熊主任疼痛诊断学基础

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,熊主任疼痛诊断学基础,内容,第一节 疼痛病史采集,第二节 疼痛患者的体格检查,第三节 疼痛的影像学诊断,第四节 疼痛的实验室诊断,第五节 疼痛的测量与评估,第一节 疼痛病史采集,（一）一般资料,（二）发病的原因或诱因,（三）,疼痛的特征,（四）病程,（五）既往史、个人史和家族史,一般项目,（General items）,姓名 籍贯,性别 入院日期,年龄 病史采集日期,婚姻 病史陈述人及可靠性,民族 现住址,职业 工作单位,（一）一般资料,性别：丛集性头痛常见青年男性,年龄：骨质疏松症多见老年女性,职业：长期伏案工作者易患颈椎病,民族：南美印第安人无强直性脊柱炎发病,婚育：未婚少女痛经的发生率高,住址：莱姆病是自然疫源性疾病,.,（二）发病的原因或诱因,搬重物时可至腰部肌肉或急性腰椎间盘突出症，,在潮、湿、泠的条件下可诱发类风湿关节炎发病，,大量食用海产品及饮洒，可诱发痛风性关节炎等,截肢术后可能出现残肢痛或幻肢疼痛,四、,疼痛的特征,疼痛的部位,疼痛的性质,疼痛的程度,疼痛发作的时间特点,疼痛的影响因素,疼痛的伴随症状,疼痛的诱因和缓解因素,疼痛的部位,多数疼痛性疾病，其疼痛部位即病变所在，还有些疼痛远离病变部位,内脏痛存在牵涉痛和放射痛，疼痛部位不一定与该器官的体表投影一致。,机械性伤害导致的疼痛，来源躯体神经，定位明确,神经病理性疼痛往往与神经支配区域一致。如：,三叉神经第三支疼痛（下颌部位）,疼痛的性质,按性质分,:,包括刺痛、绞痛、灼痛、刀割痛、闪电痛等。,病理性神经痛多为闪电、针刺、灼痛，如,三叉神经痛。,内脏疼痛多为钝痛、,绞痛等，如：,多见于空腔脏器的痉挛或梗阻：肠梗阻，尿路结石。,骨骼肌性疼痛：酸痛、跳痛等,疼痛的程度,病史中描述疼痛疼痛程度多用因疼痛影响睡眠、运动、日常工作及生活等，间接反应,一般把疼痛 分为轻度、中度、重度、极重度疼痛，但疼痛的程度缺乏客观指标，主要由病人自诉，亦可使用疼痛评价表对疼痛程度，进行评估,疼痛发作的时间特点,有的疾病起病急骤，如急性心绞痛常常突然发作，时间较短暂,三叉神经往往发作急骤，持续数秒，数分，,数小时或数天,在些疾病则起病缓慢持续性疼痛，如肩周炎，颈椎病等,疼痛的影响因素,疼痛常常与季节、昼夜、天气、姿势、活动、呼吸、咳嗽、月经等有关，如风湿性关节炎与天气变化有关。了解疼痛与影响因素关系有利于诊断,疼痛的伴随症状,如腰痛伴活动受限，多为腰肌损伤,腰痛伴有下肢麻木，酸胀感 ，多为腰椎间盘病变,颈痛伴沉重感 ，上肢麻胀感 ，多为颈椎病,肩关节疼痛伴活动受阻，多见于肩周炎,带状疱疹伴有皮疹,疼痛的诱因和缓解因素,如腰椎间盘突出，常常有外伤史或扭伤史,盘源性腰痛：久坐腰痛加剧，平卧后缓解,心绞痛可因劳累或情绪活动而诱发，停止活动和含化硝酸苷油可缓解,（三）病程,病程是指从起病到就诊时间,起病急骤，病史较短，多为急性疼痛或慢性疼痛急性发作，治疗效果较好,起病缓慢，病史较长多见于退行性病变或代谢性疾病，如：中枢性疼痛，慢性腰腿疼痛，糖尿病周围神经病等，治疗效果较差,既往身体状况,有无肝炎、,结核、糖尿病,、传染病史,手术史和外伤史,原有的内外科基础疾病,有无长期服用药物及,药物过敏史,(五) 既往史,经历、职业,工作姿势、饮食习惯,有无不良嗜好，如烟洒及药物滥用史,有无地方病接触史,女性患者记录月经生育史,（五） 个人史,结核、肿瘤、血友病、先天畸形应该询问家族中有无同类患者,有助于诊断和总结是否有,遗传倾向,（五）家族史,第二节 疼痛患者的体格检查,（一）一般检查（全身）,（二）神经系统检查,（三）运动系统检查,（四）运动系统特殊检查,神经、运动系统查体和全身查体的关系,全身查体,神经系统查体,运动系统查体,（一）一般检查,意识状态、表情,发育和体型,营养状态,体位,自动体位、被动体位、强迫体位,姿势,步态,（二）神经系统检查,意识状态,颅神经,运动系统检查,感觉系统检查,反射系统检查,1. 意识状态检查,清醒度和注意力,定向力,记忆力,语言功能,计算力,2. 颅 神 经,I 嗅神经,让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别.,禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维,除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经,II 视神经,视力,视野,眼底检查,III 动眼神经,观察是否有上睑下垂,眼球各向运动,瞳孔光反射 (直接、间接光反射),瞳孔调节反射、辐凑反射,IV 滑车神经,检查眼外肌活动,(向内下运动 ),VI 外展神经,检查眼外肌活动,(向外运动),V 三叉神经,检查三个分支区域的痛觉，扳击点,检查颞肌和咀嚼肌力量,检查角膜反射,VII 面神经,观察是否存在口角歪斜,叫病人做下列动作:,皱眉、皱额,抵抗阻力闭眼,鼓腮,示齿,睑裂以上的面部表情肌由,双侧,上运动神经元支配,因此诸如脑卒中等上运动神经元损害时引起对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响。,而,诸如面神经炎等下运动神经元损害时引起整个对侧表情肌麻痹。,VIII 听神经,听力检查,Weber 试验,Rinne 试验,IX 舌咽神经 X 迷走神经,患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？,让患者作吞咽动作,让患者发“啊”的音，并观察软颚上抬度。,测咽反射,XI 副神经,抵抗阻力耸肩,抵抗阻力转头,XII 舌下神经,观察患者是否有构音障碍,让患者伸出舌头，观察是否有偏斜,3. 运动系统检查,观察,不自主运动,患者的姿势,是否有肌肉萎缩,步态,肌张力,嘱患者放松,伸、屈患者的腕、肘、肩关节,伸、屈患者的膝、踝关节,.,正常被动活动关节时，,一直存在适当的阻力，为正常肌张力。,观察是否存在阻力增高（肌张力高）、阻力降低（肌张力低）。,肌 力,嘱患者抵抗阻力活,动肌肉，检查肌力。,检查时需双侧对比。,肌力分级从05级。,肌 力 分 级,分级,描述,0/5,无肌纤维活动,1/5,有肌肉活动，无关节运动,2/5,有关节运动， 但不能抵抗重力,3/5,可以抵抗重力，但不能抵抗阻力,4/5,可以抵抗阻力，但较正常差,5/5,正常肌力,上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别,表现,上运动神经元,下运动神经元,肌无力,是,是,肌萎缩,否,是,肌束震颤,否,是,腱反射,亢进,减弱,肌张力,增高,下降,瘫痪,痉挛性,驰缓性,共济运动,快速轮替运动,指鼻试验,跟膝胫试验,4. 感觉系统检查,检查原则,每一步检查前向病人解释检查目的和方法,检查过程中始终要求患者闭上眼睛,左右对比,肢体近端和远端对比,检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围,1. 浅感觉,痛觉,温度觉,轻触觉,2. 位置觉,握住病人大脚趾的两侧，并上下活动.,分别演示上、下的位置,嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下。,3. 振动觉,将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处。,让病人判断是否有振动感。,如果出现感觉突然变化的,感觉平面,时特别注意,因为这往往提示脊髓的损害，,可能需要紧急处理。,感觉平面,5. 反射系统检查,检查原则,检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。,腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。,病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。,纪录时用04个,+,描述反射强度。,腱反射敲击手法,1. 深腱反射,腱反射分级标准,分级,描述,0,消失,1+ or +,反射减弱,2+ or +,正常,3+ or +,反射增强，无阵挛,4+ or +,反射增强，有阵挛,深腱反射的定位,反射,涉及的神经根,肱二头肌,颈5,颈6,桡骨膜,颈6,肱三头肌,颈7,膝反射,腰4,踝反射,骶1,肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡 反 射,膝 反 射,跟腱反射,跖反射,用棉签从后向前轻划足底外侧缘,注意大脚趾的运动，正常向足底屈曲,异常时大脚趾背屈，伴其他四指的散开,（,巴彬斯基征 Babinski sign),2. 浅反射,腹壁反射：用棉签轻划一侧腹壁，引起同侧腹肌收缩。,提睾反射：用棉签轻划大腿内侧缘，引起同侧睾丸上提。,3. 病 理 反 射,Babinski,Oppenheim,Gordon,霍夫曼,征,(Hoffmanns sign,),握住病人的中指，向下弹击中指指甲，如果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收，即为阳性。,巴彬斯基征,提示上运动神经元损害，锥体束损害,霍夫曼征,提示上运动神经元损害，累及上肢,4. 脑膜刺激征,颈项强直,Kernig,Sign,Brudzinski,Sign,按程序,：,视诊,触诊,叩诊,听诊,动诊,测量,特殊试验,（三）、运动系统（骨科）检查,步态姿势,、轴线（各方向和体位观察四肢和躯干）,局部皮肤有无发红、发绀、色素沉着、发亮或静脉怒张,软组织有无肿胀和淤血,肌肉有无萎缩或肌纤维颤动,有无包块，颜色如何,瘢痕、创面、窦道、分泌物及其性质,伤口形状与深度，有无异物残留及活动性出血,局部包扎和固定情况,有无畸形，如肢体长短、粗细或者成角畸形,1、视 诊,压痛,：部位、深度、范围、程度和性质,各骨性标志有无异常,有无异常活动及骨擦感,局部温度和适度，双侧对比,包块：部位、硬度、大小、活动度、与邻近组织关系、波动感,肌肉有无痉挛或萎缩,2、触 诊,主要检查有,无叩击痛,轴向叩击痛,（传导痛）,棘突叩击痛,脊柱间接叩痛,神经干叩击征（,Tinel,征）,3、叩 诊,弹响和摩擦音,骨传导音,肢体血流杂音,4、听 诊,主动运动,肌力测定,关节主动运动功能,角度测量（中立位,0,度法）,被动运动,与主动运动方向相同的被动运动,与主动运动方向不同的被动运功，如牵拉挤压、侧方挤压等,异常活动,关节强直,关节运动范围减小,关节运动范围超常,假关节活动,5、动 诊,肢体长度测量，骨性标志点,肢体和关节周径测量,肢体轴线测定,关节运动、颈腰椎活动角度测量,畸形疾患的测量,6、量 诊,关节测量方法-中立位零度法,7、骨科相关的神经系统检查感觉检查,浅感觉,触觉,痛觉,温度觉,深感觉,关节觉,位置觉,复合感觉,皮肤定位觉,两点分辨觉,实体辨别觉,体表图形觉,8、骨科相关的神经系统检查运动检查,肌容积、肌张力、肌力、共济运动检查,肌力评级标准,0级：肌力完全消失，无活动,I级：肌肉能收缩，关节不活动,II级：肌肉能收缩，关节稍活动，但不能对抗肢体重力,III级：能对抗肢体重力使关节活动，但不能抵抗阻力,IV级：能抵抗外来阻力，但肌力较弱,V级：肌力正常,前臂旋后位，抗阻力屈肘运动，检查肱二头肌肌力,从屈肘位抗阻力伸直肘关节运动，检查肱三头肌肌力,平卧位，从髋膝关节屈曲位抗阻力伸直膝关节运动，检查股四头肌肌力,抗阻力屈曲拇趾（或其他足趾）运动，检查屈拇长肌（或屈趾长肌）肌力,抗阻力背伸指趾（或其他足趾）运动，检查伸拇长肌（或伸趾长肌）肌力,骨科相关的神经系统检查反 射,浅反射,深反射,病理反射,逆转反射,脊髓自动反射,浅反射,反射,方法,表现,肌肉,神经,定位,上腹部反射,较锐物从腹外侧沿肋缘下向上快速划过,上腹壁收缩,腹横肌,肋间神经,胸78,中腹部反,自腹中部外侧快速向脐孔方向划过,中腹壁收缩,腹斜肌,肋间神经,胸910,下腹部反射,从腹下部向耻骨联合快速划过,下腹壁收缩,腹直肌,肋间神经,胸1112,提睾反射,轻划股内侧,同侧睾丸上提,提睾肌,生殖股神经,腰12,肛门反射,轻划肛门附近皮肤,外括约肌收缩,肛门括约肌,肛尾神经,骶45,足底反射,轻划足底外侧,足趾和足跖屈,屈趾肌,坐骨神经,骶12,深反射,肱二头肌腱反射,肱三头肌腱反射,桡骨膜反射,膝腱反射,跟腱反射,病理反射,名称,方法,表现,Hoffmann征,前臂旋前，掌面向下，检查者向掌侧弹拨中指指甲,拇指和其他各趾迅速屈曲,Babinski征,锐器在足底外侧缘，自后向前快速划过,Mu趾背伸，外展余趾呈扇形分开,Chaddock征,以锐器自外踝处由后向前快速划过,Mu趾背伸,Oppenheim征,检查者用拇指沿胫骨嵴自上而下擦过,Mu趾背伸,Rossolimo征,快速叩击足跖的跖面,足趾跖屈,Gordon征,检查者用手挤压腓肠肌,拇趾背伸,8、骨科相关的神经系统检查自主神经检查,皮肤情况,括约肌功能,性功能,皮肤划痕征,总体反射,（四）、运动系统特殊检查一、颈项部特殊检查,（1）椎间孔挤压试验,（2） 臂丛神经牵拉试验,（3）,压顶试验,（4）,引颈试验,二、肩及上肢特殊检查,（1）,杜加征（Dugas sign）试验:以称搭肩试验,（2） 雅格逊征试验,（3） 密勒征（Mill sign）试验,（4）屈肌紧张试验,（5）拇指屈收试验,三、腰、骶、臀部特殊检查,患者俯卧位,（1）梨状肌紧张试验,（2） 股神经牵拉试验,（3） 伸腰试验,（4）腰大肌挛缩试验,三、腰、骶、臀部特殊检查,患者仰卧位,（1）,直腿抬高紧张试验,（2）,直腿抬高加强试验,（3） 仰卧挺腹试验,（4）梨状肌紧张试验,（5）骨盆分离及挤压试验,（6）,“4”字试验,四、髋与下肢特殊检查,（1）大腿滚动试验,（2）“4”字试验,（3） 欧伯试验,（4）浮膑试验,（5）膝关节分离试验,（6） 麦克马瑞试验,（7）足内外翻试验,（8） 跟骨叩击试验,（9）趾骨头挤压试验,第二节 影像学诊断,（一）X线摄影,（二）,CT检查,（三）MRI检查,（四） ECT检查,（五）超声检查,（六）医用红外线检查,（七） PET检查,（一）、X线检查,1,.脊柱平片检查 脊柱正侧位平片是最常用和首选的检查方法，较高的诊断价值,（,1）正位片：,脊柱有列侧凸,间隙有无狭窄及两侧是否等宽；,椎体及双侧椎弓根的形态及关节突位置是否正常，,有无颈肋、横突肥太、移行椎、骶椎隐裂,齿状突有否偏歪,椎体两侧软组织情况,（一）,、X线检查,（2）侧位片,脊椎生理弯曲改变,椎间隙是否变狭,椎体骨质结构变化，,椎间孔有否变形,前后纵韧带及项韧带有列钙化,脊柱前后有无异常软组织阴影,（一） 、X线检查,（3）左右斜位片,椎间孔的改变,上下关节突关节和椎弓峡部，如出现项圈征，则提示椎弓峡部裂,（一） 、X线检查,常见疼痛性疾病的X线平片特点,颈椎病及腰椎产间盘突出症：,生理曲度变浅，消失或反向成角,椎间隙变窄、,病变椎体骨质硬化及增生,椎间孔变小,韧带钙化,颈椎钩椎关节不对称。,二、CT检查,椎间盘突出症的CT表现,椎间盘向后和（或）侧方突出，个别突出到椎间孔或椎间孔外,侧隐窝饱满，神经根淹没，或神经根受突出间盘的压迫刺激，水肿变粗,硬 膜囊前间隙消失，硬膜囊受压变形,突出的椎间盘内可出现点状和（或）块状高密度影，为椎间盘钙化征象,测出突出物,CT,值提示病变时间及硬度,三、MRI检查,能够很好地显示正常软组织如：脂肪、肌肉、骨腱、韧带、软骨和,骨髓,以及病变如：肿块、坏死、出血和水肿等。一般说来，MRI检查不作为首选，应在X线平片的基础上进行，正确地评价和应用X线、CT和MRI的检查，对诊断脊髓疾病是有十分重要的意义。,（一）、平扫,一般而言，对任何一个部位都应包括T1和T2在内的两个不同方向的切面检查。多应用于颈腰椎间盘病变,（二）、增强扫描,其目的和意义同CT增强扫描，据此可以了解病变的血液的灌注，有助于对病变性质的判定。,四、ECT检查,是目前最重要的核医学仪器，它集伽玛照相、移动式全身显像和断层扫描于一身，主要用于各种疾病的功能性显像诊断。与超声、线摄片、等“解剖对比”影像不同，利用示踪剂在体内参予特定生理或生化过程的原理，,股骨头坏死的ECT表现：早期呈低代谢反应，放射性核素稀疏；晚期呈高代谢反应，放射性核素浓聚,对转移性骨肿瘤的诊断价值：灵敏、简便、安全的有效诊断方法,五、超声检查,医用超声诊断仪是将声纳原理和雷达技术相结合生产的为临床应用的医疗仪器。其基本原理是高频超声脉冲波辐射到生物作内，由生物体内不同界面反射出不同波形并形成图像从而判断生物体内是否有病变。,超声诊断仪种类：A、B、M、D型超声。,超声介入下各种疼痛微创治疗，如关节、选择性神经阻滞等,六、医用红外热像图,红外热像图：是利用红外热像仪摄取的机体功能温差显像图，是一项通过体温变化观察研究疾病的无创性功能检测技术,临床辅助诊断：炎症部位的确诊；疼痛部位显示及原因分析；肿瘤的提示；心脑血管病变的提示,七、PET检查,正电子发射型计算机断层（PET）；是一种通过示踪原理，以解剖结构方式显示体内生化和代谢信息的影像技术,是ECT与CT结合，体现功能显像与精准定位结合,主要应用于肿瘤、心脏和脑检查,第三节 实验室诊断,血常规,尿常规,红细胞沉降率,抗链球菌素,类风湿因子检查,血尿酸检查,血清碱性磷酸酶,C-反应蛋白,红细胞沉降率,红细胞沉降率（ESR）检查,参考值 魏氏法：男性 015mm/ h,女性 020mm/h,临床意义：生理性变化、病理性变化,病理性变化:炎症性疾病、组织损伤及坏死、,恶性肿瘤、高球蛋白血症、贫,血、高胆固醇血症等,抗链球菌素,链球菌溶血素O（ASO ）：A组链球菌的代谢产物之一，可以溶解人红细胞，具有很强的抗原性。,抗链球菌溶血素O：机体因咽炎、扁桃体炎、猩红热、丹毒、脓皮病、风湿热等感染A组链球菌后，可产生链球菌溶血素O抗体,参考值400U,A组链球菌感染后1周，ASO即开始升高，46周可达高峰，并能持续数月，当感染减退时，ASO值下降并在6个月内回到正常值,类风湿因子检查,类风湿因子是类风湿关节炎和其他疾病病人血清中出现的抗人变性免疫球蛋白的自身抗体,正常值：,阴性；滴度115KU/L,见于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮及其他结缔组织病(如干燥综合征、硬皮病、多发性肌炎)；结核病及老年人等也增高,14%的正常人群亦可出现阳性,尿酸（UA）检查,正常值：男性268488umol/L,女性178387umol/L,临床意义：痛风患者血尿酸增高,核酸代谢异常疾病，如白血病,肾功能减退时,食用富含核酸的食物,服用药物，如吡嗪酰胺,C-反应蛋白,C反应蛋白：是一种能与肺炎球菌C多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋白,正常参考值：10 L,CRP与其它炎症因子如白细胞总数、红细胞沉降率和多形核白细胞等具有密切相关性。CRP与WBC存在正相关。,CRP可用于细菌和病毒感染的鉴别诊断：一旦发生炎症，CRP水平即升高，而病毒性感染CRP大都正常,第四节 其他辅助检查,一、肌电图（EMG）检查,肌电图可以通过神经肌肉单位活动的生物电流来判断神经肌肉的功能状态，区别病变是肌源性还是神经源性，并可确定神经损伤程度和部位,第五节、疼痛的测量与评估,一、疼痛的测量方法,视觉模拟量表、数字评价量表、语言评价量表及简明McGill疼痛问卷,疼痛的心理评估,焦虑：是没有明确客观对象和具体观念内容的提心吊胆和恐惧不安心情,抑郁：常风症状为抑郁心情，多表现为快感缺乏，疲劳感；睡眠障碍；无价值感等,总结,诊断是依据病情、体征、及其他检查手段来判断疾病的本质和确定疾病名称，既通过疾病的表现来认识疾病属性的程序,同一种主诉、同一症状在不同患者身上可能是不同疾病的反映；同一种疾病在不同患者身上也会有不同的表现,正确诊断有赖于病史采集、体格检查及必要的辅助检查，其中病史采集及体格检查是两项基本的技术,诊断的最终目的是有效的治疗，要想有好的疗效，就必有正确的诊断,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,