如何正确使用抗心律失常药物

如何正确使用抗心律失常药物,心律失常的治疗原则,有严重症状,有预后意义,治疗，否则不需治疗,常见心律失常,缓慢型心律失常,病窦综合征,高度房室传导阻滞,快速型心律失常,早搏,室上性心动过速,心房颤动,室性心动过速,缓慢型心律失常,病窦综合征,无症状不需要治疗,有灌注不足症状,是否有可以纠正的原因？,减慢心率药物、电解质紊乱、酸碱失衡、甲减,临时或永久起搏,药物治疗作用有限,异丙肾上腺素：弊利,阿托品：0.5-1mg IV，q3-5min，总量3秒的长间歇,缓慢型心律失常,缓慢型心律失常,房室传导阻滞(AVB),I,或II,I型AVB,一般不需治疗,是否是药物引起的，是否有缺血的原因病因治疗,阻滞剂 I,AVB,：慎用， II,I型AVB：禁用,II,II型AVB,多数需要起搏治疗,缓慢型心律失常,房室传导阻滞(AVB),III,AVB所有患者均应起搏治疗,急诊室治疗,临时起搏器,排除地高辛中毒和药物影响,急诊药物治疗,效果差，有导致室颤的风险,抗心律失常药物分类表1,类别,作用通道和受体,APD或QT间期,代表药物,I,A,I,B,I,C,I,B,/I,C,II,阻滞I,Na,+,阻滞I,Na,+,阻滞I,Na,+,阻滞I,Na,+,阻滞,1,阻滞,1,2,延长 +,缩短 +,不变,缩短 +,不变,不变,奎尼丁、丙吡胺 普鲁卡因胺,利多卡因、苯妥英 美西律、妥卡尼,氟卡尼、普鲁帕酮,莫雷西嗪,醋丁洛尔、阿替洛尔 美托洛尔、艾司洛尔,纳多洛尔、卡维洛尔 索它洛尔,抗心律失常药物分类表2,类别,作用通道和受体,APD或QT间期,代表药物,其他,阻滞I,kr,阻滞I,kr,I,to,阻滞I,kr,激活I,Na-S,阻滞I,kr,I,ks,阻滞I,K,，交感末梢排空去甲肾上腺素,阻滞I,Ca-L,开放I,K,阻滞M,2,阻滞Na/K泵,延长 +,延长 +,延长 +,延长 +,延长 +,不变,缩短 +,缩短 +,缩短 +,奎尼丁、多非利特 索它洛尔、司美利特 阿莫兰特,替地沙米、氨巴利特,伊布利特,胺碘酮、Azimilide,溴苄胺,维拉帕米，地尔硫卓,腺苷,阿托品,地高辛,房性早搏,无器质性心脏病,部分与交感神经兴奋有关的早搏，可考虑使用受体阻滞剂,可选用普罗帕酮、莫雷西嗪150mg tid,控制症状,伴有心肌缺血或心力衰竭,原发病控制后能好转, 不需长期抗心律失常药物,室性早搏,患病率：Framingham研究,1-h Holter 室性早搏检出率,无冠心病男性：33%，冠心病男性：58%,无冠心病女性 ：32%，冠心病女性：49%,24-h Holter室性早搏检出率,1416岁健康男孩：41,健康年轻人：50-60%,健康老年人：84%,室性早搏,预后,无器质性心脏病，室早不影响预后,CAST研究：尽管英卡尼、氟卡尼、莫雷西嗪可以减少室性早搏，但增加猝死率,病变本身比室早更重要,:左室功能与死亡率的相关性比室早更强，室早反映了疾病的严重程度，并不直接导致心律失常,心律失常抑制试验（CAST）,目的：观察抑制陈旧性心肌梗死患者的心律失常是否降低死亡率,2371例进入开盲筛选阶段，心律失常得到抑制的1913例患者进行随机双盲安慰剂对照试验,随访：平均9.7个月,心律失常死亡：,氟卡尼、英卡尼：4.5%,安慰剂：1.2%,总死亡率：,氟卡尼、英卡尼：7.7%,安慰剂：3.0%,室性早搏,AMI后室早,不建议治疗孤立性室早、成对室早和非持续性室速，除非有血流动力学障碍,受体阻滞剂,治疗安全有效,心力衰竭患者的室早,不建议治疗无症状的室早或非持续性室速,ACC/AHA Guidelines for the management of patients with STEMI,Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure:update 2005,室上性心动过速,射频消融治疗成功率95%，一线治疗,药物治疗终止心动过速,腺苷：612mg稀释后13秒内静脉注射，可重复,维拉帕米：无心衰的患者首选，5mg稀释后缓慢静注，如未终止可重复，总量不超过15mg,普罗帕酮70140mg稀释后静脉注射,预激合并房颤,和室速鉴别,具有房颤的基本特点,QRS波群形态,完全预激性QRS波群,部分预激性QRS波群,正常QRS波群,预激合并房颤,选择阻断旁道传导的药物，如普罗帕酮、胺碘酮,禁用只阻断房室结传导的药物，如地高辛、受体阻滞剂、钙拮抗剂,出现血流动力学异常时应电复律,射频消融房室旁道是根治预激房颤最有效的方法，手术成功率95%，多数病人旁道消融治疗后不再发生房颤,预激合并房颤,室性心动过速,反复发作的有症状室速,特发性室速,合并缺血性心脏病半数以上,合并心肌病（肥厚性或扩张性）,合并二尖瓣脱垂、离子通道病等较少见,来源于右室流出道,来源于左室间隔部,右室流出道室速,常与自律性和触发活动有关,不易诱发至持续,伴有频发形态一致的室性早搏,射频消融成功率90%,首选药物：普罗帕酮,70140mg 静脉推注,也可选用腺苷和维拉帕米,右室流出道室速,心电图特征,II、III、aVF导联呈高幅R形态,胸导联QRS呈左束支阻滞形态,I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关,低幅多相：右室流出道间隔部室速,呈R形态：右室流出道游离壁部室速,aVL导联和aVR导联呈QS形态,右室流出道室速,左室特发性室速,多见于青壮年男性,可能是浦氏纤维内的折返, 较易诱发至持续,又称维拉帕米敏感性室速,维拉帕米5mg，12分钟内注射，监测心律和血压，30分钟后可重复,射频消融成功率90%，预后好,左室特发性室速,左后分支区域起源,V1导联QRS呈右束支阻滞形态,QRS宽度多在0.110.14S之间,电轴左偏或极度右偏,左前分支区域起源,V1导联QRS呈右束支阻滞形态,QRS宽度较左后分支起源者宽,电轴右偏,左室特发性室速,（,左后分支区域起源）,致心律失常性右心室发育不良,反复发生持续或非持续性室速(VT),左束支阻滞型,心脏性猝死,右心衰竭不明原因的充血性心力衰竭。,药物治疗,可选用a、c或类抗心律失常药和受体阻滞剂。应用受体阻滞剂可减少猝死的危险,非药物治疗植入型心律转复除颤器(ICD):可靠有效,致心律失常性右心室发育不良,器质性心脏病室速,应针对基础心脏病进行治疗,AMI病人应尽快实施再灌注治疗 ， 预防性使用利多卡因可增加总病死率,急性心力衰竭病人应尽快控制心力衰竭，纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等引起心律失常的原因,慢性心力衰竭病人应提倡使用ACEI、利尿剂、洋地黄类药物和受体阻滞剂,BBs：,受体阻滞剂,LVH：左室肥厚,CHF：充血性心力衰竭 ICD：置入式心脏除颤器,抗心律失常药物的用法,胺碘酮的用法：,负荷量 15 mg/min， 10分钟内注射，推注过快可引起血压降低； 1 mg/min 维持 6 h，以后 0.5mg/min维持；如VT复发，可重复负荷量,索他洛尔的用法：,开始应用时患者应住院观察,1,周,剂量,320mg/d,，易引起严重心律失常，特别是女性,避免应用其它延长QT间期的药物,纠正低血钾,胺碘酮抗室性心律失常指南推荐, 用于AMI难以纠正VF和无脉性VT,300mg iv后再电击 ACC/AHA IIa B, 用于AMI中止稳定持续单形VT: 2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南 IB, 急性心衰合并VT/VF电复律配合胺碘酮,150mg-300mg iv : ESC AHF 2005指南 I. A, 慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮,ACC/AHA 2005 CHF治疗指南, 慢性心衰非持续性VT、持续性室速应用胺碘酮，,ESC. CHF 2005指南 I. A, ACLS 2005指南: 中止稳定性VT，首选胺碘酮,MADIT II研究方案,入选患者满足下列条件：,Q波MI4周,LVEF21岁，无上限,不需要有NSVT或EP检查,按3：2分为ICD组和非ICD组,ICD传统治疗,N=742,传统治疗,N=490,置入后EPS,MI后常规药物,平均随访20个月,不用抗心律失常药物,N Engl J Med 2002;346:877,猝死的一级预防,MADIT II研究结果,N Engl J Med 2002;346:877,猝死的一级预防,SCD-HeFT,方案,2521例CHF患者,148个中心,合理的药物治疗,胺碘酮,安慰剂,平均随访46个月,初级终点：全因死亡率,猝死的一级预防,SCD-HeFT研究结果,NEJM 2005,猝死的一级预防,猝死的二级预防,临床试验的观点,胺碘酮优于电生理检查指导下选用的抗心律失常药物,ICD,植入比应用胺碘酮好，尤其EF,320mg/d,是预测,Tdp,发作的最强烈的危险因素,建议在医院开始治疗,抗心律失常药物不良反应,Circulation.,1996;94:2535-2541,临床必不可少，却远不如人意,效果差,不良反应发生率高,抗心律失常药物评价,Before deciding “how to treat”, always first determine “whom to treat”,M. Zimmermann,J of Cardiovascular Pharmacology,谢 谢！,