泌尿外科总论课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,COMPANY,LOGO,Company Logo,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,泌尿外科总论课件,泌尿外科,泌尿系统,男性生殖系统,肾上腺外科,泌尿及男性生殖系疾病的检查和诊断,主要症状分为四类,：,与男性泌尿生殖道或女性泌尿道直接有关。血尿、阴囊肿块等。,相关症状：胃肠道症状、骨痛等。,全身症状：发热、体重减轻等。,无明显症状或体征：肾肿瘤等。,主要症状,疼痛,排尿改变,尿液改变,男性性功能症状,尿道分泌物,一、疼痛,泌尿及男性生殖系疾患的常见症状。需问明疼痛的部位、性质、程度、疼痛是否有放射、放射至何部位以及其它伴随症状等,肾和输尿管疼痛,膀胱疼痛,前列腺疼痛,阴囊疼痛,一、疼痛,绞痛常见于肾盂和输尿管梗阻所致的痉挛。结石或血块沿输尿管向下移动时可引起剧烈绞痛，并可向下腹、会阴、大腿内侧放射，临床上称为,肾绞痛,（一）肾脏和输尿管的疼痛,还有一种肾区疼痛为反射性疼痛，肾脏本身并无疾患，而是由他处反射而来如前列腺疾患、外阴疾患、女性盆腔器官疾患等。此外，一侧肾脏疾患亦可通过肾肾反射引起对侧肾区疼痛,（一）肾脏和输尿管的疼痛,（一）肾脏和输尿管的疼痛,肾脏疾患可以引起腰痛或上腹痛，可呈隐性的钝痛或胀痛，如肿瘤、肾积水、肾结石等，有时亦可表现为尖锐剧痛或绞痛，如肾脏或肾周的急性化脓性感染、肾肿瘤晚期，肿瘤组织侵袭肾门附近的神经根以及游走肾肾蒂急性扭转等,钝 痛肋脊角,锐 痛胁腹部,放射痛腹股沟、同侧睾丸,肾绞痛阵发性、剧烈难忍、辗转不,安、大汗、伴恶心呕吐。间歇,期可无任何症状,（一）肾脏和输尿管的疼痛,（二）膀胱疼痛,位于耻骨上部，多为隐痛或胀痛，可由于炎症、结石、梗阻、膀胱过度膨胀而引起。膀胱炎症波及粘膜下层或肌层时也可引起严重疼痛，如间质性膀胱炎、严重的结核性膀胱炎,此外，膀胱肿瘤晚期或尿道内口附近的肿瘤，除严重的疼痛不适外，常伴有尿频、尿急及排尿困难，有时疼痛可放射至阴茎头部,（二）膀胱疼痛,急性尿潴留耻骨上区域,慢性尿潴留无疼痛或略感不适,感 染锐痛、烧灼痛、放射痛,男性放射 尿道阴茎部远端,女性放射 整个尿道,常由于炎症、结石、尿道狭窄，前列腺炎及精囊炎等所致，尿道疼痛的定位比较明确，前列腺和精囊的疼痛部位常不甚明确，并可有放射性疼,（三）尿道、前列腺、精囊疼痛,前列腺痛,急性炎症：,会阴、直肠、腰骶部牵涉痛,耻骨上区、腹股沟区、睾丸,慢性炎症：,无疼痛或会阴、腰骶部轻度不适,（四）睾丸及其附近的疼痛,可因炎症、外伤、肿瘤、扭转及精索静脉曲张等所致。急性附睾炎、睾丸炎、急性睾丸扭转、外伤等疼痛较剧，精索静脉曲张可有坠胀疼，睾丸肿瘤早期常无疼痛症状,二、排尿改变,膀胱刺激征尿急、尿频、尿痛,排尿困难,尿流中断,尿潴留,尿失禁,遗尿,膀胱刺激症状,指,尿频、尿急和尿疼,。排尿次数增多谓之尿频，排尿有急迫感谓之尿急，排尿时感到疼痛谓之尿疼。正常人白天排尿35次，夜尿02次。日间尿次随饮水、气候和个人习惯等而异，但夜尿次数较为恒定，故夜尿次数增多临床意义较大,膀胱刺激症状,膀胱刺激症状的最常见原因为非特异性膀胱炎。此外，泌尿系结核、膀胱结石、肿瘤和异物、前列腺增生症、下尿路梗阻、前列腺炎、精囊炎等均可发生膀胱刺激症状,尿频（frequency),有尿意的次数明显增加，每次尿量减少,炎症、膀胱结石、肿瘤、前列腺增生等,多尿：次数增加，每次尿量不减少,生理性多尿-饮水多、食用利尿食物,病理性多尿-糖尿病、尿崩症、肾浓,缩功能障碍等,尿急(urgency),有尿意即迫不及待的要排尿而难以自控，但尿量却很少。,2.原因,尿路感染 前列腺炎,输尿管下端结石 膀胱原位癌,神经原性膀胱,少数与精神因数有关,尿痛 (dysuria),定义,排尿时感到尿道疼痛。,常伴有尿频、尿急、血尿、脓尿,可发生于尿初、排尿中、尿末或排尿后,原因,炎症,膀胱结石、结核,、异物,晚期膀胱癌等。,尿痛 (dysuria),灼痛和刺痛,尿道炎：排尿开始时出现疼痛。,膀胱炎：排尿终末时加重。 前列腺炎：除尿痛外，耻骨上区、,腰骶部或阴茎头也感疼痛。,膀胱结石和异物：多有排尿中断。,排尿困难,包括,排尿踌躇 费力 不尽感 尿线无力、,分叉、变细 滴沥等,排尿困难,原因,膀胱以下尿路机械性梗阻,前列腺增生,尿道及尿道口狭窄等,功能性梗阻及协调功能障碍：,中枢和周围神经损害,如糖尿病,颅脑和脊髓损伤,脊膜膨出等,排尿踌躇,(urinary hesitancy),排尿开始时间延迟,排尿费力,(straining),用增加腹内压以启动排尿的过程,排尿不尽感,排尿后仍感到膀胱内有尿液未排出,尿流分叉,尿流形成双股状或散射状,排尿滴沥,(dribbling),排尿完毕后仍有尿液从尿道口滴出,排尿困难,尿流中断,定义,排尿中突发尿流中断伴疼痛，可放射到,远段尿道,原因,大多由于膀胱结石在膀胱颈部形成球状,活塞，阻断排尿过程所致,尿潴留,(urinary retention),定义,膀胱涨满而尿却不能排出。,原因及类型,急性尿潴留 见于膀胱出口以下尿路严,重梗阻，突然不能排尿，,使尿液滞留于膀胱内。,慢性尿潴留 膀胱颈部以下不完全梗阻,或神经源性膀胱。,尿失禁,(incontinence),定义,尿不能控制而自行排出,四种类型,真性尿失禁,（完全性尿失禁）,假性尿失禁,（充盈性尿失禁）,急迫性尿失禁,压力性尿失禁,真性尿失禁 （完全性尿失禁）,定义,尿液连续从膀胱中流出，膀胱呈空虚状态,原因,外伤、手术或先天性疾病引起的膀胱颈,及尿道括约肌的损伤,女性尿道口异位,膀胱阴道瘘等,假性尿失禁（充盈性尿失禁）,定义,膀胱功能完全失代偿，膀胱过度,充盈而造成尿不断溢出,原因,各种原因所致的慢性尿潴留，膀胱内,压超过尿道阻力时，尿液持续或间断,溢出,急迫性尿失禁,定义,严重的尿频尿急而膀胱不受意识控制,而发生排空,原因,膀胱的严重感染,不随意,收缩引起,压力性尿失禁,定义,当腹压突然增高（咳嗽、喷嚏、大笑,等）时，尿液不随意地流出,原因,膀胱和尿道之间解剖关系的异常，使,腹压增加，传导到膀胱和尿道的压力,不等，膀胱压力增高而没有相应的尿,道压力增高,也与盆底肌肉松弛有关主要见于多次,分娩或产伤者,遗尿,(enuresis),定义,俗称尿床，3岁以后儿童在夜间入睡,后尿液不自主地流出,原因,神经原性膀胱,感染,后尿道瓣膜,应予以泌尿系统检查,漏尿,定义,尿液不经尿道口而有泌尿系其他部位或,身体其他器官排出体外,原因,尿道阴道瘘,膀胱阴道瘘,先天性输尿管异位开口,与尿失禁相鉴别,三、,尿的异常,少尿、无尿和多尿,血尿,脓尿,乳糜尿,结晶尿,气尿,少尿、无尿和多尿,正常,24小时尿量 10002000ml,定义,少尿：24小时尿量少于,400,ml,无尿：24小时尿量少于,100,ml,多尿：24小时尿量超过正常尿量，,多尿者可达30005000ml,血尿 (hematuria),定义：尿中带血,肉眼血尿,肉眼能见到血色的尿,镜下血尿,借助显微镜见到尿液中的,红细胞,类型,初始血尿 (initial hematuria),终末血尿 (terminal hematuria),全程血尿,(total hematuria),初始血尿,见于排尿的起始段,提示尿道膀胱颈部出血,终末血尿,见于排尿的终末段,提示后尿道、膀胱颈部或膀胱三角,区出血,全程血尿,见于排尿全过程,提示出血部位在膀胱或以上部位,血尿伴排尿疼痛大多与膀胱炎症或尿石症有关,无痛性血尿除非有其他证据，否则提示泌尿系肿瘤，其中以膀胱癌最多见,血尿伴膀胱刺激症状多表明病变在下尿路，以急性膀胱炎最多见,血尿伴下尿路梗阻症状，病变多在前列腺和膀胱。,运动性血尿,定义,指与运动有关直接关系而又找不到其他,肯定原因的血尿,临床特点,运动后突然出现血尿,程度与运动量呈一致关系,血生化、肾功能、X线检查均正常,血尿一般在运动后2472小时内消失,血红蛋白尿或肌红蛋白尿（溶血或严重创伤）,药物使尿色深-利福平，四环素族，大黄，嘌呤类药物,药物引起血尿-环磷酰胺，别嘌呤醇，肝素,脓尿,定义,尿液中含有大量的白细胞,原因,非特异性感染 膀胱炎、前列腺炎、肾,盂肾炎等 特异性感染 结核病、淋病等,乳糜尿,(chyluria),定义,尿内含有乳糜或淋巴液，尿呈乳白色,原因 丝虫病,机理,脂肪在小肠内被水解形成乳糜颗粒，最后经胸导管等进入血循环。当乳糜液不能沿正常途径进入血液而发生反流时，可造成淋巴引流淤积、淋巴管曲张破裂。如破裂口与泌尿系统相通时，乳糜即进入尿中形成乳糜尿,结晶尿 (crystalluria)1）定义：尿中有有机和无机物质沉淀、结晶。2）见于尿内盐类呈过饱和状态时。,气尿1）定义：排尿的同时有气体与尿液一起排出。 2）原因：泌尿道胃肠道瘘；泌尿道的产气杆菌感染,四、尿道分泌物,清亮分泌物,-,正常,黄色脓性分泌物, 淋菌性尿道炎,血性分泌物, 尿道癌,无色或白色稀薄分泌物 非特异性尿道炎,清晨尿后或大便后粘稠分泌物, 慢性前列,腺炎,肿块,（一）肾脏肿块,肾脏肿块常见于各种原因所致的肾脏体积增大如肾积水、肿瘤、结核、畸形如多囊肾和马蹄肾以及肾脏的位置过低如肾下垂、异位肾等。肾脏肿块可在触诊检查时被发现。,肿块,（二）膀胱肿块,尿潴留时可在下腹部耻骨上区触及膨大的膀胱，导尿之后肿块消失。较大的膀胱肿瘤或巨大膀胱结石可在双合诊时被触及。,肿块,注意肿块的部位、大小、性质、活动度等,阴囊肿大、皮肤变薄、囊性感、透光试验阳性者常为睾为或精索鞘膜积液，精索蚓状肿物、平卧消失系精索静脉曲张。,睾丸增大、沉重感、感觉减退或消失多为肿瘤。,附睾肿大，压痛，精索增粗，多为急性附睾炎。,附睾肿大，硬、不平或结节状，多为附睾结核。,附睾头部小球状囊性肿物，透光试验阳性，多为附睾囊肿。,阴茎头部或包皮之菜花状肿物，有恶臭，多考虑肿瘤，乳头状肿物、多发，常为尖锐湿疣。成人阴茎海绵体不规则硬性肿块多为阴茎海绵体硬结症。,泌尿系症状与疾病的关系,无痛肉眼血尿,-,肿瘤,血尿伴膀胱刺激症状,-,泌尿生殖系感染,活动后血尿伴肾绞痛,-,尿路结石,排尿中断,-,膀胱结石,老年男性夜间尿频，伴排尿费力,-BPH,泌尿、男生殖系统外科检查,常用检查方法,一、体格检查,二、实验室检查,三、影像学检查,四、内窥镜检查,五、其它常用检查,一、,体格检查,应在全身系统检查的基础上，对泌尿及男性生殖器官进行系统而细致的检查。,（一）肾脏,1首先应观察两侧肾区是否对称，有无隆起，脊柱是否侧弯等。,2肾脏触诊，可取仰卧位，屈髋曲膝，使腹肌松弛。采用双手合诊，左手置于腰背脊肋角区，右手置于腹部肋缘下，嘱患者深呼吸，亦可采用侧卧位、坐位或立位。,正常情况下，肾脏常不能触及，偶可触及右肾下极。当肾脏肿大、下垂或异位时，则可被触及。应注意部位、大小、质地、活动度及表面情况等。,肾区叩诊可了解有无叩击痛，以左手掌贴于脊肋角区，右拳叩击左手背，如叩痛明显，常有临床意义。,听诊不常用，肾动脉狭窄者可在腹部或下背部听到血管杂音。,（一）肾脏,（二）输尿管,由于位置深，于体表不能触及， 很少有阳性发现。患者消瘦，输尿管有较大结石或肿物，则偶可触及。输尿管在跨过骨盆缘处，距腹壁最近，被称为输尿管点，其体表的投影相当于脐与髂前上棘连线内中三分之一交点下内15厘米处。输尿管点压痛，提示输尿管病变。输尿管下端病变可通过肛指或阴道指诊进行检诊。,（三）膀胱,膀胱充盈时可于耻骨上触及，疑为耻骨上肿物时，应在导尿后再行检查。检查时触诊和叩诊可联合应用之。,（四）外生殖器,应注意阴毛之有无及其分布情况，阴茎发育情况，有无畸形、包茎或包皮过长，阴茎头或冠状沟有无溃疡、肿物，尿道外口有无狭窄、炎症及分泌物，阴茎海绵体有无硬结。,注意两侧睾丸之大小，形状，硬度，重量及有无压痛；注意两侧附睾大小，有无结节、肿物、头体尾情况；注意两侧精索有无结节、肿物，有无蚓状曲张物；并注意检查两侧输精管的情况，注意粗细及有无结节等。,（四）外生殖器,（五）前列腺和精囊,肛门指诊可了解前列腺之大小、质地、表面情况、中间沟深浅、有无结节及压痛等。精囊在正常情况下触不到，如精囊增大或有肿瘤、炎症时可触及，或可有触痛。,二、实验室检查,尿液检查,尿常规、尿沉渣、尿三杯实验、尿细菌学、尿细胞学、膀胱肿瘤抗原,肾功能检查,尿比重、血尿素氮及血肌酐、内生肌酐清除率、ECT检查。,前列腺特异性抗原,前列腺液检查,精液分析,尿液检查,尿液的收集注意,1、尿常规检查应收集新鲜尿液,2、中段尿,3、男性翻起包皮，清洁龟头,4、女性避开月经期,5、尿培养清洁中段尿,6、耻骨上穿刺无污染的膀胱尿标本,尿液检查,新鲜尿离心沉渣,镜下血尿每高倍视野大于3个红细胞,白细胞尿（脓尿）-每高倍视野大于5个白细胞,尿三杯,第一杯：排尿最初510ml,第三杯：排尿最后10ml,第二杯：中间部分,收集时尿流应连续不断,尿液检查,尿三杯检查的意义,第一杯异常-病变在尿道,第三杯异常-病变在后尿道、膀胱颈部,或三角区,三杯均异常-病变在膀胱以上部位,尿液检查,尿细菌学,1、抗酸染色涂片或结核菌培养肾结核,2、清洁尿培养,菌落数大于每毫升10的5次方-尿路感染,有尿路症状菌落数大于每毫升10的2次方,就有意义,尿的细胞学检查,应收集新鲜尿液的沉渣，涂片染色，镜检查肿瘤细胞。肾盂癌或膀胱癌常可查见瘤细胞。采用荧光显微镜检可提高检出率,尿液检查,24小时尿中内分泌物质测定,尿内儿茶酚胺及其代谢产物3甲氧基4羟基苦杏仁酸（VMA）、醛固酮、17羟类固醇、17酮类固醇等的测定对诊断肾上腺疾病有重要意义,尿液检查,前列腺液检查,用前列腺按摩法采取前列腺液。正常前列腺液为稀簿乳白色液体，镜检：有很多卵磷脂小体，每高倍视野白细胞数在10个以下，偶见精子,前列腺炎时：白细胞或脓细胞每高倍视野10个以下，有的成堆，卵磷脂小体减少，偶可查到滴虫。前列腺液亦可做细菌培养。急性前列腺炎或疑有前列腺癌时，不宜做前列腺按摩,前列腺液检查,精液检查,了解男性生育能力或输精管结扎术后的效果。一周内没有排精，送检或保存在体温下半小时内送检,正常精液：量36毫升次，乳白色粘稠液体，530分钟后开始液化。精子计数每毫升6000万以上，精子活动率应在60以上，畸形精子少于10。精子总数减少、活动力降低，以及畸形增多均影响生育。,精液检查,三、影像学检查,1、B超,系无创性检查。作为筛选方法而广泛用,于诊断，也用于介入治疗和随访。,2、X线检查,1）尿路平片 2）排泄性尿路造影,3）逆行肾盂造影 4）膀胱造影,5）血管造影 6）淋巴造影,7）CT,3、磁共振成像（MRU）又称MR水成像,4、放射性核素显像,Separation of renal sinus as first sign of hydronephrosis,Right hydronephrosis,Left hydroureter,Bilateral J Stents,Layering effect of contrast in a dilated system,J Stent after endopyelotomy,Right duplex,（一）膀胱镜检查,（二）尿道镜检查,（三）前列腺电切镜,（四）输尿管肾盂镜,（五）经皮肾镜,四、内窥镜检查,(一) 膀胱镜检查,为泌尿外科的基本检查手段，应用广泛。但检查时应掌握好适应征和禁忌征，严格无菌操作，防止并发症。膀胱镜可以用来直接观察膀胱内情况，可以通过输尿管插管、造影、进一步了解肾脏及输尿管的情况,膀胱内结石、炎症、肿瘤、异物、憩室、前列腺情况、血尿、乳糜尿的来源等可以清楚地观察。还可以进行取活检，取异物、电灼、电凝止血等诊疗操作。,(一) 膀胱镜检查,图示：膀胱镜下正常膀胱粘膜，左图为白光下表现，右图为蓝光下表现。,图示：膀胱镜下表浅膀胱肿瘤，左图为白光下表现，右图为蓝光下表现。,蓝光下电切除肿瘤,（二）尿道镜检查,对尿道疾患有重要的诊断治疗价值。可以确定尿道炎症、溃疡、新生物等疾患，还可同时进行电灼、切割及取活检等,（三）前列腺电切镜,是在膀胱镜和尿道镜基础上发展的新型经尿道电切除镜，主要用于经尿道切除前列腺（TURP），治疗前列腺增生症。还可用于膀胱内肿瘤电切（TURBT），尿道电灼及膀胱颈尿道内瘢痕切除等,（四）输尿管肾盂镜,经尿道、膀胱插入输尿管以至肾盂来进行观察、取石、碎石、活检、电灼肿瘤等，需在X线荧屏监视下操作,（五）经皮肾镜,经皮穿刺、扩张，将肾镜插入肾盂或肾盏，进行取石、碎石、活检及肾造瘘等，也需在X线荧屏监视下操作,瑞士EMS LithoClast Master 超声气压弹道碎石机,经皮肾镜的LithoClast超声气压弹道碎石,钬激光发生器：可用于碎石、前列腺切除和膀胱肿瘤切除,John Hopkins大学的经皮肾穿刺系统（PAKY）示意图，该系统完成了世界上第一例远程泌尿外科手术,图示：Zeus机器人系统的控制工作台,图示：术者利用Zeus机器人系统进行远程外科手术,图1,da Vinci,机器人系统的手术操作台,图2 可以进行手术,操作的机械臂,图示： da Vinci机器人系统手术操作件，可以看到前端的“腔镜腕（Endo Wrist）”，可以如手腕一样自由旋转,用于进行前列腺癌根治术的da Vinci system,五、诊断性器械检查,1、导尿术,适应征：1）探测尿道有无狭窄与梗阻,2）采取不污染的尿标本做各种检查,3）测定残余尿,4）解除各种原因所致的尿潴留,5）注入照影剂确定有无膀胱损伤,6）灌注药物进行治疗,禁忌征：急性尿道炎,注意：1）无论是诊断还是治疗，必须严格按无,菌操作规程；,2）残余尿测定应在排尽尿后立即进行；,3）气囊导尿管插入后，在气囊冲气和水,以前，必须确认导管尖端已进入膀胱；,4）尿液不能从导尿管口顺畅流出，必须立,即予以调整。,2、尿道探子,3、尿流动力学检查,4、前列腺细针穿刺活检,TVT悬吊术,操作容易，近期效果确切，创伤小，甚至能在门诊局麻下完成,图示： TVT-O系统示意图,图示： TVT-O操作步骤,1,2,4,3,图示： TVT-O吊带位置,展 望,泌尿外科这一古老而新兴的学科已经走在了生命科学的最前沿，科技的不断发展将为中国的泌尿外科学者带来更大的机遇与挑战,泌尿外科,感染,梗阻,尿石症,肿瘤,肾上腺,男科,畸形,损伤,谢谢大家！,结 语,