泌尿系统疾病肾炎急性肾小球肾炎

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,泌尿系统疾病肾炎急性肾小球肾炎,第三节,急性肾小球肾炎,(Acute Glomerulonephritis ，AGN),定义,(,Definition)：,AGN,是一组不同病因(,agent),所致的,感染后免疫反应,（,post-,infection immunoreaction）,引起的急性弥漫性(,global,)肾小球炎性病变。临床以,血尿(,hematuria)、,蛋白尿(,proteinuria)、,水肿(,edema),和高血压(,hypertension),为主要表现，绝大多数为急性链球菌感染后肾炎(,acute post-streptococcal glomerulonephritis, APSGN,本节重点),发病情况(,Invasion,),发病率,(,Disease incidence,),APSGN,是儿科的一种常见病（,common disease,），,占小儿泌尿系统疾病的首位。,流行病学,(,Epidemiology,),本病可呈流行性(,epidemicity,)，,但多数为散发。,好发季节：,四季均可发病，每年1、2月及9、10月有2个发病高峰,(,peak,of Invasion,)。,好发年龄：,多见于514岁儿童,，,2,岁以下少见；男：女发病比,（,ratio,）,约为,2：1。,病因,(,Agent),：,细菌,(,Germ,),最常见为,A,组,溶血性链球菌（,group A beta hemolytic streptococcal ）,的某些致肾炎菌株,(nephritogenic),常见细菌型别：,咽部感染,：12型,皮肤感染,：49型,其他细菌：,病毒,(,Virus,),其他病原体,（,other,pathogens,）,呼吸道感染,respiratory infection,皮肤感染,Skin,infection,链球菌型别,地 区,季 节,年 龄,前驱期,机体免疫反应,肾炎侵袭率,12型最多见,温带,冬季多见,多见于学龄儿童,10天左右,80ASO,1015,49型最多见,亚热带,夏秋多见,多见于学龄前儿童,难确定，一般3周,50ASO,12,不同感染途径所致的,APSGN,的差异(,difference),前驱感染,(,Prodromal infection,),咽扁桃体炎,(,Pharyngo-tonsillitis,),秋冬春季,(51%),皮肤感染,(,Skin infection,),夏秋季,(25.8%),发病机理 (,Etiopathology,)：,细菌感染(,germ infection),通过,AgAb,免疫反应急性肾炎,病毒、其他病原体感染,直接侵袭肾组织肾炎,免疫反应性肾炎发病机理,：,(Immunoreaction type nephritis etiopathology),三个学说,(,three theories)：,循环免疫复合物学说（,Circulating immune complex，,CIC,）,原位免疫复合物学说 (,Insite immune complex，I IC,),自身免疫复合物学说 (,self immune complex, SIC,）,被链球菌神经氨酸苷酶(,neuraminidase,）,水解的,IgG,作为,Ag(,antigen,),免疫反应性肾炎的依据,foundations of immunoreaction type nephritis,1、肾炎发生于链球菌感染之后,2、自链球菌感染至肾炎发病有一间歇期,3、肾炎患者血中可检测到多种相关抗体,4、多数病例早期可检测到循环免疫复合物,5、血清补体成分下降,6、免疫病理：在肾小球上有,IgG,及补体沉积,7,、,在肾小球增生的内皮、系膜细胞中查到链球菌抗原,8、实验性动物模型与本病所见相似,病理,（,Pathology,）,肾小球滤过屏障,有孔的内皮,肾小球基底膜（,GBM,）,肾小囊脏层上皮细胞（足细胞）间的裂隙膜,本病病理变化特点：,肾小球肾炎(,glomerulonephritis),：,弥漫性,(,global),渗出性,(,exudative,),增生性,(,proliferative,),光镜(,light microscope),改变：,电镜,(,electron microscope),改变,:,1,、内皮细胞呈连拱状改变（胞浆肿胀）,内皮孔消失；,2,、本病特征性改变：,GBM,上皮侧可见圆顶状,驼峰,（,hump）,样电子致密物(,electron pyknic matter,）沉积,，,一般于病后48周消失；,3,、颗粒状电子致密物沉积于基膜、上皮细胞下；,4,、基膜有局部裂隙或中断。,免疫荧光检查,(,immunofluorescence check,),据,免疫沉积（,IgG,、,C,3,、,备解素、,IgM,、,IgA,）,分布：,星天型（,starry sky）：,初期（,incipienty）,系膜型（,mesangial）：,恢复期(,covalescence),花环型（,garland）：,慢性肾炎,(chronic nephritis),免疫沉积分布区域：肾小球毛细血管袢、系膜区。,肾小囊内：纤维蛋白原、纤维蛋白沉积。,病理生理,(,Pathophysiology),肾小球毛细血管改变,（,change of glomerular blood capillary,),肾小球基底膜改变,（,change of glomerular basement membrane,),局部炎性介质作用,(,action of,partial,phlogistic medium,),球管失衡：,GFR,， 不伴相应肾小管重吸收,；,GFR,正常，肾小管重吸收 ；,GFR,， 肾小管重吸收。,结 果： 肾排钠、水,水钠潴留。,G F R,（,glomerular filtration rate,）,临床表现 （,Clinical manifestation）,（一）链球菌前驱感染：,90%,病例；,呼吸道感染；,皮肤感染；,感染后至肾炎发病有无症状间歇期；,间歇期长短与前驱感染部位有关。,典型病例(,Tipical case),：,水 肿,血 尿,蛋白尿,高血压,水 肿(,edema,),最常见；,最早出现；,约占70%；,常呈非凹陷性（,non-umbilicated）,；,原因：肾小球滤过率（,GFR）,水钠潴留。,血 尿,(,hemuturia),：,镜下血尿： 几乎所有病例；,肉眼血尿： 5070%病例；,血尿形成原因,：,肾小球基膜断裂 红细胞通过毛细血管壁肾小囊腔,血尿颜色,：,与尿液酸碱度有关：,酸性尿,烟灰、浓茶色；,中性、碱性尿,鲜红、洗肉水色。,蛋白尿（,proteinuria),：,程度不等（与血尿平行）；,多数,3g/,天；,20,达肾病水平。,高血压(,hypertension),：,病初出现；,30,80病例 ；,原因：水钠潴留、血容量扩大；,程度：,轻-中度升高：,(120150/80110mmHg),学龄,前,120/80mmHg,学龄期,130/90mmHg,尿 量（,urine volume,）：,减少,其 他：,非特异性全身症状,严重病例（,Serious case）,严重循环充血,(,Serious circulatory congestion,),高血压脑病,(,hypertensive encephalopathy,),急性肾功能不全,(,acute renal failure),病程2周内发生，须早期发现、及时治疗，否则危及生命。,严重循环充血,(,Serious circulatory congestion,),症 状,(,symptom,),体 征,（,physical symptom,）,明显气急,端坐呼吸,频咳,咯粉红色泡沫痰,全身明显浮肿 颈静脉怒张,双肺闻哮鸣及中、细湿罗音,心界增大 心率增快 奔马律,肝肿大并有坚实感,可有胸水、腹水征,极少数重症,真正的心衰,肺水肿,危及生命,高血压脑病,（,hypertensive encephalopathy）,（l）,定 义,血压（尤其是,舒张压,）急剧升高, 出现中枢神经系统症状。,（血压多在150160,/100110mmHg）,（2）发生机理：,脑血管痉挛；脑血管扩张,（3）临床表现：,剧烈头痛、呕吐、复视、黑朦,（4）,诊 断：,血压,140/90mmHg ，,伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一。,（5）预 后：,急性肾功能不全(,acute renal failure),（1）疾病初期，发生率12%；,（2）是急性肾炎死亡的主要原因；,（3）原因：,肾小球内皮、系膜细胞增生肾小球血流量 ,GFR,；,（4）临床特点：,暂时性氮质血症、电解质紊乱、代谢性酸中毒；,（5）病程：,35天，一般10天；,（,6,）预后：,良好。,严重病例的早期表现（,early display）,：,1、,尿量减少、浮肿加重；2、呼吸急促、心率增快；3、头痛、眼花、烦躁不安、意识模糊；4、学龄儿可感胸闷、腹痛。,非典型病例,(,Non-typical case),无症状性肾炎,（,亚临床型，,subclinical,）,肾外症状性（,extrarenal symptom ）,肾炎,具肾病表现(,nephrotic syndrome display),的急性肾炎,上述3种类型病例有,C3,，,部分,ASO,。,病程,(,disease process,),：,24周内，肉眼血尿消失、利尿消肿、血压下降；,46周，尿常规基本正常；,总病程多在,1,年内。,实验室检查(,Laboratory check,),尿液检查(,uroscopy ),血液检查(,blood check,)肾功能检查(,renal function check,)链球菌相关免疫学检查(,immunology check,)血清补体测定(,serum alexin determine),病灶细菌培养(,focus germ culture),肾活检(,needle biopsy of kidney),尿液检查(,uroscopy ),血尿,(,hemuturia),：,100%,（非典型病例除外),病理性血尿,尿沉渣镜检红细胞,3,个/,HP,；,肉眼血尿：,红细胞50个/,HP,；出血量1,ml/L,尿液。,蛋白尿（,proteinuria）,定性：,+,+,；,与血尿程度平行。,管型尿（,Cylinduria）,见于75%以上病例；,管 型,(,cast),蛋白质在肾小管内凝固而形成的圆柱状结构；,本病患儿可见以下几种管型,均提示肾脏有实质性病变：,透明管型(,hyaline cast),基本型,呈无色均匀透明的圆柱体, 主要由,Tamm-Horsfall,糖蛋白（,T-H,蛋白,）,组成。少量正常尿中, 大量肾损害。,颗粒管型(,granular cast),透明管型基质中含有退行性变细胞及凝固蛋白质碎屑。,红细胞管型(,RBC cast),在透明管型基质中含有来源于肾脏的红细胞，提示肾小球有出血渗出性炎症,是急性肾炎的重要特点。,上皮细胞管型(,epithelial cell cast),透明管型基质中含剥脱的肾小管上皮细胞,尤在本病极期易见。,白细胞管型(,WBC cast),透明管型基质中含来源于肾脏的白细胞, 亦可见于肾盂肾炎。,最多见,透明管型、颗粒管型,病情严重,红细胞管型、肾小管上皮细胞管型,血液检查,(,blood check,),轻度贫血(,mild anemia),白细胞计数(,WBC count),：,血沉,（,erythrocyte sedimentation rate , ESR）,。,血沉增快多提示肾炎病变活动，与病情轻重无平行关系；,多于病后,2-3,月恢复正常。,肾功能检查(,renal function check,),血尿素氮 (,Bun)、,肌酐(,Scr),：一般正常；,肾小管功能 (主要为尿浓缩功能)；,肾小球滤过率（,GFR）,测定（同位素锝）：,正 常： 80,ml,分；,肾功能不全代偿期：5080,ml,分；,氮质血症期： 2050,ml,分；,尿毒症期： 20,ml,分。,放射免疫分析 (,Radioimmunoanalyze, RIA),血,2,微球蛋白,（,2,microgluobulin,2,MG,）,可准确反映肾小球滤过率的变化；,肾功能改变早期即升高；,较血,Bun、 Scr,灵敏。,尿微量白蛋白,（,album, ALB）,反映肾小球滤过膜通透性改变；,提示肾脏早期损害。,（四）链球菌感染相关免疫学检查 (,streptococcal,relative immunology check),抗链球菌溶血素“,O”(ASO),测定（,上感,）,(,anti-streptolysin O, ASO),抗双磷酸吡啶核昔酸酶测定（,上感,） (,anti-diphosphopyridine nucleotidase, ADPNase）,抗脱氧核糖核酸酶测定(皮肤感染,) (anti-deoxyribonuclease-B, ANDaseB),抗透明质酸酶测定(皮肤感染,),(,anti-hyaluronidase, AHase),（五）血清补体测定 (,serum alexin determine),起病2周内，8092,C,3,降低，68周恢复正常；,补体下降的程度与病情轻重无明显平行关系；,补体下降对急性肾炎的鉴别诊断和非典型,APSGN,的诊断具有重要意义。,（六）病灶细菌培养(,focus germ culture),咽峡部、皮肤破损处（分泌物）；,溶血性链球菌培养,阳性率约30,。,肾 活 检 指 征(,the indication of kidney needle biopsy),肉眼血尿、高血压,3,月；,持续蛋白尿、血尿,6,月；,持续低补体血症8周；,发展为肾病综合征者；,肾功能持续减退者。,诊 断,(,diagnosis,)：,1、急性肾炎(,AGN),急性起病，临床出现水肿、血尿、蛋白尿、高血压；,尿检有蛋白、红细胞、管型；,有或无高血压。,2、,APSGN, 上述急性肾炎临床特点；, 起病前13周有链球菌感染史；, 抗“,O”,升高；补体,C,3,降低。,鉴别诊断(,differential diagnosis),：,其他病原体感染的肾小球肾炎；,IgA,肾病：,反复发作的肉眼血尿；,C,3,正常；肾活检：光镜多见系膜增生；免疫荧光见,IgA,沉积；,慢性肾炎急性发作；,特发性肾病综合征；,继发性肾炎：紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎。,治疗,(,treatment,),：,尚无针对肾小球免疫病理过程的特异性治疗,（一）一般处理 (,general treatment),（二）抗菌素的应用 (,use of antibiotic XG),（三）对症治疗（,heteropathy）,（四）严重病例的治疗 (,treatment of Serious case ),(一),一般处理：,休 息,（,改善肾血流，减少合并症,）：,卧床,2-3,周。,下床活动标准：,1,、水肿消退；,2,、肉眼血尿消失；,3,、血压正常。,上学标准：,血沉正常。,恢复体力活动标准：,尿沉渣细胞绝对计数正常。,发病 3个月内避免剧烈运动。,饮 食,（,防止水钠进一步潴留，减少合并症）：,1,、 严重病例限盐限水：,食盐：,60mg/,（,Kg,.,d,）,水分：不显性失水,+,尿量,2,、 氮质血症期尚需限蛋白：,蛋白：,0.5 g/,（,Kg,.,d,）；以糖类提供热量。,（二）抗菌素的应用（感染灶的治疗）,(,use of antibiotic XG),青霉素（,Penicillin,）等敏感抗生素 , 疗程10,-14,天 ；,根据细菌培养结果换用敏感抗生素,（三）对症治疗（,heteropathy）,1、利尿,diuresis：,应用指征：,凡经控制水、盐后仍然,（,1,）尿少；,（,2,）水肿明显；,（,3,）血压高。,一般病例：,予氢氯噻嗪(,Dihydrochlorothiazide);,少尿及明显循环充血者：,予速效强力利尿剂,常用呋噻米 （,Furosemide,），口服、肌注、静注。,禁用利尿剂类型,：,保钾利尿剂,(如氨苯喋啶、安体舒通),易致高钾血症,渗透性利尿剂,（如,20%,甘露醇）,可增加血容量，加重心脑合并症,2、降压(,hypotensor)：,应用指征：,经休息、控制水盐、利尿血压仍持续升高,舒张压,90mmHg（ kpa ）,。,降压药的选择：,首选,硝苯地平,（,Nifedipine,）（钙通道阻滞剂），与氢氯噻嗪联合应用；,卡托普利,（,Captopril,）（血管紧张素转化酶抑制剂）；,严重者可肌注,利血平,（,Reserpine,），首剂，口服或肌注（好转后改1,/,3量口服维持）。,（,四）严重病例的治疗,(,treatment of Serious case ),1、严重循环充血,(,Serious circulatory congestion,),2、高血压脑病,（,hypertensive encephalopathy）,3、急性肾功能不全,(,acute renal failure）,1,、严重循环充血,(,Serious circulatory congestion,),治疗关键：恢复正常血容量。,严格限水、限钠；,予强力利尿剂促进液体排出；,肺水肿者：硝普钠扩血管降压、快速强心剂（西地兰）增强心肌收缩力，减轻心脏前后负荷，改善肺、体循环；,上述措施无效者，尽早行,腹透或血透,以滤出体内过多液体。,2,、高血压脑病（,hypertensive encephalopathy,）,治疗关键：,将血压迅速降至接近正常水平,可立即用硝普钠(,sodium nitroprusside),静滴降血压，同时静注呋塞米；,辅以止痉、吸氧和脱水（静注高渗糖）。,3、急性肾功能不全,(,acute renal failure）,治疗关键：利尿。,静注速尿；,常规剂量无效者加大用量至每次 5,mgKg，,最大 200,mg,天 ；,以上措施无效，尽早行透析治疗。,预 后(,prognosis),：,与病因有关：病毒性、95的,APSGN,预后良好;,流行者较散发者好；,年龄：佳序：儿童成人老人；,重度蛋白尿且持久、肾功能受累者差；,系膜显著增生、,40%,肾小球形成新月体、“驼峰”不典型者差；,转为慢性肾炎者10;,死亡率1;,痊愈后不复发。,预 防(,provention),：,防治感染是根本。,小 结,(,Summary,),定义,Definition,APSGN,病因,Agent,前驱感染,Prodromal infection,临床表现,Clinical manifestation,严重病例,Serious case,尿检特点,trait of urine check,诊 断,diagnosis,严重病例治疗要点,treatment essentials of Serious case,病案分析（一）,人口学资料：,某患儿，男，,11,岁,主诉：,颜面及双下肢浮肿,3,天。,简要病史,：,泌尿系统：,伴少尿，尿色无异常，无尿频、 尿急、尿痛，无腰酸痛；,消化系统：,无腹痛、吐泻；,循环系统：,无胸闷、心慌、气促，无呼吸困难；,一般情况：,精神、食欲一般；,前驱病史：,发病前半月曾患“上感”，已治愈。,体格检查：,T,37.3,，,P,89,次,/,分，,R,26,次,/,分，,BP,135/90mmhg,，,W,34Kg,。,神情，精神一般，呼吸平稳，双侧眼睑、颜面、双下肢轻度浮肿，非凹陷性。咽充血，双侧扁桃体,I,大，充血。颈软。心率,89,次,/,分，律齐，心音强，无杂音。双肺呼吸音清。腹平软，无压痛，肝脾不肿大。双肾区无叩痛。,辅助检查：,门诊尿常规：,黄、混，蛋白,+,，红细胞,+,。,入院后,:,血常规：,WBC 8.310,9,/L,，,RBC 3.4610,12,/L,，,H,94g/L,补体,C,3,64mg/L,（正常）,补体,C,4,（正常 ）,抗“,O”,（正常,0100IU/ml,）,血尿素氮,（正常）,血肌酐,（正常）,尿微量白蛋白,（正常），,双肾、输尿管、膀胱,B,超,无异常。,诊断：急性肾小球肾炎,鉴别诊断：,病毒性肾炎,IgA,肾病,慢性肾炎急性发作,肾病综合征,尿路感染,尿路结石,紫癜性肾炎等,病案分析（二）,人口学资料：,某患儿，男，,13,岁。,主诉：,颜面、双下肢浮肿,5,天，尿色红一天。,泌尿系统：,尿量减少；尿呈洗肉水样；轻度尿频、无尿急、尿痛；轻度腰痛；,神经系统：,无抽搐、头痛、恶心，无视物模糊；,循环系统：,时感心慌，无明显胸闷、呼吸困难，无粉红色泡沫痰；,一般情况：,时低热， 无吐泻；,前驱病史：,病前,3,周曾患“化脓性扁桃体炎”，已治愈。,体格检查：,T38.3,，,P120,次,/,分，,R36,次,/,分，,BP140/100mmhg,，,W44Kg,。,神情，精神稍萎，呼吸略促，面色略苍白，眼睑、颜面、双下肢中度非凹陷性浮肿，唇不绀，咽红，双侧扁桃体,I,大，充血。颈,V,无明显怒张，颈软。心率,130,次,/,分，律齐，音强，无杂音。双肺呼吸音粗，肺底少许粗湿罗音，腹软，无压痛，肝右肋下,2cm,，质中，缘稍钝，轻度触痛，移动性浊音阳性。双肾区轻度叩痛，巴氏征、布氏征、克氏征阴性。,辅助检查：,入院后查：,尿常规,：血性尿、浑浊、白细胞,+,、红细胞,+,、颗粒管型,0-3,、蛋白,+,；,血常规,：,WBC7.910,9,/L,、,RBC3.9910,12,/L,、,Hb107g/L,、血沉,28mm/h,；,血,C3,（正常），,抗“,O”,（正常,0100mg/L,）,2,MG,（正常）,尿微量白蛋白,（正常）,全胸片,：双肺纹理增强，心脏大小正常，右肋膈角消失。,诊断依据：,急性起病；,血尿、蛋白尿、水肿、高血压；,补体,C,3,降低；抗“,O”,升高；,起病前,1,3,周有链球菌感染史。,循环充血症状、体征,胸片：肋膈角消失,诊断：,急性肾小球肾炎伴严重循环充血。,Thank You！,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,