家族性腺瘤临床指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,家族性腺瘤临床指南,遗传性,/,家族性高危评估,NCCN,指南,:,结直肠癌,高危,结直肠癌综合征,：,非息肉性综合征：,息肉性综合征：,Lynch,综合征,家族性腺瘤性息肉病,(FAP),及其相关综合征,黑斑息肉综合征（,PJS,）,幼年型息肉病综合征（,JPS,）,锯齿状息肉病综合征（SPS）,病因未明的结肠腺瘤性息肉病（,CPUE,）,其他与结直肠癌相关的高危综合征（,ADDIT,）,家族性腺瘤性息肉病,(FAP),及其相关综合征,经典型,FAP(classic FAP),轻表型,FAP(attenuated FAP),MUTYH,基因相关息肉病,(MAP),Gardner,综合征,Turcot,综合征,遗传性基础,APC,基因胚系突变引起的常染色体显性遗传,与,CFAP,相同，但是在不同的,APC,突变位点,MUTYH,双等位基因突变所致的常染色体,隐性遗传,APC,基因突变,过去认为与,APC,基因突变有关，近年来研究可能,与,MMR,基因突变密切相关,CFAP,临床表型,1,.,显性遗传,2.,通常超过,100,枚息肉,3.,少于,100,枚息肉但患者年轻，尤其是已知,FAP,家族史者,4.,经典的,FAP,患者到,50,岁时几乎,100%,会发生癌变。大多数出现的,癌灶,发生在,左半结肠,5.,可能合并以下疾病：,十二指肠腺瘤,;,胃基底腺息肉,;,硬纤维瘤,;,其他小肠腺瘤,;,先天性视网膜色素上皮肥大,;,骨瘤、多生牙、牙瘤,6.,其他肿瘤风险增加：,十二指肠癌,(4%-12%),甲状腺乳头状癌,(2%);,胰腺癌,(,1%),胃癌,(50,岁）,6.,上消化道病变、甲状腺癌、十二指肠癌风险与,FAP,相似但少见其他肠道外表现，如,CHRPE,、硬纤维瘤等,MAP,临床表型,1.,隐性遗传,2.,息肉数目少于,100,枚,3.,增生性息肉、锯齿状息肉,4.,息肉及结直肠癌发病年龄比,CFAP,要晚（中位结直肠癌发病年龄大于,50,岁）,5.,十二指肠息肉较,FAP,少见,十二指肠癌,(5%),胃腺瘤少见,CFAP /,AFAP/MAP,的处理,有息肉病家族史个体的术前,筛查,CFAP/AFAP/MAP,患者本人,家族突变基因的检测,突变型,野生型,未检测,有,CFAP,家族史个体的术前筛查,视肿瘤负荷,3-5,年或,5-10,行一次乙状结肠镜,检,有,AFAP,家族史个体的术前筛查,视肿瘤负荷,3-5,年或,5-10,行一次乙状结肠镜,检,有,MAP,家族史个体的术前筛查,视肿瘤负荷,3-5,年或,5-10,行一次乙状结肠镜,检,CFAP /,AFAP/MAP,的处理,有息肉病家族史个体的术前,筛查,CFAP/AFAP/MAP,患者本人,家族突变基因的检测,突变型,野生型,未检测,发现息肉,CFAP/AFAP/MAP,患者本人的手术治疗,三种手术方式：,全大肠切除及回肠贮袋肛门吻合,(TPC/IPAA),全结肠切除并回肠直肠吻合,(TAC/IRA),全大肠切除并永久性回肠造口,(TPC/EI),对于,CFAP/AFAP/MAP,，决定何时手术的首要因素是,个体或者家系的表型,，包括直肠的,瘤荷,，以及诊断时,结肠癌,或者,直肠癌,是否发生。,何时手术？,AFAP,患者通常推荐,TAC/IRA,CFAP,患者通常推荐,TPC/IPAA,AFAP,患者本人的手术治疗,何时手术？,AFAP,患者的严重表型且伴有直肠地毯样改变，患者已行,IRA,，,现在从数目、大小或者组织学来看,直肠息肉不稳定。,MAP,患者本人的手术治疗,何时手术？,CFAP,患者的术后随访,何时手术？,结直肠癌：,结直肠外器官随访：,如果患者接受了全结肠切除，回肠直肠吻合，则视直肠息肉负荷每,6-12,个月,1,次内镜检查；,如果患者接受了全大肠切除，回肠贮袋肛管吻合或回肠造瘘，则视息肉负荷每,1-3,年,1,次内镜检查回肠贮袋或造口。若有扁平绒毛状息肉和,/,或高级别不典型增生，随访频率增加至每,6,个月,1,次。,十二指肠或壶腹周围癌,：,20-25,岁开始行上消化道内镜检查；,若,20,岁以前已行结肠切除，则提前开始,胃癌：甲状腺癌：腹腔内硬纤维瘤：小肠息肉和小肠癌：肝母细胞瘤：,胰腺癌：,0,期,I,期,II,期,III,期,IV,期,无息肉,微小息肉（,1-4,枚管状腺瘤，直径,1-4mm,）,小息肉（,5-19,枚管状腺瘤，直径,5-9mm,）,中等息肉（,20,以上病灶，或直径,1cm,以上）,密集息肉或高级别不典型增生,外科评估,;,每,3-6,个月专家复查,;,完全粘膜剥除,或十二指肠切除,每,6-12,个月,复查内镜,每,1-3,年复查内镜,每,2-3,年复查内镜,每,4,年复查内镜,CFAP,患者的术后随访,十二指肠或壶腹周围癌：,Spigelman,评分表,0,期,I,期,II,期,III,期,IV,期,无息肉,微小息肉（,1-4,枚管状腺瘤，直径,1-4mm,）,小息肉（,5-19,枚管状腺瘤，直径,5-9mm,）,中等息肉（,20,以上病灶，或直径,1cm,以上）,密集息肉或高级别不典型增生,CFAP,患者的术后随访,十二指肠或壶腹周围癌：,Spigelman,评分表,内镜下的处理方式：,对可切除的大的或绒毛状腺瘤性息肉的内镜下的息肉摘除、切除或者电切以及对可切除的进展期病变的粘膜切除以免手术,浸润性癌、密集息肉或高级别不典型增生不能内镜下处理者建议手术治疗,CFAP,患者的术后随访,何时手术？,结直肠外器官随访：,腹腔内硬纤维瘤：,每年,1,次体格检查。,有硬纤维瘤家族史,：术后,1-3,年进行,MRI,或,CT,检查,1,次，,然后每,5-10,年,1,次,若出现可疑的腹部症状，应立即进行影像学检查。,胃癌：,上消化道内镜同时检查胃。,胃底腺息肉：,仅在高级别不典型增生时考虑额外的筛查或手术,非基底腺息肉：,尽可能内镜下切除。内镜下不能切除的息肉若,活检提示高级别不典型增生或浸润性癌应进行胃切除术,甲状腺癌：,从,20,岁开始每年,1,次甲状腺检查。可考虑每年,1,次甲状腺,B,超检查,小肠息肉和小肠癌：,进行上述硬纤维瘤,CT,或,MRI,检查时可考虑同时进行小肠显影，尤其是已知十二指肠息肉组织学级别较高者,AFAP/MAP,患者的术后随访,何时手术？,1.,每年行常规体检和甲状腺检查。,2.,对残存直肠和上消化道,的随访同经典,FAP,。,(,可以在,30-35,岁开始检查,),CFAP/AFAP,患者的化学预防,大规模人群研究表明非甾体抗炎药（,NSAID,）,阿司匹林,可以减少结直肠腺瘤的发生和复发率,散发结直肠腺瘤预防研究（,PreSAP,） 的结果显示腺瘤切除术后的塞来昔布,(,西乐葆,),应用可以在三年内减少结直肠腺瘤的复发,但是，因为增加了心血管事件的发生率，,COX-2,抑制,剂暂不推荐在散发的腺瘤患者中使用,散发性结直肠腺瘤的预防：,CFAP/AFAP,患者的化学预防,在一个随机、双盲、安慰剂对照的研究中，,NSAID,类药物,舒林酸,在外科干预前并不能有效阻止,FAP,患者腺瘤性息肉的发展,126,最近的一项随机对照研究也未能显示阿司匹林在,未接受手术的年轻,FAP,患者身上的化学预防作用，尽管有非统计学意义的减少腺瘤大小和数目的趋势,在,FAP,患者中，,NSAID,似乎并不是有效的初始治疗。,FAP/AFAP,的术前化学干预：,CFAP/AFAP,患者的化学预防,作为内镜筛查的补充来进一步减少直肠瘤荷,在一个随机、双盲、安慰剂对照的研究中，,77,例未接受全大肠切除的有,5,个及以上大于,2mm,腺瘤的,FAP,患者，接受为期,6,个月塞来昔布,400mg bid/,天的化学预防，其息肉数目减少了,28%,（ ）， 息肉总直径减少了,31%,（ ），而接受安慰剂的患者分别减少了,4.5%,、,4.9%128,FAP/AFAP,的术后化学干预：,无数据支持化学预防可以减少,癌变风险,CFAP/AFAP/MAP,的基因检测,APC,和,/,或,MUTYH,基因的检测对于鉴别,FAP/AFAP,和,MAP,、以及不明原因的结肠息肉病变十分关键。,1000,100 至 999,100 至 999,10-19,APC,80%,56%、,10%,5%,MUTYH,2%,7%,7%,4%,没有明确家族史：,考虑进行新发,APC,基因检测。若为阴性，则进行,MUTYH,基因检测；,若患者有韧带样纤维瘤病，肝母细胞瘤，筛状,-,桑椹样改变的乳头状甲状腺癌病史，则不需考虑进行,MUTYH,基因检测。,谢谢观赏,