内升至高峰,见于伤寒等,19,高热持续期,特点：,产热和散热在较高水平趋于平衡,表现：,面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力,20,退热期,特点：,散热 产热,表现：大量出汗、皮肤潮湿,方式,骤退：数小时内降至正常,体温骤退者应防止虚脱或休克,渐退：数天内降至正常,21,常见热型,稽留热,（constant fever）,定义：,体温持续,在3940，达数天或数周，24小时波动范围不超过1,见于肺炎球菌性肺炎、伤寒,22,常见热型,弛张热,(remittent fever),定义：,体温在,39以上,24小时内温差达1以上,体温最低时仍高于正常水平,见于败血症、风湿热、化脓性疾病,23,常见热型,间歇热,(intermittent fever),定义：体温骤然升高,至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常,以下，经过一个间歇，又反复发作，即,高热期和无热期交替出现,见于疟疾,24,常见热型,不规则热,(,irregular fever),定义：,发热无一定规则，且持续时间不定,见于流行性感冒、癌性发热,25,二、体温评估1,体温过高的护理措施：,降温方法：物理降温，包括局部全身和药物降温。降温后,30,分钟测体温,加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重,补充营养和水份：,流质或半流质,（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，,每日,3000 ml,26,二、体温评估1,体温过高的护理措施：,促进患者舒适休息,（1）高热者绝对卧床休息；低热者适当休息,（2）口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染,（3）皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等,（4）室温适宜，环境安静，空气流通,27,二、体温评估1,体温过高的护理措施：,心理护理,（1）体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰,（2）高热持续期：解除身心不适，满足合理要求,（3）退热期：清洁卫生，补充营养,28,二、体温评估2,体温低于正常范围称为体温过低,(hypothermia),体温低于,35,称为体温不升,原因,散热过多,产热减少,体温调节中枢受损,29,二、体温评估2,临床分度,轻度：,3235（,F）,中度：,3032（,F）,重度：,30（,F）,瞳孔散大，对光反射消失,致死温度：,2325（,F）,30,二、体温评估2,临床表现,发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白 冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷,31,二、体温评估2,体温过低的护理措施,环境温度,2224,保暖措施 提高机体体温,加强监测 生命体征,病因治疗,积极宣教,32,三、体温的测量,体温计的种类与构造,水银体温计,(mercury thermometer),(1),口表、肛表、腋表,(2),摄氏体温计和华氏体温计,33,三、体温的测量,体温计的种类与构造,电子体温计,(electronic thermometer),（1）采用电子感温探头测量体温，测得的温度值直接由数字显示,（2）,医院用,电子体温计,（3）个人用电子体温计,34,三、体温的测量,体温计的种类与构造,可弃式体温计,(disposable thermometer),（1）单次使用,（2）其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，点状薄片随机体的温度而变色，显示所测温度,35,三、体温的测量,体温计的种类与构造,感温胶片,（temperature sensitive tape）,（1）对体温敏感的胶片，可置于前额或腹部，根据胶片颜色的改变知晓体温的变化，不能显示其具体的体温数值，只能用于判断体温是否在正常范围,（2）适用于小儿,36,三、体温的测量,体温计的种类与构造,远红外线测温仪,（1）利用远红外线的感应功能，快速测试人体体温,（2）常用于人群聚集处，又需快速检测体温,报警体温计,（1）一种能够连续监测患者温度的器械,（2）一般用于危重者,37,三、体温的测量,体温计的消毒,目的：,防止交叉感染,时间：体温计测量体温后,方法：水银体温计消毒法,电子体温计消毒法,38,三、体温的测量,体温计的检查,目的：保证体温计的准确性,时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后,方法：体温计甩在,35,以下,同一时间放入已测好的,40,以下,水中,3分钟后检视，若误差,0.2,或玻璃管有裂缝,不能使用,39,三、体温的测量,体温测量的方法,【目的】,判断体温有无异常,动态监测体温变化，分析热型及伴随症状,协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据,40,三、体温的测量,体温测量的方法,【,操作前准备,】,评估患者并解释,患者准备,护士自身准备,用物准备,环境准备,41,三、体温的测量,体温测量的方法,42,三、体温的测量,43,三、体温的测量,体温测量的方法,【,注意事项,】,测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在,35,以下,婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量,腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量,直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量,婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外,44,三、体温的测量,体温测量的方法,【,注意事项,】,若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出,避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息,30,分钟后再测量,新入院患者每日测量体温4次，,连续测量3天，3天后体温仍正常改为每天测量2次,手术患者，术前1天8pm测量体温，术后每天测量4次，连续测量3天，体温恢复正常改为每天测量2次,45,三、体温的测量,体温测量的方法,【,健康教育,】,向患者及家属解释体温监测的重要性,学会正确测量体温的方法，以保证测量结果的准确性,介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项,教会对体温的动态观察，提供体温过高、体温过低的护理指导，增强自我护理能力,46,第二节 脉搏的评估与护理,一、正常脉搏及生理变化,二、异常脉搏的评估及护理,三、脉搏的测量,47,一、正常脉搏及生理变化,脉搏,：在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的,搏动，称为动脉脉搏(arterial pulse),简称脉搏(pulse)。,48,一、正常脉搏及生理变化,脉搏的产生,心脏窦房结发出兴奋冲动，当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管壁随之扩张； 心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随心脏舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。,49,一、正常脉搏及生理变化,脉搏的生理变化,脉率,(pulse rate),脉律：指脉搏的节律性；正常,跳动均匀，间隔时间相等,脉搏的强弱：触诊时血液流经血管的一种感觉；正常强弱相同,动脉壁的情况：正常管壁光滑、柔软，有弹性,50,脉率,指每分钟脉搏搏动的次数(频率),正常情况,60100,次/分,脉率和心率一致,51,脉率,影响脉率的因素,年龄,：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加,性别：女性稍快于男性,体型：身材细高者比矮胖者脉率慢,活动、情绪,饮食、药物,52,二、异常脉搏的评估及护理,异常脉搏的评估,脉率异常,节律异常,强弱异常,动脉壁异常,53,脉率异常,心动过速,(tachycardia，速脉),成人脉率100 次/分,见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足,一般体温每升高1，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分,心动过缓,(bradycardia，缓脉),成人,脉率60 次/分,见于颅内压增高、房室传导阻滞、状腺功能减退、阻塞性黄疸,54,节律异常,间隙脉,(intermittent pulse),指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙,(代偿间隙),二联律(bigeminy)：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩,三联律(trigeminy)：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩,见于各种器质性心脏病,55,节律异常,脉搏短绌,(pulse deficit),指,单位时间内脉率少于心率,特点：心律完全不规则,心率快慢不一,心音强弱不等,见于心房纤颤,56,强弱异常,洪脉(bounding pulse),特点：,脉搏强而大,见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全,细脉(small pulse)或丝脉(thready pulse),特点：,脉搏弱而小,见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄,57,强弱异常,交替脉(alternating pulses),指,节律正常,，而,强弱交替出现,的脉搏,见于高血压性心脏病、冠心病,水冲脉(water hammer pulse),脉搏,骤起骤降，急促有力,见于主动脉瓣关闭不全、甲亢,58,强弱异常,重搏脉(dicrotic pulse),正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波，但较第一波为低，不能触及。病理情况下，此波增高可触及,见于伤寒、热性病等,奇脉(paradoxical pulse),指,吸气时脉搏明显减弱或消失,见于心包积液和缩窄性心包炎,心包填塞的重要体征之一,59,动脉壁异常,早期：动脉壁变硬、失去弹性、条索状,严重：动脉迂曲有结节,60,二、异常脉搏的评估及护理,异常脉搏的护理,休息与活动：必要时给予氧疗,加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；观察药物的治疗效果和不良反应,准备急救物品和急救仪器,61,二、异常脉搏的评估及护理,异常脉搏的护理,心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧,健康教育：,（1）饮食、戒烟限酒、控制情绪,（2）勿用力排便,（3）自我监测脉搏,（4）观察药物的不良反应,62,三、脉搏的测量,脉搏测量的部位,浅表、靠近骨骼的大动脉,常用部位,：最常选择,桡动脉,63,三、脉搏的测量,脉搏测量的方法,【,目的,】,判断脉搏有无异常,动态监测脉搏变化，了解心脏状况,协助诊断,64,三、脉搏的测量,脉搏测量的方法,【,操作前准备,】,评估患者并解释,患者准备,护士自身准备,用物准备,环境准备,65,三、脉搏的测量,脉搏测量的方法,【操作步骤】,体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适,方法,：,示指、中指、无名指触脉，,不用拇指,压力：,适中,计数：,30秒,2,，异常者测1分钟,脉搏短绌,：,2,位护士测量,记录,：先,记录在记录本,，如,76,次/分，再绘制,在,体温单,66,三、脉搏的测量,67,三、脉搏的测量,脉搏测量的方法,【,注意事项,】,勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆,异常脉搏应测量,1分钟,脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟,68,三、脉搏的测量,脉搏测量的方法,【,健康教育,】,解释脉搏监测的重要性及正确的测量方法，并指导其对脉搏进行动态观察,教学自我护理的技巧，提高患者对异常脉搏的判断能力,69,第三节 血压的评估与护理,一、正常血压及生理变化,二、异常血压的评估及护理,三、血压的测量,70,基本概念,血压,（,blood pressure),血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压,收缩压,（systolic pressure),心室收缩时，动脉,血压上升达到的最高值,舒张压,（diastolic pressure),心室舒张末期，动脉,血压下降达到的最低值,71,基本概念,脉压(pulse pressure),收缩压与舒张压之差,平均动脉压(mean arterial pressure),舒张压1/3脉压,72,一、正常血压及生理变化,血压的形成,形成前提：足够量的血液充盈,基本因素：心脏射血，外周阻力,重要作用：大动脉的弹性贮器作用,73,一、正常血压及生理变化,影响血压的因素,每搏输出量,影响,收缩压,心率,影响,舒张压,外周阻力,影响,舒张压,主动脉和大动脉管壁的弹性,循环血量与血管容量,74,一、正常血压及生理变化,正常血压,收缩压 90139mmHg（12）,舒张压 6089mmHg （8）,脉 压 3040mmHg （45.3kPa),换 算 kPa7.5 =,mmHg ；,mmHg,0.13 =,kPa,血压的生理变化,75,血压的生理变化,年龄,随年龄的增长, 收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著,性别,更年期前，女性血压低于男性,更年期后，差别较小,昼夜和睡眠,傍晚最高,睡眠不佳，血压升高,76,血压的生理变化,体型,高大、肥胖者血压较高,体位,卧位坐位立位,身体不同部位,右上肢高于左上肢（1020mmHg）,下肢血压高于上肢（2040mmHg）,77,血压的生理变化,环境,寒冷环境，血压略升高,高温环境，血压略下降,运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等,78,二、异常血压的评估及护理,异常血压的评估,高血压 (hypertension),低血压,（hypotension）,脉压异常,(1)脉压增大,(2)脉压减小,79,高血压,指,18,岁以上成年人收缩压,140mmHg,和/或舒张压,90mmHg,原因,原发性高血压,继发性高血压,高血压标准,WHO/ISH,高血压分级,(1999年),80,低血压,血压,低于,9060mmHg,（8.0 kPa）,见于大量失血、休克、急性心力衰竭等,81,脉压异常,脉压增大,见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进,脉压减小,见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭,82,二、异常血压的评估及护理,异常血压的护理,良好环境,合理饮食,生活规律,控制情绪,坚持运动,加强监测,健康教育,83,三、血压的测量,血压计的种类,水银血压计,（mercury manometer）,无液血压计,（aneroid manometer）,电子血压计,血压计的构造,加压气球和压力活门,袖带,血压计,84,水银血压计,又称汞柱血压计,组成：玻璃管、标尺、水银槽三部分,玻璃,管管面上标有双刻度(标尺),0300mmHg(040kPa),最小分度值分别为,2mmHg,或，玻璃管上端与大气相通，玻璃管下端和水银槽相连,优点,测得数值准确可靠，但较笨重且玻璃管部分易破裂,85,无液血压计,又称弹簧式血压计、压力表式血压计,外形呈圆盘状，正面盘上标有刻度，盘中央有一指针提示血压数值,优点：携带方便，但可信度差,86,电子血压计,袖袋内有一换能器，有自动采样电脑控制数字运算，自动放气程序。数秒钟内可得到收缩压、舒张压、脉搏数值,优点：操作方便，不用听诊器，省略放气系统,排除听觉不灵敏，噪音干扰等造成的误差，但准确性较差,87,三、血压的测量,血压测量的方法,【,目的,】,判断血压有无异常,动态监测血压变化，间接了解循环系统功能,协助诊断,88,三、血压的测量,血压测量的方法,【,操作前准备,】,评估患者并解释,患者准备,护士自身准备,用物准备,环境准备,89,三、血压的测量,血压测量的方法,【,操作步骤,】,核对,测量：,肱动脉/腘动脉,整理血压计,体位恢复,记录:,(1)收缩压/舒张压,如,120/84mmHg,(2)收缩压/变音/消失音,如,120/84/60mmHg,90,肱动脉,体位,手臂位置与与心脏同一水平,(1)坐位：平第四肋,(2)卧位：平腋中线,患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直,打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关,缠袖带:平整置于上臂中部，,下缘距肘窝,23cm,，,松紧以能插入一指为宜,91,肱动脉,注气,听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处,注气至肱动脉搏动消失再升高,2030mmHg(2.64kPa),放气,以,水银柱下降,4mmHg(0.5kPa),/秒,为宜,注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化,判断,听诊器出现的第一声搏动音为收缩压,当搏动音突然变弱或消失为舒张压,WHO规定成人应以,动脉搏动音消失作为判断舒张压的标准,92,腘动脉,体位:仰卧、俯卧、侧卧,患者:卷裤，卧位舒适,缠袖带:缠于大腿下部，,下缘距腘窝,35cm,93,三、血压的测量,血压测量的方法,【,注意事项,】,定期检测、校对血压计,对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计,发现血压听不清或异常，应重测。重测时，待水银柱降至“0”点，稍等片刻后再测量。必要时，作双侧对照,注意测压装置（血压计、听诊器）、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性,94,三、血压的测量,血压测量的方法,【,健康教育,】,解释血压的正常值及测量过程中的注意事项,学会正确使用血压计和测量血压,帮助患者创造在家中自测血压的条件,以便患者能够及时掌握自己血压的动态变化,教会正确判断降压效果,及时调整用药指导采用合理的生活方式,提高自我保健能力,95,第四节 呼吸的评估与护理,一、正常呼吸及生理变化,二、异常呼吸的评估及护理,三、呼吸的测量,四、促进呼吸功能的护理技术,五、痰及咽拭子标本采集方法,96,一、正常呼吸及生理变化,呼吸,：,机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸,(respiration),。,97,一、正常呼吸及生理变化,呼吸过程,外呼吸,（external respiration),（1）肺通气,（2）肺换气,（3）气体运输,(gas transport),内呼吸,(internal respiration),98,一、正常呼吸及生理变化,呼吸运动的调节,呼吸中枢：,延髓和脑桥,是产生基本呼吸节律性部位；大脑皮质随意控制呼吸运动,呼吸的反射性调节,（1）肺牵张反射,（2）呼吸肌本体感受性反射,（3）防御性呼吸反射：,咳嗽反射,、,喷嚏反射,呼吸的化学性调节,PaCO,2,：,呼吸调节中最重要的生理性化学因素,99,一、正常呼吸及生理变化,正常呼吸,频率,1618,次/分,，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力,呼吸与脉搏比为,1:4,男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主,100,一、正常呼吸及生理变化,呼吸的生理变化,年龄：年龄越小呼吸频率越快,活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢,情绪,性别：女性比男性稍快,血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强,环境,101,二、异常呼吸的评估及护理,异常呼吸的评估,频率异常,深度异常,节律异常,声音异常,形态异常,呼吸困难,102,频率异常,呼吸过速,( tachypnea，气促),特点：,呼吸频率,24,次/分,见于发热、疼痛、甲亢,体温每升高,1,，呼吸频率增加,34,次/分,呼吸过缓,(bradypnea),特点：,呼吸频率,12,次/分,见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒,103,深度异常,深度呼吸,又称库斯莫氏,(Kussmauls),呼吸,特点：,深而规则,的,大呼吸,见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒,浅快呼吸,特点：浅表而不规则,见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者,104,节律异常,潮式呼吸,又称陈-施,(Cheyne-Stokes),呼吸,特点：,浅慢深快浅慢暂停,，周而复始,见于中枢神经系统疾病,间断呼吸,又称毕奥氏,(Biots),呼吸,特点：,呼吸和呼吸暂停,现象,交替出现,105,声音异常,蝉鸣样,(strident),呼吸,特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调,见于喉头水肿、喉头异物,鼾声,(stertorous),呼吸,特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声,见于昏迷者,106,形态异常,胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强,见于肺、胸膜或胸壁疾病,腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强,见于腹部疾病,107,呼吸困难,（dyspnea）,常见的症状及体征,主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常,108,呼吸困难,吸气性呼吸困难,特点：,吸气显著困难,，有明显的三凹症,见于气管阻塞、异物、喉头水肿,呼气性呼吸困难,特点：,呼气费力,见于支气管哮喘、 阻塞性肺气肿,混合性呼吸困难,特点：,吸气、呼气均感费力,见于广泛性肺部疾病,109,二、异常呼吸的评估及护理,异常呼吸的护理,提供舒适环境,加强观察,提供营养和水分,吸氧,心理护理,健康教育,110,三、呼吸的测量,【目的】,判断呼吸有无异常,动态监测呼吸变化，了解患者呼吸功能,协助诊断,111,三、呼吸的测量,【操作前准备】,评估患者并解释,患者准备,护士自身准备,用物准备,环境准备,112,三、呼吸的测量,【操作步骤】,体位：舒适,方法,：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，,眼睛观察患者胸部或腹部的起伏,观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态,及有无呼吸困难,计数：常脉搏测,30,秒,乘以,2,；,异常者测,1,分钟,记录,113,三、呼吸的测量,【操作步骤】,体位：舒适,方法,：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，,眼睛观察患者胸部或腹部的起伏,观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态,及有无呼吸困难,计数：常脉搏测,30,秒,乘以,2,；,异常者测,1,分钟,记录,114,三、呼吸的测量,115,三、呼吸的测量,【健康教育,】,解释呼吸监测重要性,学会正确测量呼吸方法,指导患者精神放松,具有识别异常呼吸能力,教会对异常呼吸进行自我护理,116,四、促进呼吸功能的护理技术,清除呼吸道分泌物的护理技术,有效咳嗽,叩击,(percussion),体位引流（postural drainage),吸痰法,(aspiration of sputum),氧气疗法,(oxygenic therapy),117,有效咳嗽,促进有效咳嗽的主要措施：,改变患者姿势,鼓励患者做缩唇呼吸（鼻吸气，口缩唇呼气）,病情许可，增加患者活动量,双手稳定地按压胸壁下侧，提供一个坚实力量,118,有效咳嗽,步骤：,体位：坐位或半卧位，屈膝，上身前倾,双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头并用两肋夹紧，深吸气后屏气3秒钟,患者腹肌用力及两手抓紧支持物（脚和枕），用力做爆破性咳嗽，将痰咳出,119,叩击,叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排出体外,手法,背隆掌空,自下而上，由外向内,120,体位引流,置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的 分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外,患肺处于高位,痰液粘稠者可吸入、祛痰药,时间与次数：,24 次/日，1530分/次,监测：患者的反应，引流液的色、质、量,联合使用，提高疗效,叩打、体位引流、深呼吸、有效咳嗽,121,吸痰法,经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法,用于各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等,122,吸痰法,吸痰装置负压装置,利用负压吸引原理，连接导管吸出痰液,中心负压装置,吸引器管道连接到各病房床单位，使用时只需接上吸痰导管，开启开关，即可吸痰,电动吸引器,由马达、偏心轮、气体过滤器、压力表、安全瓶、贮液瓶组成,123,吸痰法,吸痰装置紧急状态时,注射器吸痰,50100ml,注射器连接导管抽吸,口对口吸痰,操作者托起患者下颌，使其头后仰并捏住患者鼻孔，口对口吸出呼吸道分泌物,124,吸痰法,【,目的,】,清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅,促进呼吸功能，改善肺通气,预防并发症发生,125,吸痰法,【操作前准备】,评估患者并解释,患者准备,护士自身准备,用物准备,环境用物准备,126,吸痰法,【操作步骤】,核对,调节负压,成人,儿童,检查：口、鼻腔，取下活动义齿,体位：患者头部转向一侧，面向操作者,试吸：连接吸痰管,试吸少量生理盐水,127,吸痰法,【操作步骤】,吸痰,先吸口咽部分泌物，再吸气管内分泌物,；,若气管切开吸痰，,先吸气管切开处，再吸口(鼻)部,手法：,左右旋转,向上提出,抽吸：吸痰管退出时，用生理盐水抽吸,观察：气道通畅、患者反应、吸出液色、质、量,安置患者、整理消毒用物,记录,128,吸痰法,【注意事项】,吸痰前，检查电动吸引器性能及连接,严格执行无菌操作，每吸痰一次应更换吸痰管,吸痰动作轻柔，防止呼吸道黏膜损伤,痰液粘稠时，可配合叩击，蒸气吸入、雾化吸入，提高效果,贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过,2/3,每次吸痰时间,60%,，持续时间,24h,氧中毒,肺实质改变症状：胸骨下不适、疼痛、 灼热感；呼吸增快、 恶心、 呕吐、 烦躁、断续的干咳,预防：,(1)避免长时间、高浓度氧疗,(2)血气分析,(3)动态观察氧疗的治疗效果,154,氧疗副作用,肺不张,肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞，氧气被肺循环血液吸收，引起吸入性肺不张,症状：烦躁、呼吸及心率增快、血压上升,呼吸困难、发绀、昏迷,预防：深呼吸、多咳嗽、改变体位,155,氧疗副作用,呼吸道分泌物干燥症状,呼吸道粘膜干燥、分泌物粘稠,预防：加强湿化、雾化吸入,晶状体后纤维组织增生,见于新生儿，以早产儿多见,症状：不可逆转的失明,预防：控制氧浓度和吸氧时间,156,氧疗副作用,呼吸抑制,见于,型呼吸衰竭,，,PaO,2,，PaCO,2,预防：低浓度、低流量,(12L/min),给氧,157,五、痰及咽拭子标本采集方法,痰标本采集,咽拭子标本采集,158,痰标本采集,【目的】,常规痰标本：检查痰液中的细菌、虫卵或癌细胞,痰培养标本：检查痰液中的致病菌，为选择抗生素提供依据,24h,痰标本：检查,24h,的痰量，并观察痰液的性状，协助诊断,159,痰标本采集,【操作前准备】,评估患者并解释,患者准备,护士自身准备,用物准备,环境准备,160,痰标本采集,【,操作步骤,】,核对,填写化验单，选择容器并检查有无破损,收集痰标本,观察：痰液的色、质、量,记录：痰液的外观和性状,立即送验,161,常规标本,能自行留痰者,时间：晨起并漱口,方法：深呼吸数次后用力咳出气管深处痰液置于痰盒,无力咳痰或不合作者,卧位：合适体位，叩击胸背部,方法：,集痰器,分别连接吸引器和吸痰管吸痰,置痰液于集痰器中,162,痰培养标本,能自行留痰者,时间：晨起、漱口,方法：深呼吸数次后用力咳出气管深处的痰液置于,无菌痰盒,无力咳痰或不合作者,同常规标本收集,163,24小时痰标本,时间：晨起漱口后,(7am),第一口痰起至次晨漱口后,(7am),第一口痰止,方法：,24,小时痰液全部收集在痰盒内,164,痰标本采集,【注意事项】,如,查癌细胞,，应用,10%,甲醛溶液或,95%,酒精溶液固定,痰液后立即送验,不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰液中,收集痰液时间宜选择在清晨，因此时痰量较多，痰内细菌也较多,以提高阳性率,165,痰标本采集,【健康教育】,向患者及家属解释痰标本收集的重要性,指导痰标本收集的方法及注意事项,166,咽拭子标本采集,【目的】,取咽部及扁桃体分泌物作细菌培养或病毒分离，以协助诊断,167,咽拭子标本采集,【操作前准备】,评估患者并解释,患者准备,护士自身准备,用物准备,环境准备,168,咽拭子标本采集,【操作步骤】,核对,填写化验单，检查容器有无破损,暴露咽喉部，点燃酒精灯，嘱患者张口，发“啊”音,用培养管内长棉签擦拭两侧腭弓、咽及扁桃体上分泌物,试管口在酒精灯火焰上消毒，然后将棉签插入试管中，塞紧,洗手,记录、送检,169,咽拭子标本采集,【注意事项】,作,真菌培养,时，须在,口腔溃疡面采集分泌物,避免交叉感染,注意棉签不要触及其他部位，防止污染标本，影响检验结果,避免在进食后,2,小时内留取标本，以防呕吐,170,咽拭子标本采集,【健康教育】,向患者及家属解释取咽拭子标本采集的目的，使其能正确配合,指导采集咽拭子标本的方法及注意事项,171,