输血质量安全管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,临床用血管理办法,需要强调的几个点：,1,、输血相当于一次小型的器官移植，人体是一个神奇的具有极强自我保护能力的生命体，对一切外来物质都会排斥。所以输血过程中可能产生新的抗体，会发生一系列反应（过敏、溶血等），这让输血本身充满风险。,2,、妊娠史（,a.,胎儿异体抗原刺激母体产生抗体；,b.,母亲抗体攻击胎儿抗原导致新生儿溶血病）,;c.,输血可刺激机体产生新的抗体、对再次输血者，发生抗原抗体反应机会增加,;d.,女孩输血对将来可能的妊娠因机体因刺激产生新抗体（尤其,RH,阴性患者，输用,RH,阳性血,),，今后发生新生儿溶血危险性大大增加。,3,、输血传染病窗口期无法测出抗原,抗体（抗原衰减快，会不容易测出，抗体存在时间长，相对容易测定），,Hiv,潜伏期,14,至,28,天，意味着在此期间被感染者献血我们是测不到抗体的。,4,、以上条款均为输血知情同意书的签署要特别交代的几个问题。,医疗机构临床用血管理办法,（卫生部令第,85,号）,医疗机构临床用血管理办法,已于,2012,年,3,月,19,日经卫生部部务会议审议通过，现予以公布，自,2012,年,8,月,1,日起施行。,部 长,陈,竺,二,0,一二年六月七日,二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。,临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组应当履行以下职责：,（一）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；,（二）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；,（三）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；,（,四）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；,（五）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；,（六）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。,第十条,医疗机构应当根据有关规定和临床用血需求设置输血科或者血库，并根据自身功能、任务、规模，配备与输血工作相适应的专业技术人员、设施、设备,。,输血科及血库的主要职责是：,（一）建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血。,（二）负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血。,（三）负责血液预订、入库、储存、发放工作。,（四）负责输血相关免疫血液学检测。,（五）参与推动自体输血等血液保护及输血新技术。,（六）参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询。,（七）参与临床用血不良事件的调查。,（八）根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术。,（九）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。,医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。,1,、同一患者一天申请备血量少于,800,毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。,2,、同一患者一天申请备血量在,800,毫升至,1600,毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。,3,、同一患者一天申请备血量达到或超过,1600,毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。,在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。,因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。,三级医院、有条件的二级医院和妇幼保健院应当开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范，提高合理用血水平，保证医疗质量和安全。,医疗机构应当动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高输血治疗效果和安全性。医疗机构应当积极推行成分输血，保证医疗质量和安全。,医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观、真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。,医疗机构应当建立培训制度，加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。新上岗医务人员应当接受岗前临床用血相关知识培训及考核。我院考试的形式进行。,医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。禁止将用血量和经济收入作为输血科或者血库工作的考核指标。,县级以上地方人民政府卫生行政部门应当建立医疗机构临床用血评价制度，定期对医疗机构临床用血工作进行评价。,县级以上地方人民政府卫生行政部门应当建立临床合理用血情况排名、公布制度。对本行政区域内医疗机构临床用血量和不合理使用等情况进行排名，将排名情况向本行政区域内的医疗机构公布，并报上级卫生行政部门。,县级以上地方人民政府卫生行政部门应当将医疗机构临床用血情况纳入医疗机构考核指标体系；将临床用血情况作为医疗机构评审、评价重要指标。,医疗机构有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并予以警告；情节严重或者造成严重后果的，可处,3,万元以下的罚款，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：,（一）未设立临床用血管理委员会或者工作组的。,（二）未拟定临床用血计划或者一年内未对计划实施情况进行评估和考核的。,（三）未建立血液发放和输血核对制度的,（四）未建立临床用血申请管理制度的；,（五）未建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度的；,（六）未建立科室和医师临床用血评价及公示制度的；,（七）将经济收入作为对输血科或者血库工作的考核指标的；,（八）违反本办法的其他行为,。,急性失血患者应首先用液体复苏，补液扩容收缩压如能维持在,10.66kPa(80mmHg),左右可暂时不输血。对于那些低血压，急需手术的患者应尽快送手术室，由手术室申请输血，因为手术室才是给创伤患者输血的理想场所。,急性大量失血的患者，在输注悬浮红细胞 的同时，要注意凝血因子的补充（新鲜冰冻血浆）。,.,确保临床用血安全，医师应特别关注的问题,1,、临床医师输血前仔细评估，决定是否输血。,2,、输血过程监护。,3,、输血必须有病程记录。,4,、输血后评估（是否达到预期目标）。,5,、发热患者需要输血时应将体温降至,38,以下方能输血，原因是防止发生非溶血性发热反应引起过高热，导致中枢神经系统损害。,临床用血管理细则,一 、临床输血申请,1,、对患者实施临床输血治疗，经治医师应严格掌握输血适应证，正确应用临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血、自体输血和血液治疗等。,2,、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其直系亲属说明输注同种异体血液制剂的不良反应和经血液传播相关性疾病的可能性，征得患者或其直系亲属的同意后，在,“,临床输血治疗知情同意书,”,上双方全名签字，入病历永久保存备查。,3,、临床输血申请单的填写,(1),应由主治医师职称人员逐项准确、清楚填写内容，不得缺项。住院医不可以申请血。,(2),“,临床输血申请单,”,必须由主治医师职称以上人员核准并全名签字。,(3),用血者感染性指标检查结果填写用,“,阴性,”,、,“,阳性,”,或,“,阴性（,-,）,”,、,“,阳性（,+,）,”,表示,。,4,、患者,1,次用血或备血超过,1600ml,时，经治医生要履行审批手续。,5,、申请单连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。经治医师填写输血申请单、开具处方；申请单连同受血者血样送至输血科，处方划价缴费后送至输血科，由输血科负责与中心血站联系，血液送达输血科检验合格后，通知临床科室取血。,二、血液制剂输注,1,、,输血时要遵循先慢后快的原则：输血开始前,15min,要慢（,2ml/min,）并严密观察病情变化，倘若无不良反应，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察患者症状与体征,。,2,、输血过程中的监测和记录,医护人员应在输血开始前、输血开始时、输血后,15min,以及输血过程中每,30min1,次、输血结束时、输血结束后每,30min1,次连续,2,次对患者一般表现、脉搏、血压、呼吸频率、液体出入量等进行监测记录，并需记录输注血液制剂种类和数量。倘若怀疑输血不良反应与相关性疾病需及时处理并详细记录,。,3,、输血完毕,（,1,）将血袋码贴在,“,临床输血记录单（血液交叉配血试验报告单、血液成分出库报告单）,”,上，随病历永久保存备查,（,2,）医护人员对有或无输血反应与相关性疾病的患者均应在病历中描述。,（,3,）患者有输血反应与相关性疾病，医护人员在病历中描述必须包括：血液制剂种类与数量、输血时间、发生输血反应时间、症状与体征、诊断与治疗等；再逐项填写,“,输血不良反应登记表,”,返还输血科保存，并由输血科每月统计上报医务科。,急诊抢救患者的输血流程,1,、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其直系亲属说明输注同种异体血液制剂的不良反应和经血液传播相关性疾病的可能性征得患者或其直系亲属的同意后，并在,“,临床输血治疗同意书,”,上双方全名签字，入病历永久保存备查。,2,、无直系亲属与相关人员签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门同意与备案，并记入病历永久保存备查。,3,、输血前应检查感染性指标，紧急情况下留取血样即可。在临床输血申请单上标明：标本已留取。,4,、申请单的填写：,(1),应由经治医师逐项准确、清楚填写内容，并在申请单右上角注明,“,急,”,。,(2),用血者检查结果：感染性指标检查结果填写用,“,阴性,”,、,“,阳性,”,或,“,阴性（,-,）,”,、,“,阳性（,+,）,”,表示；如结果未回请在申请单上注明标本已留取，结果未回报。,(3),“,临床输血申请单,”,必须由主治医师职称以上人员核准并全名签字（可双签）。,(4),立即将申请单交护士采集标本。,5,、同时开具用血处方到收费处缴费或由医院管理部门、总值班签字后送交输血科。,6,、标本采集：护士接申请单后立即按受血者血样采集程序采取患者血样，并立即将申请单连同受血者血样一起送交输血科备血。,7,、输血科工作人员接急诊申请单、受血者血样及用血处方后立即按处方要求予以配发血，（,30min,内发血）。,8,、急诊抢救患者备血超过,1600ml,或,24h,用血量超过,1600ml,，经治医生应在,2,天内按照要求补办报批手续。,急诊抢救输血流程图,经治医师开具输血申请单,(,注明,“,抢救,”,字样,),护士采集受血者血样,+,输血申请单输血科立即进行配发血（注明,“,输血,”,字样）通知用血科取血、抢救处方补办交费手续,经治医师开具用血处方（注明用量） 家属缴费后或总值班签字后输血科立即进行配发血抢救处方补办缴费手续,特殊情况的输血申请,1,、择期手术的输血申请,（,1,）一些较大的手术需要备血，但备的血未必都需要输注，没有必要为全部备的血进行交叉配血试验。这样做既节约时间，又节约血标本（采供血机构提供的献血者血标本的量是有限的）。,（,2,）常规开展外科手术的应制定择期手术患者备血方案，该方案可以通过回顾性分析过去至少,6,个月的血液申请情况，编制一览表，内容包括手术类型、备血单位数、施行配合性试验的单位数，实际输注单位数、用血百分比等。根据用血百分比确定配血单位数。,（,3,）用血单位比小于,30,的手术只做血型鉴定和红细胞不规则抗体筛选，不做交叉配血试验。,（,4,）备血量超过,1600ml,时要履行报批手续，需经会诊，由科室主任或负责人签名后报业务主管部门批准。,（,5,）对择期手术用血，应至少在术前一天向输血科递交申请。若申请少量血（,50ml,或,100ml,）、大量输血（超过,1600ml,）、保存期短的血（,7,天内）、特殊血液品种如,RhD,阴性或冰冻红细胞，至少于输血前,2,3,天报送输血科，以便向采供血机构预约。,2,、紧急情况下的血液申请：,（,1,）患者急性失血达自身血容量的,40,以上；,（,2,）患者已呈失血性休克状态；,（,3,）突然发生无法控制的快速出血（如胸腹腔大血管破裂、肝脾破裂等），为赢得手术及其他治疗时间必须施行紧急输血。如,ABO,和,RhD,血型的同型血液不能满足临床需求，执行,紧急非同型血液输注管理规程,，申请非同型相容性血液。,3,、阴性及其他稀有血型的血液申请，执行,RhD,阴性及其他稀有血型的血液输注管理规程,。,4,、超过,1600ml,的输血，经治医师在抢救患者结束后按要求补办报批手续。,5,、输血申请的取消,当要取消输血申请时，应向输血科递交有临床医师签名的书面备忘录或派专门的医务人员前往输血科说明情况。,6,、自体输血的申请,执行,血液保护管理规程,。,在临床情况不确定时，以不输血为首要原则。,医师执行输血的过程管理,一、医师执行输血的过程所面临的风险及过程控制措施,1,、风险：选择的血液不适用于患者；因无,ABO,和,RhD,同型血血液输注而延误治疗导致患者死亡；选择输血可能导致患者发生输血不良反应和感染经血传播疾病，严重输血不良反应处理不当可引起患者死亡。,2,、控制措施：通过培训使各级临床医师熟悉,临床输血技术规范,“,成分输血指南,”,各项内容，尤其要熟悉各种血液成分的特点，作用及适应症；执行,紧急非同型血液输注管理规范,，,RhD,阴性及其他稀有血型的血液输注管理规范,和,特殊血液品种输注管理规范,；执行,输血不良反应及经血传播疾病管理程序,。,3,、,输血前对患者的评估：申请输血的医师应根据患者的临床表现及实验室检查结果，对患者仔细评估，决定是否需要输血及选择何种血液成分最适合患者。评估的原则是：在替代方法不能治疗或缓解患者病情，并且不输血可能危及患者生命或影响预后方可采取输血治疗。目前认为，输血目的不外乎两点：一是提高血液的携氧能力；二是纠正凝血功能障碍。除了这两个目的以外的输血均为不合理输血。,4,、输血前告知患者接受输血治疗享有知情权，所以在决定输血治疗前，经治医师应向患者或其亲属履行告知义务，说明输注同种异体血液有可能发生输血不良反应和经血传播的疾病，征得患者或其亲属同意并在,输血治疗同意书,上签名后方可输血。无自主意识且无亲属签名患者的紧急输血，应以患者最大利益为原则，决定输血治疗方案，报业务主管部门批准后实施并记入病历。知情权应遵循的原则：输血是自愿的，患者有权拒绝输血；患者有权知道输血的必要性，风险及可能的替代方法（如自体输血）。,5,、输血申请,常规输血：一旦做出了输血决定，经过医师逐项填写,临床输血申请单,（简称申请单），申请单由主治医师核准并签名，连同受血者血标本于预定输血日期前送交输血科备血。凡申请少量血（,50ml,或,100ml,），大量血（超过,1600ml,），保存期短（,7,天内）的血和特殊血液品种（如,RhD,阴性血或冰冻红细胞），至少输血前,2,3,天送交申请单，以便向采供机构预约（急诊例外）。申请单填写应完整，清晰。凡资料不全，特别是缺乏输血史，已婚女患者缺乏妊娠史或无主治医师以上签名的申请单应退回临床科室补充，不得迁就。,医疗机构临床用血管理办法（试行）,第十一条规定：临床一次用血，备血量超过,1600 ml,时要履行报批手续，需经过输血科（血库）医师会诊，由科主任签名报医务（处）科批准（急诊用血例外）。,受血者必须在输血前作,ALT,HBsAg,抗,-HCV,抗,-HIV,梅毒螺旋体抗体检查，结果贴病历中。发热患者需要输血时应将体温降至,38,以下方能输血，原因是防止发生非溶血性发热反应引起过高热，导致中枢神经系统损害。,6,、急诊输血：急诊输血是指为抢救患者生命，赢得手术及其他治疗时间而必须施行的紧急输血。急诊输血应尽快建立静脉通路，最好静脉插管，同时采集配血用的血标本。由多名医务人员处理一批创伤患者时应指定一名医师负责血液申请并与输血科（血库）联络，每位患者的血标本及申请单应有唯一性编号（如,01,号，,02,号,），防止忙碌中出现差错。在短时间内发出了另外一份针对同一名患者的申请单，应使用与第一份申请单和血标本上相同的标识编号。,急诊输血时应尽快将申请单及血标本送输血科并在申请单右上方标明,“,火急,”,或,“,紧急,”,字样，禁止口头医嘱申请用血。创伤引起的急诊输血患者应在输血前留取血标本做经血传播疾病指标的检测，准确记录采集血标本的日期及时间，申请单上注明,“,结果待报,”,检验结果报告后入病历。,急性失血患者应首先用液体复苏，补液扩容收缩压如能维持在,10.66kPa(80mmHg),左右可暂时不输血。对于那些低血压，急需手术的患者应尽快送手术室，由手术室申请输血，因为手术室才是给创伤患者输血的理想场所。,病情,“,火急,”,且又不知患者血型情况下，要求输血科（血库）在,10,15min,内发出第,1,袋未经交叉配血的,O,型悬浮红细胞（,O,型红细胞必须正反定型相符），并要求在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血实验。此后，应尽快鉴定供、受者血型并根据临床需要发出经交叉配血完全相合的血液；如病情,“,紧急,”,，要求输血科（血库）在,30min,内发出经血型鉴定聚胺法主侧交叉配血实验相合的悬浮红细胞。,如,ABO,和,RhD,同型血液的贮存量不能满足紧急输血的需要，根据,紧急非同型血液输注管理规程,制定的相容性输血。在相容性输血的同时，要求输血科及时与采供血机构联系，应尽快供应与患者同型相合的血液，以保证继续输血的需要。,我国,临床输血技术规范,第十条规定：对于,RhD,阴性的其他稀有血型患者，应采用自体输血、同型输血或配合性输血。第十五条规定：急诊抢救患者紧急输血时,RhD,检查可除外。,所谓配合性输血是指供、受者交叉配血相合，而不是血型完全相同。只要相合就说明受者没有针对供者红细胞的血型 抗体，这种情况不会发生溶血性输血反应，但受者有可能被致敏。,患者为,RhD,阴性，没有检测到抗,D,，如需紧急输血又无同型血时，男性患者及无生育需求的妇患者可输,RhD,阳性血（包括血小板），但应向患者亲属说明并征得同意。患者为,RhD,阴性，又是有生育能力的妇女（包括女童），但一时找不到,RhD,阴性血，不立即输血会危及患者生命，此时应本着抢救生命第一原则，施行配合性输血，即先输,RhD,阳性血抢救。,RhD,阴性患者需要输注血浆及冷沉淀时，,RhD,血型可以忽略。,7,、输血过程的监护,:,输血过程由护士监护。一旦出现输血不良反应，护士应立即减慢输血速度或者停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，报告经治医师或值班医师。医师应及时治疗和抢救，并查找原因，做好记录。疑为非溶血性发热反应应停止输血，轻度过敏反应应减慢输血速度，给予解热镇痛剂或抗组胺药物治疗，必要时静脉注射肾上腺皮质激素治疗；疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，及时报告上级医师。,在积极治疗抢救的同时，做一下核对检查：核对申请单、血袋标签、交叉配血实验记录；核对受血者及献血者,ABO,血型、,RhD,血型、用保存于冰箱中受血者与献血者血标本、新采集的受血者血标本、血袋中剩余血的血标本 ，重做,ABO,血型、,RhD,血型、红细胞不规则抗体筛选及交叉配血实验（包括盐水介质法和非盐水介质法实验）；如怀疑细菌污染性反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；尽早监测血常规、尿常规及尿血红蛋白；必要时，溶血反应发生后,5,7,小时检测血清胆红素含量。,8,、输血后疗效评估,输血后由经治医师及时评估输血治疗效果，及时调整输血方案。如急性失血或慢性贫血患者输注红细胞后缺氧状态是否改善，血红蛋白是否达到预期的水平；疑血功能障碍的患者输注新鲜冰冻血浆和（或）冷沉淀后，出血是否停止或疑血指标是否改善等。对于未达到输血治疗效果的患者要查找原因，消除影响因素，积极治疗原发病。对于某个科室、某个时间段或某种特定的疾病，医师可以对输血治疗的效果进行整体评估，总结经验，不断提高临床输血水平。,输血前评估管理程序,一、目的,为规范临床医师输血前对患者的评估，确保在正确的时间将正确的血液输注给正确的患者，依据,质量手册（,1,）条款的要求制定本程序。,二、适用范围,适用于临床医师在输血治疗前对患者的评估。,三,.,职责,1,、临床医师,对患者的临床表现和实验室检查结果仔细评估，决定是否需要输血及输何种血液成分。,2,、临床输血管理委员会,对临床输血进行监督检查及培训。,评估项目,评估内容,失血,出血,非创伤性：如胃溃疡、脉管 曲张、异位妊娠、产前出血、子宫破裂等。,出血,创伤性：如、胸、脾、骨盆、 股骨等损伤出血等。,溶血,心肺情况和组织供氧,疟疾、败血症、,DIC,等,脉率、血压、呼吸频率、毛细血管再充盈时间、外周脉搏、肢体温度、呼吸困难、心力衰竭、心绞痛、知觉水平、排尿量等,贫血的评估,临床：舌、手掌、眼、,实验室：,Hb,或,Hct,患者对失血和（或）贫血的耐受力,年龄,其他临床疾病：如子痫前期毒血症、肾衰竭、心肺疾病、慢性肺部疾病、急性感染、糖尿病等,预期需要输血,是否预期作外科手术或麻醉,出血是否继续、停止或再发生,溶血是否正在继续发生,五、输血目的,输血的目的有两个：一是提高血液的携氧能力；二是纠正凝血功能障碍。除此以外均为不合理输血。,六、输血指征,应根据,临床输血技术规范,“,手术及创伤输血指南,”,及,“,内科输血指南,”,的要求严格掌握输血指征。,红细胞,1,、急性失血：（,1,）,Hb,100g/L,不必输注；（,2,）,Hb,70g/L,考虑输注；（,3,）,Hb,在,70,100g/L,根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。,2,、慢性贫血：（,1,）,Hb,60g/L,并有明显贫血症状者，可考虑输注；（,2,）贫血严重，虽症状不明显，但需要手术或待产孕妇，可考虑输注。,红细胞,1,、急性失血：（,1,）,Hb,100g/L,不必输注；（,2,）,Hb,70g/L,考虑输注；（,3,）,Hb,在,70,100g/L,根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。,2,、慢性贫血：（,1,）,Hb,60g/L,并有明显贫血症状者，可考虑输注；（,2,）贫血严重，虽症状不明显，但需要手术或待产孕妇，可考虑输注。,不合理应用：,（,1,）急性失血患者补液扩容前就输红细胞；（,2,）,Hb,100g/L,输注红细胞；（,3,）失血量,20,自身血容量输注红细胞；（,4,）慢性贫血病因未查明，,Hb,60g/L,无明显贫血症状输注红细胞。,血小板,内科：（,1,）血小板数,5010,9,/L,一般不需输注；（,2,）血小板数（,10,50,）,10,9,/L,根据出血情况决定；（,3,）血小板数,510,9,/L,应立即输注。,外科：（,1,）血小板数,10010,9,/L,不需输注；（,2,）血小板数,5010,9,/L,应考虑输注；（,3,）血小板数在（,50,100,）,10,9,/L,根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。,不合理应用：（,1,）血小板数,10010,9,/L,输注血小板；（,2,）血小板数在（,50,100,）,10,9,/L,无明显出血输注血小板。,新鲜冰冻血浆,内科：（,1,）各种原因引起的多种凝血因子缺乏所致的出血，特别是肝病患者获得性凝血功能障碍；（,2,）血栓性血小板减少性紫癜。,外科：（,1,）凝血酶原时间（,PT,）或者活化部分凝血活酶时间（,APTT,）大于正常对照,1.5,倍，创面弥漫性渗血；（,2,）大量输入库存血引起的稀释性凝血功能障碍；（,3,）紧急对抗华法林的抗凝血作用。,不合理应用：,（,1,）用于补充血容量；（,2,）与红细胞搭配输注；（,3,）用于补充营养；（,4,）用于促进伤口愈合。,自身输血指南,自身输血可以避免血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。自身输血有三种方法：贮血式自身输血、急性等容血液稀释及回收式自身输血。,一、贮血式自身输血,术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。,1,、只要患者身体一般情况好，血红蛋白,110/L,或血细胞比容,0.33,，行择期手术患者签字同意，都适合贮血式自身输血。,2,、按相应的血液贮存条件，手术前,3,天完成采集血液。每次采血不超过,500ml,（或自身血容量的,10,），两次采血间隔不少于,3,天。,3,、在采血前后可给患者铁剂、维生素,C,及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗。,4,、血红蛋白,100g/L,的患者及有细菌性感染的患者不能采集自身血。,5,、对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。,二、急性等容血液稀释（,ANH,）。,ANH,一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量自身血液在室温下保存备用，同时输入胶体液或等渗晶体液补充血容量，使血液适度稀释，降低血细胞比容，使手术出血时血液的有形成分丢失减少。然后根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者。,1,、患者身体一般情况好，血红蛋白,110g/L,（血细胞比容,0.33,），估计术中有大量失血，可以考虑进行,ANH,。,2,、手术需要降低血液粘稠度，改善微循环灌流时，也可以采用。,3,、血液稀释程度，一般使血细胞比容不低于,0.25,。,4,、术中必须密切监测血压、脉搏、血氧饱和度、血细胞比容和尿量的变化，必要时应监测中心静脉压。,5,、下列患者不宜进行血液稀释：血红蛋白,110g/L,，低蛋白血症，凝血功能障碍，静脉输液通路不畅及不具备监护条件的。,三、回收式自身输血,血液回收是指用血液回收装置，将患者体腔积血、手术中失血及术后引流液进行回收、抗凝、过滤、洗涤等处理，然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者。,回收血禁忌证：,血液流出血管外超过,6,小时,怀疑流出的血液被细菌、粪便、羊水或消毒液污染,怀疑流出的血液含有癌细胞,流出的血液严重溶血。,1,自身贮血的采血量应根据患者耐受性及手术需要综合考虑。有些行自身贮血的患者术前可能存在不同程度的贫血，术中应予以重视,。,2,适当的血液稀释后动脉氧含量降低，但充分的氧供不会受到影响，主要代偿机制是心排血量和组织氧摄取率增加。,ANH,还可以降低血液粘稠度使组织灌注改善。纤维蛋白原和血小板的浓度与血细胞比容平行性降低，只要血细胞比容,0.20,，凝血不会受到影响。与自身贮血相比，,ANH,方法简单、耗费低；有些不适合贮血的患者，在麻醉医师严密监护下，可以安全的进行；疑有菌血症的患者不能自身贮血，而,ANH,不会造成细菌在血内繁殖；肿瘤手术不宜进行血液回收，但可以应用,ANH,。,3.,回收的血液虽然是自身血，但血管内的血及自身贮存的血仍有差别。血液回收有多种技术方法，其质量高低取决于对回收血的处理好坏，处理不当的回收血输入体内会造成严重的后果。目前先进的血液回收装置已达到全自动化程度，按程序自动过滤、分离、洗涤红细胞。如出血过快来不及洗涤，也可直接回输未洗涤的抗凝血液。,4.,术前自身贮血、术中,ANH,及血液回收可以联合应用。,术中控制性低血压，是指在全身麻醉下手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，人为地将平均动脉压降低到一定水平，使手术视野出血量随血压的降低而相应减少，避免输血或使输血需要量降低，并使术野清晰，有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时间。,1,、术中控制性低血压主要应用于,a,血供丰富区域的手术，如头颈部、盆腔手术；,b,血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管畸形；,c,创面较大且出血可能难以控制的手术，如癌症根治、髋关节断离成形、脊柱侧弯矫正、巨大脑膜瘤、颅颌面整形；,d,区域狭小的精细手术，如中耳成形，腭咽成形,。,2,、术中控制性低血压技术的实施具有较大的难度，麻醉医师对该技术不熟悉时应视为绝对禁忌。对有明显机体、器官、组织氧运输降低的患者，或重要器官严重功能不全的患者，应仔细衡量术中控制性体血压的利弊后再酌情使用。,3,、实施术中控制性低血压应尽可能采用扩张血管方法，避免抑制心肌功能，降低心排血量。,4,、术中控制性低血压时，必须进行实时监测，内容包括：动脉血压，心电图，呼气末,CO,2,、脉搏、血氧饱和度、尿量。对出血量较多的患者还应测定中心静脉压、血电解质、血细胞比容等。,5,、术中控制性低血压水平的,“,安全限,”,在患者之间有较大的个体差异，应根据患者的术前基础血压、重要器官功能状况、手术创面出血渗血状况来确定该患者最适低血压水平及降压时间。,备注：,组织灌流量主要随血压和血管内径的变化而变化，血压降低，灌流量也降低。如果组织血管内径增加，尽管灌注压下降，组织灌流量可以不变甚至增加。理论上，只要保证毛细血管前血压大于临界闭合压，就可保证组织的血流灌注。器官对血流的自身调节能力在一定血压范围内发挥作用，不同的器官发挥自身调节血流作用的血压范围亦不同。手术创面的血流灌注降低、出血量减少时，重要器官血管仍具有较强的自主调节能力，维持足够的组织血供。另一方面，器官血压的自身调节低限并不是该器官缺血阈，器官组织丧失自身调节血流能力的最低压高于该组织缺血的临界血压。所以，如果术中控制性低血压应用正确，则可以安全有效的发挥它减少出血、改善手术视野的优点。,手术及创伤输血指南,一 、 浓缩红细胞,用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。,1,、血红蛋白,100g/L,可以不输。,2,、血红蛋白,10010,9,/L,，可以不输。,2,、血小板计数,正常,1.5,倍，创面弥漫性渗血。,2,、患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。,3,、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。,4,、紧急对抗华法林的抗凝血作用（,FFP,：,5-8ml/kg,）。,四 、全血,用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续性活动性出血，估计失血量超过自身血容量的,30%,。回输自身全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。,备注：,1,、红细胞的主要功能是携带氧到组织细胞。贫血及血容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的生理影响是不一样的。失血达总血容量,30%,才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体（晶体液或胶体液）就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。全血和血浆不宜用作扩容剂。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制品。,晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血。,2,、无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，血细胞比容达,0.20,（血红蛋白,60g/L,）的贫血不影响组织氧合。急性贫血患者，动脉血氧含量的降低可以被心排血量的增加及氧离曲线右移而代偿；当然，心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度,100g/L,以保证足够的氧输送。,3,、手术患者在血小板,5010,9,/L,时，一般不会发生出血量增多。血小板功能低下（如继发于术前阿司匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于,5010,9,/L,（妊娠性血小板减少）而不一定输血小板，因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用。,4,、只要纤维蛋白原浓度大于,0.8g/L,，即使凝血因子只有正常的,30%,，凝血功能仍可维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自身成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。应当注意，休克没得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍。,FFP,的使用，必须达到,10-15ml/kg,，才能有效。禁止用,FFP,作为扩容剂，禁止用,FFP,促进伤口愈合。,内科输血指南,一 、红细胞,用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白,60g/L,或血细胞比容,5010,9,/L,，一般不需输注。,血小板计数（,10-50,）,10,9,/L,，根据临床出血情况决定，可考虑输注。,血小板计数,10,者为输注有效。,三 、新鲜冰冻血浆,用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库存血等）引起的多种凝血因子,、,、,、,、,、,或抗凝血酶,缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入,10-15ml/kg,体重新鲜冰冻血浆。,四 、新鲜液体血浆,主要用于补充多种凝血因子（特别是,因子）缺陷及严重肝病患者。,五 、普通冰冻血浆,主要用于补充稳定的凝血因子。,六 、洗涤红细胞,用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。,七 、机器单采浓缩白细胞悬液,主要用于中性粒细胞缺乏（中性粒细胞,0.510,9,/L,）、并发细菌感染且抗生素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注。,八 、冷沉淀,主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病,(Vwd),，纤维蛋白原缺乏症及因子缺乏症患者。严重甲型血友病需加用,因子浓缩剂。,九 、全血,用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白,70g/L,或血细胞比容,50,血容量。,2,、治疗原则,（,1,）及时应用晶体液和人工合成胶体液补充血容量。在补充血容量的同时输注悬浮红细胞，以维持组织灌注和氧供。,（,2,）采取一切手段尽快止血。,（,3,）正确使用血液成分，及时纠正凝血功能障碍。,3,、处理程序,（,1,）恢复循环血容量,留置大口径外周静脉或深静脉插管，快速输液补充血容量，维持组织灌注和氧供，以防止发生低血容量休克和随之而来的多器官衰竭。必要时输注预温的晶体液或人工合成胶体液，防止低血压或少尿,50ml,(kg,h),时应使用血液加温和,(,或,),加压输血设备。有条件应使用血液回收技术以减少同种异体血液输注。,（,4,）血小板输注,对于大量失血患者，应保证血小板数,5010,9,L,。,当补液量或红细胞输注量达到大约,2,个血容量时，预计血小板数,50ml/(kg.h),儿童,15ml/(kg.h),。,婴儿换血治疗。,冷型自身免疫性溶血性贫血。,进行加压输血或者紧急非同型相容性血液输注时，护士要全程陪护、严密观察。直至输血结束。,输血过程中出现异常情况时，立即减慢输血速度或停止输血，用静脉注射用生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救；将原血袋妥善保管，以备查明原因。具体执行,输血不良反应及经血传播疾病管理程序,。,输血过程管理,1,、输血器的选择：输注血液一律使用一次性带过滤装置的输血器。,2,、输血速度,（,1,）输血时要遵循先慢后快的原则。,（,2,）根据患者的具体情况决定。,3,、输血时限,（,1,）取回的血液应尽快输注，不得自行贮存。,（,2,）一袋血须在,4h,内输完。,4,、药物禁忌：血液内不得加入其他药物。,5,、血液加温：冷藏血不可随意加温，若确需对血液进行加温，只能使用专用加温装置，具体执行,医用输血输液加温器（,QW-518II,型）标准操作过程,。,6,、加压输血：如果不具备建立更多通道或已建立的通道输液、输液速度不能满足抢救需要时，可以进行加压输血，但应采用专门设计的加压输血器或血泵，具体执行,加压血液输送器（,MEDI-QUIC,型）标准操作规程,。,7,、静脉通道观察：保持血液输注通畅，防止输血管道扭曲、受压；当出现针头脱落、移位或阻塞时应及时处理,8,、患者的监护：严密观察病情变化，若出现异常情况立即通知临床医师或值班医师，及时采取相应的处理措施。,输血严重危害监控管理,包括输血不良反应和经血传播疾病的过程记录、调查分析、处理流程、回报及统计等相关内容。执行,输血不良反应及经血传播疾病管理程序,。,输血后管理,完成,等输血记录。输血相关医疗废物管理，执行,医疗废物管理规程,。,临床输血主要过程及关键控制点：,1,、临床医师根据病情评估，选择血液。,2,、填写,临床输血申请单,。,3,、护士根据,临床输血申请单,和腕带资料确认受血者身份,。,4,、停止采集血标本并查找原因,5,、输血申请单和患者腕带等资料是否相符。,发生输血反应应急预案及程序,输血反应,非溶血性发热反应和过敏反应是临床最常见的输血不良反应。,1,、发热反应,:,输血后,15min,1h,出现寒战，继则高热，可能是一般致热原或白细胞引起的同种免疫反应，也应除外细菌污染血或溶血所致。,2,、过敏反应,:,以荨麻疹、眼面部血管性水肿为特征，严重者出现会厌水肿、支气管痉挛和过敏性休克。,3,、溶血反应：最严重的是急性血管内溶血，一般发生于,ABO,血型不合的输血者，,10min,后红细胞在血管内破坏，可引起休克和急性肾功能衰竭及弥漫性血管内凝血（,DIC,）。,4,、若怀疑由输血引起的输血相关传播疾病应立即报告输血科，做好相关资料的登记，检测相关试验，并报告感控科、医务科。,5,、若怀疑细菌污染性输血反应，抽取袋中血液做细菌学检查。,应急预案,1.,立即停止输血，更换输液管，改换生理盐水。,2.,报告医生并遵医嘱给药。保留未输完的血袋、输血器，以备检验。报告科主任、护士长。,3.,病情紧急的患者准备好抢救药品及物品，给予氧气吸入；,4.,若为一般发热反应，给予对症处理，情况好转者可继续观察并做好记录。若为过敏反应，应给予肾上腺素及肾上腺皮质激素或升压药，有会厌水肿者，应作气管切开以防窒息。若怀疑溶血反应，应给予输液、碱性药物、升压药物、抗休克治疗。,5.,按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。,6.,怀疑溶血等严重反应时，保留血袋并抽取患者血样一起送输血科。,7.,患者家属有异议时，立即上报医务科，按有关程序对输血器具等进行封存。,程序,立即停止输血 更换输液管 改换生理盐水 报告医生 遵医嘱给药 严密观察并做好记录 填写输血反应报告卡 上报输血科 怀疑严重反应时 保留血袋 抽取患者血样 送输血科,谢 谢,