注重临床微生物检验从提高标本送检质量开始

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,注重临床微生物检验从提高标本送检质量开始,临床细菌学检验的主要步骤,分析前（临床）,标本采集和运送,标本验收和处理,分析中（实验室）,细菌分离、鉴定,抗生素药敏试验,室内质量控制,分析后（临床）,正确的结果报告和解释,临床合理应用,标本正确采集的难点,主要操作由临床医护人员完成,需要患者的配合，但患者缺乏基本知识,参与的人员多样，环节复杂,往往原因难以分析，责任难以认定,临床细菌学检验的特殊性,依赖于细菌生长,标本采集时间影响细菌生长,标本运送方式影响细菌生长,病人是否使用抗生素影响细菌生长,其他：消毒剂，白细胞吞噬等,感染的细菌种类及生长特征,容易受环境中的细菌污染,标本采集方法,标本放置时间,标本采集的基本原则,根据病史与临床表现确定标本采集的类型与部位，尽量采集病变明显的部位标本。,在发病的早期或急性期采集标本，最好在抗生素使用前（如使用过抗生素应在申请单上注明）。,采集标本防止污染，并置于无菌容器，加盖密封、立即送检。,标本必须贴上标签，与检验申请单同时送检。,标本送检,标本要求在,2h,内送检，否则影响阳性率。,如不能及时送检，应将标本置于适当的储存环境待送，但存放一般不能超过,24h,。,小量标本应于采集后,15,30min,内转运,。,对环境敏感的微生物包括志贺氏菌（应立即处理）、淋球菌、脑膜炎双球菌和流感嗜血杆菌（对低温敏感）。对脑脊液、生殖器、眼或内耳标本不要冷冻。,转运时注意生物危害。,不能及时送检时各类标本建议储存的环境,4,冰箱,痰、尿液、粪便、气管冲洗物、导尿管、静脉导管、脓液和伤口分泌物细菌或真菌培养；无菌体液（胸腹水、心包液、关节液、鞘膜积液、胆汁）真菌培养；支原体培养；衣原体检查；病毒培养；血清学检查,室温（,25,）,脑脊液、生殖道标本、眼、耳、鼻、喉、血培养、血管导管尖端、活检组织细菌或真菌培养；无菌体液（胸腹水、心包液、关节液、鞘膜积液、胆汁）细菌培养；淋球菌培养标本,2014年本院送检前五位标本数,1,、痰,5010,（,47.75%,）,2,、,分泌物,2481,（,23.64%,）,3,、血液,1501,（,14.30%,）,4,、尿液,429,（,4.09%,）,5,、大便,262,（,2.50%,）,血培养的采集,血培养的临床重要性,1,、诊断重要性,在病人血液循环中培养得到活的微生物，对病人的诊断与预后具有非常重要的意义。,阳性的血培养结果，不仅能确立而且证实病人的疾病是由于感染病原菌引起，更重要的是 ，它还可以提供病原菌对于抗生素的敏感性试验，从而优化抗生素治疗 。,2,、预后重要性,从预后的角度来看，血培养中一个临床重要的病原菌生长，表明了宿主原发感染部位的抵抗力下降，或是机体不能清除病原菌或根除感染灶。从血液中培养得到病原菌的种类同样也对预后有重要的意义 。,血培养存在的主要问题,1,、报告不及时；,2,、阳性率低；,3,、采样时污染；,4,、培养一次（单部位）作为诊断依据；,5,、采血量不够（与培养基比例不正确）；,6,、采样时间不正确。,血培养的采集,采集指征（一般情况）,可疑感染患者出现以下一种或几种特征，可疑考虑采集血培养：,1,、发热（,38,）或低温（,36,）；,2,、寒战；,3,、白细胞计数增多（计数,1010,9,/L,，特别有“核左移”,),或白细胞减少（计数,310,9,/L,）；,4,、粒细胞减少（成熟的多核白细胞,38.5,伴下列一项：寒战、肺炎、留置深静脉导管超过,5,天，白细胞,1810,9,/L,、感染性心内膜炎、收缩压,39.5 ,。,血培养的采集时间,血培养的最佳时间，即能最大量地获得病原菌的采血时机。宜在寒战或高热前后采集，,抗菌药物使用之前采集,。,血培养的抽血量与套数,一、新生儿和儿童,1,、体重,8kg,的新生儿和婴儿 建议抽,1ml/,瓶，只在一个静脉穿刺点抽血。,2,、体重,8,13kg,的婴儿 从一个穿刺点抽血，,3,5ml,，置于一个儿童瓶中。,3,、体重,13,27kg,的儿童 从一个穿刺点抽血,10ml,，置于两个儿童瓶中，每瓶,5ml,。,4,、,体重,27,的儿童 建议从一个穿刺点抽血,16,20ml,，分装于两个成人瓶中，每瓶,8,10ml,。,5,、体重的儿童 分开抽血，做两套血培养，每个穿刺点抽血,20,30ml,。,Clinical Microbiology Procedures Handbook;ASM and IDSA guideline,CID,2013.,血培养的抽血量与套数,二、成人,成人建议抽取,2,3,套，每套抽,20,30ml,注入,2,个血培养瓶（需氧瓶和厌氧瓶）中。,血培养的抽血量与套数,三、血培养的套数,1,、同时经两个独立穿刺点抽取的血液标本，比单一部位的血液培养更有临床意义。除新生儿，不建议只进行单套血培养。,2,、对于感染性心内膜炎和真菌菌血症应多次采集。,3,、在任何时候，成年患者都绝对不能只送一瓶血液培养！,血培养的抽血量与套数,对特殊的全身性和局部感染患者采集血培养的建议：,1,、怀疑急性脓毒症或其他紧急情况（真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、肾盂肾炎或肺炎的患者）需要立即使用抗菌药物治疗时：应在抗菌药物治疗前立即采集,2,或,3,套血培养血液标本，快速进行血培养。,2,、不明病源的发热，如隐性脓肿，伤寒热和波浪热：发热开始采集,2,或,3,套血培养。,24h,至,36h,后，估计温度升高之前（通常在下午）立即再采集,2,套以上血培养。,血培养的抽血量与套数,3,、怀疑菌血症或真菌菌血症，血培养结果持续阴性，应改变血培养方法，以便获得罕见的或苛养的微生物。,4,、对急性心内膜炎患者,1h,2h,内，从不同部位采集,3,套血培养。,5,、对亚急性心内膜炎患者，从,3,个分离部位采,3,套，间隔,15min,，如,24h,为阴性，要再采,3,套。,6,、在采集血培养后的,2,5,日，不需要重复采集血培养，因为在抗菌药物治疗开始后的,2,5,日，血液中的细菌不会被立即清除。,抽血体积,%,阳性血培养结果,vs.,采集的套数,%,99%,89%,80%,真阳性,20 ml/,套,Washington JA.Blood cultures:principles and techniques. Mayo Clin Proc.1975;50,91-95.,血培养血量对阳性结果的影响,血培养抽血的消毒程序,一、皮肤消毒,1,、,75%,酒精擦拭静脉穿刺部位，待干,30,秒以上；,2,、,1%,2%,碘酊作用,30s,或,10%,碘伏,60s,，,从穿刺点向外画圈消毒至消毒区域直径达,3cm,以上；,3,、,75%,酒精脱碘。,严格执行三步消毒后，可行静脉穿刺采血。,注意,：对碘过敏的患者，用,75%,酒精消毒,60s,待酒精挥发干燥后采血。穿刺点消毒后不可再接触。,儿童皮肤的消毒：,2,个月以下的患儿使用,70%,异丙醇；,2,个月以上的儿童可使用洗必秦或参考成人血培养皮肤的消毒程序。,血培养抽血的消毒程序,二、培养瓶的消毒,使用,70%,的异丙醇或,75%,的乙醇消毒瓶顶的橡皮塞，自然干燥,60s,。,血培养瓶的保存和运送,1,、培养瓶室温保存；,2,、采血后,立即,送检（,2h,）；,3,、不要冷藏或冷冻。,尿路感染,每年,850,万例尿路感染,90%,为女性,个妇女在一生中会得,UTI,下行性感染：血流,肾脏,膀胱（金黄色葡萄球菌，酵母菌，结核分枝杆菌）,上行性感染：尿道,膀胱,肾盂,血流,尿路感染,采集指征：,1,、有典型的尿路感染症状；,2,、肉眼脓尿或血尿；,3,、尿常规检查表现为白细胞或亚硝酸盐阳性；,4,、不明原因的发热,无其他局部症状；,5,、留置导尿管的患者出现发热,;,6,、膀胱排空功能受损；,7,、泌尿系统疾病手术前。,尿标本的采集,标本采集应力争在未使用抗生素之前,注意避免消毒剂污染标本。,1,、,清洁中段尿法,：该方法简单、易行,是,最常用,的尿培养标本收集方法,但很容易受到会阴部细菌污染,应由医护人员采集或在医护人员指导下由患者正确留取。,采集方法：最好留取早晨清洁中段尿标本,嘱咐患者睡前少饮水,清晨起床后用肥皂水清洗会阴部,女性应用手分开大阴唇,男性 应翻上包皮,仔细清洗,再用清水冲洗尿道口周围,;,开始排尿,将前段尿排去,中段尿约,10,20ml,直接排入专用的无菌容器中,立即送检,2h,内接种。,尿培养标本的采集,2,、耻骨上膀胱穿刺法,:,主要用于厌氧菌培养或留取标本困难的婴儿尿标本的采集。,采集方法：使用无菌注射器直接从耻骨上经皮肤消毒穿入膀胱吸取尿液,是评估膀胱内细菌感染的“,金标准,”方法,但有一定的痛苦,患者难以接受。,尿培养标本的采集,3,、导尿法,：,直接导尿：按常规方法对会阴局部进行消毒后，用导尿管直接经尿道插入膀胱，获取膀胱尿液。本法可减少尿液标本的污染，准确地反映膀胱感染情况，但有可能将下尿道细菌引入膀胱，导致继发感染，一般不提倡使用,。,尿培养标本的采集,留置导尿：可用碘酒消毒尿道口处的导尿管壁，用无菌注射器的细针斜穿管壁抽吸尿液；或拔去闭式引流的集尿袋，弃去导尿管前段尿液，留无污染的膀胱内尿液数毫升送检。操作时应防止混入消毒剂或防腐剂。,注意：不能从集尿袋下端管口采集尿液，集尿袋内的尿液不能用于培养，导尿管末端的尿液也不能用于培养。,长期留置导尿管的患者应在更换新管时留取尿标本。本法滞留导管会使膀胱带有细菌，尽可能不采用。,尿培养标本的采集,小儿尿液采集袋：对于无自控能力的小儿可应用收集包收集尿液,这种装置由于很难避免会阴部菌群污染产生假阳性,所以只有在检验结果为阴性时才有意义。如果检验结果为阳性,应结合临床进行分析,必要时可使用耻骨上膀胱穿刺或导尿法留取尿液进行复检。,尿标本采集,采集容器：使用本科室一次性无菌有盖的尿杯。,标本的运送：标本采集后应及时送检、及时接种,室温下保存时间不得超过,2h,(,夏季保存时间应适当缩短或冷藏保存,),4,冷藏保存时间不得超过,8h,但应注意冷藏保存的标本不能用于淋病奈瑟菌培养。,痰标本的采集,送检指征,1,、咳嗽、咳痰,2,、咯血包括泡沫血痰、鲜血和痰中带血等,3,、呼吸困难、呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛,4,、发热伴白细胞增高尤其是中性粒细胞或,PCT,或,CRP,明显增高,5,、胸部影像学检查提示有感染可能,痰标本的采集,采集方法,一、自然咳痰法,1,、,尽可能在用抗菌药物之前采集标本；,2,、晨痰是最佳标本；,3,、咳痰前，患者使用无菌生理盐水漱口；,4,、用力咳出深部痰，勿将唾液和鼻后分泌物当作痰咳出；,5,、标本量,1ml,。,二、诱导谈,1,、当患者咳痰困难时，先用湿牙刷刷口腔黏膜、石头和牙龈，无用牙膏；,2,、再用无菌水或生理盐水漱口；,3,、用超声雾化器，患者吸入,3%,生理盐水约,20,30ml;,4,、用无菌杯或无菌管收集诱导痰标本。,痰标本的采集,标本的送检,1,、标本及时送检，不能及时送检的，室温储存,2h,，,2,8,24h,；,2,、,24h,内勿重复送检。,粪便标本采集,采集指征,1,、粪便涂片镜检白细胞,5,个,/HP,；,2,、重症腹泻；,3,、体温,；,4,、血便；,5,、便中有脓液；,6,、未经抗生素治疗的持续性腹泻患者；,7,、来自疫区的患者。,当腹泻患者出现以上任何一种情况时，建议采集粪便标本。,粪便标本的采集,粪便标本的采集尽可能在发病早期和应用抗菌药物治疗之前采集，在不同的时间采集,2,3,份新鲜标本送检，以提高检出率。,粪便标本的采集,采集方法,一、自然排便法：自然排便后，挑取有脓血、黏液部分的粪便,2,3g,（液体粪便则取絮状物,1,3ml,），置于无菌便盒中送检。若无黏液、脓血，则在粪便上多点采集送检。,本法为常规方法,粪便标本的采集,二、直肠拭子法：可用肥皂水将肛门周围洗净，用蘸有无菌生理盐水的棉拭子插入肛门，成人,4,5cm,儿童,2,3cm,，与直肠黏膜表面接触，轻轻旋转,拭子，插入运送培养基内，立即送检。,本法只适用于排便困难患者或婴幼儿，不推荐使用拭子做常规性病原菌培养。,粪便标本的采集,标本的送检,1,、粪便标本应尽快送检，室温运送,2h,；,2,、,直肠拭子采集的标本必须放入,GN,肉汤中送检，室温运送,2h,，,4,冰箱保存,24h,；,3,、,怀疑霍乱弧菌感染引起的腹泻，立即接种或将标本置于碱性蛋白胨送检；,4,、传染性腹泻应连续送检,3,次。,生殖道标本的采集,一、尿道分泌物的采集,二、前列腺液的采集,三、阴道、宫颈、宫腔分泌物的采集,尿道分泌物的采集,一、适应症,1,、尿道炎,适合送检尿道拭子和首次尿,2,、附睾炎和睾丸炎,诊断沙眼衣原体和（或）淋病奈瑟菌引起的可采集尿道拭子,诊断各种,G,+S,、肠杆菌科、假单胞菌属、真菌、分支杆菌以及病毒引起可采集组织抽吸物或活检组织送检,3,、阴道滴虫病 适合送检阴道拭子、宫颈拭子、尿液、液基细胞学标本、尿道拭子等。,4,、念珠菌性阴道炎 同时采集阴道、宫颈和尿道拭子常规培养酵母菌。,尿道分泌物的采集,二、标本的采集、运送和储存,1,、尿道拭子采集：推荐使用植绒拭子采集标本。,采集前患者应停止排尿至少,1h,，应避免外阴或包皮定值菌污染，无菌操作，使用纤细无菌拭子轻轻插入尿道,2,4cm,旋转,拭子并停留至少,2s,采集黏液脓性或脓性尿道分泌物。,若男性患者尿道分泌物不明显，应挤压阴茎后采集分泌物。,2,、尿道拭子送检：将拭子放入固定装置内,2h,送检，,若延迟送检，室温储存,24h,。,前列腺液标本的采集,一、适应症,急性细菌性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎、肉芽肿性前列腺炎、前列腺脓肿。,适合送检的标本包括前列腺液、尿液、前列腺活检组织和精液。,前列腺液标本的采集,二、标本的采集、运送和储存,1,、前列腺液的采集：排空膀胱，使用肥皂或洁净水清洗尿道口，经直肠按摩前列腺，使用无菌拭子或无菌管收集尿道排除的前列腺液。,2,、前列腺液的送检：使用无菌拭子或无菌管室温,1ml,，室温,2h,内送检，延迟送检，室温储存不超过,24h,。,阴道、宫颈、宫腔分泌物的采集,一、适应症,念珠菌性阴道炎、细菌性阴道炎、滴虫病、宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎性疾病。,适合送检的标本包括阴道分泌物、高位阴道拭子、,宫颈拭子、宫颈内拭子、各种抽吸物（包括前庭大腺抽吸物、输卵管抽吸物、输卵管,-,卵巢脓肿抽吸物、子宫节育器）、胚胎产物。,阴道、宫颈、宫腔分泌物的采集,二、标本的采集、运送和储存,（一）、阴道分泌物（拭子）,1,、阴道分泌物（拭子）的采集：除去陈旧的阴道分泌物，使用无菌拭子或吸管采集阴道壁黏膜分泌物，,做几项采集几份,。,2,、阴道分泌物（拭子）的送检：将拭子置入配套管中，室温,2h,送检，若延迟送检，室温储存,24h,。,阴道、宫颈、宫腔分泌物的采集,（二）、高位阴道拭子,1,、高位阴道拭子的采集：使用不加润滑剂的窥阴器查看阴道，将无菌拭子紧贴阴道穹窿表面转到采集分泌物。,2,、高位阴道拭子的送检：将拭子置入配套管中，室温,2h,送检，若延迟送检，室温储存,24h,。,阴道、宫颈、宫腔分泌物的采集,（三）、宫颈拭子,1,、宫颈拭子的采集：使用不加润滑剂的窥阴器查看宫颈，使用无菌拭子宫颈口黏液和分泌物，使用新的无菌拭子轻柔地旋转进入宫颈内采集分泌物。,2,、宫颈拭子的送检：将拭子置入配套管中，室温,1ml,；用于检测分支杆菌和真菌的脑脊液量应为,5ml,因为培养前要进行离心。,脑脊液标本的采集,五、运送容器,无菌加盖螺口防止泄露或其他容器。,六、,标本运送,1,、标本采集后无特殊要求应立即送检，不超过,1h,，,30min,内送检最佳；,2,、室温送检，避免冷藏；,3,、培养脑膜炎奈瑟菌或流感嗜血杆菌应床边接种或保温送检；,4,、用于检测病毒时，应,-70,及以下条件冷冻保存。,脓及伤口标本的采集,一、开放性脓肿,:,以无菌生理盐水清洁创面，尽量抽吸深部脓液送检，标本量,1ml,。,二、闭合性脓肿：先对患者病灶局部的皮肤或黏膜表面彻底消毒，分别送需氧、厌氧培养；然后切开脓肿、引流。,三、创面分泌物：用拭子深入伤口，取临近新生组织标本送检。应采集两份分别用于涂片和培养。,四、组织：经手术或活检获得的组织是皮肤和软组织感染的最好检测标本。,五、瘘管或窦道脓液标本：最好在实施外科探查时采集最深处组织进行微生物检测。,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,谢谢大家！,结 语,