常见肝病合理诊疗灵壁县

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,常见肝病合理诊疗灵壁县,肝功能常用指标解读,2,肝脏功能检查,反映肝脏合成功能的指标,白蛋白、前白蛋白、凝血酶原时间、胆碱脂酶等,反映肝脏排泄功能的指标,胆红素、胆汁酸、色素,反映肝脏代谢功能的指标,氨基比林呼气试验、安替比林血浆清除率、色氨酸耐量试验等,反映肝脏免疫功能的指标,球蛋白检测,反映肝脏炎症的指标,丙氨酸转氨酶,(ALT),、,天冬氨酸转氨酶,(AST),肝脏功能检查,反映肝脏炎症及肝细胞损害的指标,丙胺酸转氨酶,(ALT),是目前临床上反映肝细胞损害,最常用的指标,，主要存在于肝细胞浆内,血清,ALT,升高，对肝病诊断的特异性,肝细胞浆中含有丰富的,ALT,其它脏器中,ALT,含量相对较低,血清,ALT,升高，常提示肝细胞炎症与肝脏损害,反映肝细胞损害的指标,天冬氨酸转氨酶,(AST),此酶在心肌里含量最高，依次为肝、骨骼肌、肾、胰。在肝脏，,AST 80%,存在于肝细胞线粒体内，仅,20%,在胞浆内,AST,升高提示肝细胞损害累及线粒体，与肝细胞坏死及肝病的严重程度呈正相关,反映肝细胞损害的指标,ALT,、,AST,升高的意义,反映了肝脏的炎症和肝细胞损害，,1%,的肝细胞破坏足以使血清中的转氨酶升高,1,倍,各种肝病均可引起血清转氨酶升高，如正常基线值,10,倍，则主要见于急性病毒性肝炎，部分可为药物性肝炎,胆道系统疾病时转氨酶也可以升高，但一般不超过正常的,8,倍,反映肝细胞损害的指标,ALT,、,AST,升高的意义,ALT,升高，反映肝脏的炎症程度,ALT3,倍，炎症轻度；,3,倍，炎症中度； ,10,倍，炎症重度,不能单以,ALT,水平判断病变轻重与预后,AST,升高，反映肝细胞坏死程度（急性肝炎时与肝损害程度不成正比）,反映肝细胞损害的指标,AST/ALT,比值,一般急、慢性肝炎或轻型肝炎,AST/ALT,比值,60%,肝细胞性黄疸时,，,DBIL / TBIL,比值,40%,，升高幅度低于胆汁淤积性黄疸,血清间接胆红素,（,IBIL,）,间接胆红素升高的常见原因,各种原因所致的溶血，如：球型红细胞增多症、地中海贫血、疟疾等,遗传性的胆红素增多症，如：,Gilbert,病等,慢性肝病等,凝血酶原时间（,PT,）、凝血酶原活动度（,PTA,）,肝病是凝血障碍的常见原因。,肝脏可合成多种凝血因子（,、,、,、,、,和,）,肝脏损害时凝血因子合成障碍，此时凝血酶原时间延长（,PT,），凝血酶原活动度（,PTA,）下降,反映肝损害的敏感指标，,PT,延长和下降与肝损害程度呈正相关,慢性乙型病毒性肝炎的治疗,22,HBsAg 包膜,A(n),HBV病毒颗粒,(-)-DNA,mRNA,cccDNA,DNA pol,RT,HBV复制的,模式图,包裹的前基因,mRNA,RT,RT,RT,部分双链,DNA,RT,HBV病毒颗粒,最大限度地长期抑制或消除,HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、,HCC,及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。,指南,关于治疗,总体治疗目标,慢性乙型肝炎治疗方法,:,主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗,其中,抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗,。,指南,关于治疗方法,指南,关于治疗,慢性乙肝患者体内的病毒载量（病毒负荷或病毒水平）是决定疾病进展和预后的主要因素,抗病毒治疗可降低肝硬化失代偿及,HCC,的发生，提高生存率。,HBV DNA,高负荷与肝硬化的发生,Chen CJ et al JAMA 2006;295:65,Iloeje U et al Gastroenterology 2006 (In Press),随着,HBV DNA,载量升高，肝硬化发生率增加,0,500,1000,1500,2000,2500,3000,HBV DNA (,拷贝,/mL),发生率,/100 000,人,-,年,300,10,4,10,4,10,5,10,5,10,6,10,6,300,HBeAg,阳性者,p=004,趋势检验,HBeAg,阴性者,p10,6,copies per ml,ALT 1.3x ULN,胆红素,2x ULN,或白蛋白,3,秒,或腹水,Perrillo,2004,(2),白蛋白,胆红素, ALT,应答,阿德福韦联合拉米夫定治疗,YMDD,变异的肝硬化,失代偿患者,各项指标均明显改善,30,35,40,45,基线,52,周,白蛋白中位数,(g/L),0,0.5,1,1.5,2,胆红素中位数,(mg/dL),ALT,中位数,(xULN),阿德福韦酯（名正）,阿德福韦是慢性乙肝抗病毒治疗的理想药物,耐药率相对较低，可长期抑制病毒，口服方便,坚持长期治疗可有效的减轻肝脏炎症坏死，使肝脏纤维化改善,能有效的治疗拉米夫定耐药的患者,慢乙肝保肝抗炎治疗的重要性,抗病毒治疗是慢乙肝,最重要的治疗,，也是关键的治疗。但是，如肝脏有,炎症,坏死和活动性病变时,有效抑制肝组织炎症,，能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展,甘草酸制剂,活性成分明确，有抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标。, 2005,年慢性乙型肝炎防治指南,甘利欣是临床证据最多的抗炎保肝药,在,cnki,（中文期刊全文数据库）中以各商品名为主题搜索各产品的临床及机制研究文献,甘利欣文献数超过其他保肝药之和，高达,1325,篇,是研究资料最全的肝病药物,在,15,年临床应用中罕见不良反应，安全性极高,40,以商品名公开发表的论文数量,甘利欣的使用方法,适应症：肝功能异常（,ALT80,AST80,）的各种肝病,使用方法：,注射液：,3,支甘利欣注射液溶于,250,毫升葡萄糖注射液中，每日,1,次注射，如病情严重可加大剂量至,6,支，疗程,15-30,天，肝功能恢复正常后减量逐渐停药,胶囊：每次,3,粒，每天,3,次，服用,1-3,个月,41,朱云杰等 中西医结合肝病,1997 .7,郑兰 中国现代临床医学,甘利欣使肝功能复常率更高,甘利欣治疗各类肝病,629,例,王慧芬等中华传染病杂志,2004,年第,22,卷,2,期,40,50,60,70,80,90,100,ALT(U/L),AST(U/L),Tbil(umol/L),%,强力宁组,甘利欣组,*,*,*,*与强力宁组比较,使用甘利欣肝功能复常时间更短,*与强力宁组比较,甘利欣治疗各类肝病,629,例,王慧芬等中华传染病杂志,2004,年第,22,卷,2,期,*,*,*,0,5,10,15,20,25,30,ALT(U/L),AST(U/L),Tbil(umol/L),天数,强力宁组,甘利欣组,乙肝诊疗小结,乙肝治疗最主要的目的是抑制病毒复制和控制炎症,乙肝治疗效果评价的常用指标是,血清转换率,，,病毒,DNA,阴转,，,生化指标复常,(ALT,AST,和胆红素等肝功能指标,),ADV,（名正）,能长期有效的抑制病毒、耐药发生率低、治疗费用合理，,是慢性乙型肝炎抗病毒治疗的理想药物,甘利欣可以控制炎症进展，改善肝功能指标，是经循证医学证明的乙肝治疗基本药物,44,监测（化学、血清学标志、,HBV DNA,）：前,3,月每月查，此后每,3,月查,疗程：完成,1,年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段,中国指南对核苷,(,酸,),类似物长期治疗疗程的建议,3,9,12,15,18,21,24,27,30,（月）,6,基本疗程,1,年,评价疗效,（至完全应答）,巩固阶段,HBeAg,阳性,CHB,HBeAg,阴性,CHB,HBeAg,阳性者至少,12,月,HBeAg,阴性者至少,18,月,完全应答者最短疗程：,HBeAg,阳性,CHB,者,24,月,HBeAg,阴性,CHB,者,30,月,药物性肝病的诊治,46,药物性肝损占药物不良反应,6%,约占黄疸住院病人中的,2%,5%,“,急性肝炎,”,住院病人中,10%,老年肝病中可达,20%,以上,欧美国家急性肝功衰竭,50%,，其中,36%,为非甾体类消炎药。,未能诊断肝损的常见原因（尤大于,50,岁）,警示：接受药物治疗患者住院期间约,1%,可发生,Dili,Eur J Clin Pharmacol 2005,61:135,引起肝脏损伤的常见药物,中成药引起的肝损不容忽视,阿莫西林,红霉素,四环素,阿奇霉素,异烟肼,利福平,吡嗪酰胺,阿霉素,卡铂,环磷酰胺,扑热息痛,布洛芬,双氯灭痛,抗生素,抗结核药,抗肿瘤,解热镇痛药,中药,黄药子,首乌,雷公藤,柴胡等,Refer,：刘玉凤,.,中国药物与临床,2007,年,4,月第,7,卷第,4,期,48,药物性肝病的诊断,1,个月内有用药史，且排除病毒性及其它肝病,血清,ALT,或,CB,（结合胆红素）升高至正常值上限,2,倍以上，或,AST,、,AP,（碱性磷酸酶）和,TB,（总胆红素）同时升高，且其中一项指标高于正常值上限,2,倍以上。,49,药物性肝病的诊断,有肝外症状如出疹、发热、关节痛、白细胞减少、嗜酸细胞增多,(6%),所服药物有肝损报道,50,治疗方法,（,一）立即停用有关药物和可疑药物 轻度可短期康复，肝功衰竭者按肝功衰竭处理,（二）抗炎保肝治疗药物,1,、甘草酸制剂如,甘利欣,（抗炎,+,解毒）,2,、硫普罗宁、谷胱甘肽（解毒）,张会平 国际医药卫生导报,2003,年 第,9,卷 第,10,期,51,甘利欣治疗药物肝的临床研究方案,52,甘利欣疗效显著优于对照组,显效,:,临床症状及体征消失,ALT,、,AST,、,TBiL,等肝功能指标正常,;,有效,:,临床症状及体征消失或明显减轻,肝功能较治疗前下降,50%,并低于正常,2,倍以下,;,无效,:,未达到上述指标者,53,脂肪性肝病诊疗,54,脂肪性肝病,(FLD),酒精性脂肪肝病,(alcoholic fatty liver disease,，,AFLD),非酒精性脂肪肝,(,non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD),除了与,ALD,一样可导致肝病残疾和死亡外，还与,2,型糖尿病、代谢综合症（高甘油三酯血症、高密度脂蛋白水平降低、高血压以及胰岛素抵抗）及相关心脑血管事件密切相关,流行病学,酒精性肝病,(ALD),至今仍为西方发达国家肝病残疾和死亡的首要原因，它对肝病的影响远较,NAFLD,严重,近年来，我国,ALD,发病率呈不断上升趋势，并且有低龄化和女性化趋势。,长期过量饮酒是,ALD,发病的基本条件,流行病学,非酒精性脂肪肝,(,non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD),是欧美、日本等国家慢性肝病和肝酶异常的首要原因。,普通成人,NAFLD,的患病率高达,20%,，其中至少,10%-15%,为非酒精性脂肪肝炎（,NASH,），而后者,10,年内肝硬化的发生率为,15%-25%,已有的流行病学研究结果显示，我们国家,NAFLD,的患病率约为,5%-12%,左右，随着我国肥胖人群的增加，,NAFLD,的患病率还有进一步增高的趋势,Am J Gastroenterol, 2003, 98:960-967,中国消化杂志，,2002,，,22,：,106-107,脂肪性肝病的原因及发生发展,正常,脂肪肝,脂肪性肝炎,肝硬化,肝脂变,肝细胞坏死炎症,气球样变、,Mbs,纤维化,非酒精,酒 精,正常肝组织,脂肪肝组织,大泡性脂变,小泡性脂变,纤维化,窦周、汇管区周围纤维化,酒精性肝病,指长期大量饮酒所致的慢性肝病,日饮酒量折合酒精：男,40g/d,，女,30g/d,长期饮酒,5,年,乙醇量换算公式：,g =,饮酒量（,ml,）,酒精含量（,%,）（酒精比重）,40g = 100,（,ml,）,50%,（白酒,50,）,甘利欣治疗酒精肝脂肪肝研究,63,汪明红等 首都医药,2005 6,甘利欣治疗酒精肝脂肪肝效果,64,汪明红等 首都医药,2005 6,谢谢大家！,