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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第二节,肠道杆菌,2020/11/3,1,肠杆菌科（,Enterobacteriaceae,）细菌,是一大群生物学性状相似的革兰阴性杆菌，常寄居在人和动物的肠道内，亦存在于土壤、水和腐物中。,目前已有,44,个属,，,170,多个种。但该科引起人类,95,以上感染的菌种却不到,20,个,。,2020/11/3,2,肠杆菌科的细菌与医学的关系可分为三种情况：,致病菌,：,有少数细菌总是引起人类疾病，如伤寒沙门菌、志贺菌、鼠疫耶尔森菌等；,机会致病菌,：,一部分细菌属于正常菌群，但当宿主免疫力降低或细菌移位至肠道以外部位时，即可引起机会性感染，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌等；,由正常菌群转变而来的致病菌,：,如引起胃肠炎的大肠埃希菌，即是由于获得位于质粒、噬菌体或毒力岛上的毒力因子基因后而成为致病菌,。,2020/11/3,3,肠杆菌科细菌共同生物学特性：,1,.,形态与结构,中等大小,G,杆菌。大多有菌毛，多数有周鞭毛，少数有荚膜，不产生芽胞。,从形态上无法区别,2,.,培养,营养要求不高,3,.,生化反应,活泼,常以此作为鉴别手段。,乳糖发酵试验可初步鉴别志贺菌、沙门菌等致病菌和其他大部分非致病肠道杆菌，前二者不发酵乳糖。,4,.,抗原结构,主要有菌体,O,抗原、鞭毛,H,抗原和荚膜抗原。,5,.,抵抗力,对理化因素抵抗力不强。,胆盐、煌绿等染料对大肠杆菌等非致病菌有选择性的抑制作用。借选择培养基来分离致病性肠道菌。,6,.,变异,肠杆菌科细菌易出现变异菌株，其中最常见的是耐药性变异。,普通平板：灰白色、光滑、湿润、中等大小的菌落。,血平板：有些菌可产生,溶血,液体培养基：均匀混浊生长,2020/11/3,4,肠杆菌科细菌革兰染色,2020/11/3,5,一,.,埃希菌属,埃希菌属（,Escherichia,）有6个种，只有大肠埃希菌（,E,.,coli,）是临床最常见、最重要的一个菌种,。,大肠埃希菌是肠道中重要的正常菌群；,在宿主免疫力下降或细菌侵入肠外组织器官后即可成为机会致病菌，引起肠道外感染；,一些血清型的大肠埃希菌具有致病性，能导致人类胃肠炎；,在环境卫生和食品卫生学中常被用作粪便污染的卫生学检测指标。,2020/11/3,6,一、生物学性状,2020/11/3,7,形态染色,G,杆菌。多数菌株有周身鞭毛，有菌毛，无芽胞。,2020/11/3,8,生化反应,能发酵葡萄糖等多种糖类，产酸产气。大部分菌株迅速发酵乳糖。,IMViC,试验为,+ + - -,。,培养特性,兼性厌氧。,大肠杆菌抗原,主要有,O,、,H,、,K,三种,抵抗力：,弱,。,对庆大霉素、丁胺卡那霉素敏感,2020/11/3,9,（一）致病物质,1,.,黏附素,（,adhesine,）,包括定植因子抗原（,CFA,）,、,集聚黏附菌毛（,AAF,）,、,束形成菌毛（,bundle forming pili,Bfp,）,、,紧密粘附素（,intimin,）,、,P菌毛,、,I,型菌毛和侵袭质粒抗原（,invasion plasmid antigen,Ipa,）蛋白等。,2,.,外毒素,志贺毒素（,Stx,）,、,耐热肠毒素（,ST,）,、,不耐热肠毒素,（,LT,）；,还有内毒素,、,荚膜、载铁蛋白和,III,型分泌系统（,type III secretion systems,）等,。,二,、致病性与免疫性,2020/11/3,10,（二）所致疾病,在肠道内一般不致病，但当宿主抵抗力下降或寄居部位改变时可致肠外感染，以,化脓性炎症,最常见，如泌尿系感染、腹膜炎、胆囊炎等。是医院内感染的重要原因。,某些血清型的大肠杆菌可致人类,腹泻,。,2020/11/3,11,1,.,肠道外感染,肠道外感染以化脓性感染和泌尿道感染最为常见。,2,.,胃肠炎,某些血清型可引起人类胃肠炎，与食入污染的食品和饮水有关，为外源性感染。,2020/11/3,12,致人类腹泻五类大肠埃希菌,肠出血性大肠杆菌,EHEC,(enterohemorrhagic E.coli),肠产毒性大肠杆菌,ETEC,(enterotoxigenic E.coli),肠侵袭性大肠杆菌,EIEC,(enteroinvasive E.coli),肠致病性大肠杆菌,EPEC,(enteropathogenic E.coli ),肠集聚型大肠杆菌,EAEC,(enteroaggregative E.coli),2020/11/3,13,引起胃肠炎的大肠埃希菌,菌株,作用部位,疾病与症状,致病机制,ETEC,小肠,旅行者腹泻；婴幼儿腹泻；水样便，恶心，呕吐，腹痛，低热,质粒介导,LT,和,ST,肠毒素，大量分泌液体和电解质；黏附素,EIEC,大肠,水样便，继以少量血便，腹痛，发热,质粒介导侵袭和破坏结肠粘膜上皮细胞,EPEC,小肠,婴儿腹泻；水样便，恶心，呕吐，发热,质粒介导,A/E,组织病理变化，伴上皮细胞绒毛结构破坏，导致吸收受损和腹泻,EHEC,大肠,水样便，继以大量出血，剧烈腹痛，低热或无，可并发,HUS,、血小板减少性紫癜,溶原性噬菌体编码,Stx-I,或,Stx-II,，中断蛋白质合成,; A/E,损伤，伴小肠绒毛结构破坏，导致吸收受损,EAEC,小肠,婴儿腹泻；持续性水样便，呕吐，脱水，低热,质粒介导集聚性粘附上皮细胞，伴绒毛变短，单核细胞浸润和出血，液体吸收下降,2020/11/3,14,（一）,标本,肠外感染采取中段尿、血液、脓液、脑脊液等；胃肠炎则取粪便。,（二）,分离培养与鉴定,（三）,卫生细菌学检查,我国卫生标准规定，大肠菌群在每升饮水中不得超过,3,个；每,100ml,瓶装汽水，果汁中不得超过,5,个,三,、微生物学检查法,2020/11/3,15,疫苗接种预防已在畜牧业领域中开展了广泛研究,。,预防人类,ETEC,感染、,O157,感染的疫苗正在研究中。抗生素治疗应在药物敏感试验的指导下进行,。,尿道插管和膀胱镜检查应严格无菌操作。对腹泻病人应进行隔离治疗,。,污染的水和食品是,ETEC,最重要的传染媒介，,EHEC,则常由污染的肉类和未消毒的牛奶引起，充分的烹饪可减少感染的危险。,四,、防治原则,2020/11/3,16,二,.,志贺菌属,2020/11/3,17,志贺菌属是,细菌性痢疾,最常见的病原体,，通称痢疾杆菌（,dysentery bacteria,）。,主要致病特点是能侵袭结肠粘膜上皮细胞，引起自限性化脓性感染病灶。,2020/11/3,18,G,短小杆菌。无芽胞，无鞭毛，无荚膜，有菌毛,。,一、生物学性状,2020/11/3,19,分解葡萄糖，产酸不产气。除宋内志贺菌个别菌株外，均不发酵乳糖。动力阴性。,志贺菌属细菌有O和K两种抗原。O抗原是分类的依据，藉以将志贺菌属分为4群和40余血清型（包括亚型）,：,A群即痢疾志贺菌（,S.,dysenteriae,）,B群即福氏志贺菌（,S.,flexneri,）,C群即鲍氏志贺菌（,S.,boydii,）,D群即宋内志贺菌（,S.,sonnei,）,志贺菌的抵抗力比其它肠道杆菌弱。,2020/11/3,20,（一）,致病物质,侵袭力和内毒素，有的菌株能产生外毒素。,（二）,所致疾病,细菌性痢疾。我国主要为,B,群,和,D,群,。,传染源：病人和带菌者,传播途径：粪,-,口途径,感染几乎只局限于肠道，一般不侵入血液。,典型的急性细菌性痢疾：潜伏期1,3,天,，突然发病,，,常有发热、腹痛、脓血黏液便，伴有里急后重,（,tenesmus,）。,二,、致病性与免疫性,2020/11/3,21,致病物质,菌毛、侵袭蛋白,毒素,内毒素：,LPS,外毒素：志贺毒素，,A,群,1,型菌株产生,2020/11/3,22,急性菌痢,发热、腹痛、里急后重、脓血粘液便,急性中毒性菌痢,休克为主要表现的全身中毒症状,小儿多见，为内毒素在特殊情况下的反应,慢性菌痢,病程超过,2,个月，反复发作或迁延不愈,病 型,2020/11/3,23,（三）免疫性,抗感染免疫主要是消化道粘膜表面的分泌型,IgA,（,sIgA,）。病后免疫期短暂，也不巩固。,二,、致病性与免疫性,2020/11/3,24,（一）标本,取粪便脓血或黏液部分，避免与尿混合,；,在使用抗生素前采样,；,标本应新鲜,；,若不能及时送检，宜将标本保存于,30,甘油缓冲盐水或专门送检的培养基内。中毒性痢疾者可取肛拭。,（二）分离培养与鉴定,选择培养基 可疑菌落 生化反应 血清学鉴定,（三）毒力试验,（四）快速诊断法,免疫染色法,；,免疫荧光菌球法,；,协同凝集试验,；,胶乳凝集试验,；,分子生物学方法,三,、微生物学检查法,2020/11/3,25,（,1,）控制传染源、切断传播途径、增进机免疫力,（,2,）菌苗预防：减毒突变株、杂交株、营养缺陷减毒株。,非特异性预防：水、食物和牛奶的卫生学监测，垃圾处理和灭蝇；隔离病人和消毒排泄物；发现亚临床病例和带菌者；抗生素治疗感染个体。,此菌很易出现,多重耐药,（,multiple drug resistance,）,菌株,。治疗中应注意,。,四,、防治原则,2020/11/3,26,三,.,沙门菌属,2020/11/3,27,生物学性状,大都,周身鞭毛,。,不分解乳糖,，,在肠道杆菌选择培养基上形成无色菌落,。,IMV,i,C,：,- + - +,生化反应对沙门菌属中各菌种的鉴定有重要意义。,2020/11/3,28,抗原构造与分类,O,抗原,：,脂多糖，群特异性,O,抗原刺激机体产生,IgM,型抗体,H,抗原：,蛋白质,，分第,1,、,2,相,第,1,相（特异相）：,a, b, c ,第,2,项,(,非特异性）：,1,，,2,，,3 ,H,抗原刺激机体产生,IgG,型抗体,Vi,抗原：,多糖,，与,毒力（,Virulence,）有关。,存在于菌体表面，可阻止,O,抗原与相应抗体反应。,测定,Vi,抗体有助于检出伤寒带菌者,.,2020/11/3,29,抵抗力,不强,，,胆盐、煌绿等对本属细菌的抑制作用较其他肠道杆菌为小，可用来制备,肠道杆菌选择培养基,，利于分离粪便中的沙门氏菌。,2020/11/3,30,3,、,外毒素,：,类似于,ETEC,产生的肠毒素,ST,、志贺毒素，并有部分抗原交叉。,致 病 物 质,1,、,侵袭力,：,若干个染色体基因位点与入侵有关 ,Vi,抗原对,O,抗原的保护作用， ,LPS,具有较长的,O,抗原侧链，能阻止外膜与补体接触，同时能直接抑制,C3,旁路途径。,2,、,内毒素,2020/11/3,31,（二）所致疾病,传染源为病人和带菌者,，其次为,带菌动物及其动物产品。人类沙门菌感染有4种类型：,1,.,肠热症(,enteric fever,typhoid fever,),包括伤寒沙门菌引起的伤寒，甲型副伤寒沙门菌、肖氏沙门菌（原称乙型副伤寒沙门菌）,和,希氏沙门菌引起的副伤寒。,典型病程：分三个阶段,二,、致病性与免疫性,2020/11/3,32,第一阶段,为临床上的,潜伏期,阶段,伤寒杆菌经口到小肠，穿过粘膜上皮进入下层的淋巴小结繁殖，被巨噬细胞吞噬后在细胞内繁殖。部分细菌通过淋巴液到达肠系膜淋巴结大量繁殖。细菌经胸导管入血。,2020/11/3,33,细菌随淋巴液经胸导管进入血液,（,第一次菌血症,），,并扩散到肝、脾、肾、胆、骨髓等到部位。,此阶段为临床上的发病,第一周,，出现发热、不适、全身疼痛等,前驱期症状,。,第一周取什么样品为标本？抗体的水平如何,？,2020/11/3,34,第二阶段,在肝、脾、肾、胆、骨髓等部位繁殖。由巨噬细胞带入血液（,第二次菌血症,），胆内细菌排入小肠，部份随粪便排出，部分进入肠内淋巴组织而激发变态反应，,可造成肠出血及肠穿孔,。,此阶段为临床上的,第,2,、,3,周,，出现持续高热、相对缓脉、肝脾肿大、白细胞下降、皮肤玫瑰疹、全身中毒症状显著。,2020/11/3,35,第三阶段,进入,恢复阶段,。病愈后部分患者可自粪便或尿液继续排菌,3,周至,3,个月，甚至,1,年，称,恢复期带菌者,。约有,3%,的伤寒患者成为慢性带菌者。,2020/11/3,36,为什么有肝、脾肿大？,为什么会有肠穿孔发生？,为什么有高热、白细胞下降、全身中毒症状、玫瑰疹？,抗体水平如何变化？,应如何采集临床标本？,请思考！,2020/11/3,37,（二）所致疾病,2,.,胃肠炎（食物中毒）,常见食物主要为肉类食品,、,蛋类、奶和奶制品，系动物生前感染或加工处理过程污染所致。多见于老人、婴儿和体弱者,。,临床表现：发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。为摄入污染的食物，细菌在肠内繁殖所至。,引起细菌：鼠伤寒沙门氏菌、猪霍乱沙门菌、肠炎沙门菌,二,、致病性与免疫性,2020/11/3,38,3,.,败血症,多见于儿童和免疫力低下成人。经口感染后，病菌即侵入血循环。败血症症状严重，但肠道症状较少见。,引起细菌：猪霍乱沙门菌、丙型副伤寒沙门菌、鼠伤寒沙门氏菌、肠炎沙门菌。,血培养阳性率高,2020/11/3,39,4,.,无症状带菌者,约,1,5,伤寒或副伤寒患者，在症状消失后,一,年仍,可,在其粪便中检出沙门菌，转变为无症状（健康）带菌者。,（三）免疫性,特异性细胞免疫是主要防御机制。胃肠炎的恢复与肠道局部生成,sIgA,有关。,2020/11/3,40,（一）标本,肠热症,根据病程不同采取不同的标本,第,1,周取外周血，第,2,周起取粪便，第,3,周起还可取尿液，从第,1,周至第,3,周均可取骨髓液；胃肠炎取粪便和可疑食物。败血症取血液。胆道带菌者可取十二指肠引流液。,（二）分离培养和鉴定,SS,平板 可疑菌落 生化反应（最简单的是双糖铁培养基） 沙门菌多价抗血清。,（三）血清学诊断,用于肠热症的血清学试验有,肥达试验（,Widal test,）,、间接血凝法、,EIA,法等，其中肥达试验在我国仍较普及。,（四）伤寒带菌者的检出,一般先用血清学方法检测可疑者,Vi,抗体进行筛选，若效价,1,：,10,时，再反复取粪便等标本进行分离培养，以确定是否为伤寒带菌者。,三,、微生物学检查法,2020/11/3,41,肥达试验（,Widal test,）,定义,：,用已知伤寒沙门菌菌体,O,抗原和,H,鞭毛抗原,、,副伤寒的甲型副伤寒沙门菌、肖氏沙门菌和希氏沙门菌,H,鞭毛抗原,的诊断菌液与,受检血清,做,试管或微孔板,定量凝集试验,，测定受检血清中有无相应抗体及其效价的试验。,2020/11/3,42,肥达试验结果的解释,：,1,.,正常值,一般是伤寒沙门菌,O,凝集效价,1:80，,H,凝集效价,1:160，引起副伤寒沙门菌,H,凝集效价,1:80。,2,.,动态观察,若效价逐次递增或恢复期效价比初次效价4倍者即有诊断意义。,3,.,O,与,H,抗体的诊断意义,O,、,H,凝集效价均超过正常值，则肠热症的可能性大；如两者均低，患病可能性小；若,O,不高,H,高，有可能是预防接种或非特异性回忆反应；如,O,高,H,不高，则可能是感染早期或与伤寒沙门菌,O,抗原有交叉反应的其他沙门菌感染。,4,.,少数病例在整个病程中，肥达试验始终在正常范围内。,2020/11/3,43,做好水源和食品的卫生管理，防止被沙门菌感染的人和动物的粪便污染。感染动物的肉类、蛋等制品要彻底烹饪。,发现、确诊和治疗带菌者。带菌期间不能从事饮食行业的工作。,目前国际上公认的新一代疫苗是,伤寒,Vi,荚膜多糖疫苗,，我国也以正式批准使用。,肠热症的治疗目前使用的有效药物主要是,环丙氟哌酸（,Ciprogloxacin,）,。,四,、防治原则,2020/11/3,44,思考题,1.,简述肠产毒型大肠埃希菌的致病机制,.,2.,大肠埃希菌肠最常见的道外感染有哪些？,3.,大肠埃希菌与人类的关系如何？,4.,归纳志贺菌致病的主要特点。,5.,采集细菌性痢疾病人粪便标本进行细菌分离时应注意些什么？,6.,急性菌痢的典型症状有哪些？解释其形成机制,2020/11/3,45,
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