急性心肌梗死的急诊识别

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性心肌梗死的急诊识别,急性心肌梗死的急诊识别急性心肌梗死的急诊识别,急性冠脉综合征（,ACS,）,非,ST,段抬高的,ACS,（,NSTACS,）,STEACS,UA,NSTEMI,心电图,坏死标志物,STEMI,2020/11/3,2,急性心肌梗死分类,1,型：因斑块破裂、糜烂，或开裂、夹层等原发性冠脉事件引起的缺血所导致的自发性心肌梗死,2,型：由冠脉痉挛、贫血和低血压所致氧供需不平衡引起的缺血所导致的心肌梗死,3,型：心脏性猝死伴缺血症状，伴新发,ST,抬高或,LBBB,，或血管造影或尸检证实冠状动脉内血栓，死亡之前已获取血样标本,4a,型：,PCI,相关的心肌梗死,4b,型：支架内血栓形成导致的心肌梗死,5,型：,CABG,相关的心肌梗死,2020/11/3,3,1,型和,2,型急性心肌梗死的诊断标准,至少检测到,1,次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和,/,或下降）超过正常范围上限的第,99,百分位数，并至少伴有以下,1,条缺血表现：,心肌缺血症状,心电图新发的缺血表现（新发的,ST-T,改变或新发,LBBB,）,心电图出现病理性,Q,波,影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部是比活动异常,2020/11/3,4,心肌梗死后心脏标志物的出现时间曲线,2020/11/3,5,PCI,相关的心肌梗死（,4,型）心脏标志物升高要大于正常范围上限的第,99,百分位数的,3,倍,CABG,相关的心肌梗死（,5,型）心脏标志物的升高要大于正常范围上限的第,99,百分位数的,5,倍,2020/11/3,6,病例,一个具有典型,ACS,症状的病人到急诊，疼痛持续不缓解,完成常规体格检查,否认高血压、糖尿病、,心衰或其他病史,2020/11/3,7,初始处理,鼻导管吸氧,2-4 L/,分，维持,SaO,2, 94%,2-4L/,分,2020/11/3,8,吸 氧,功效,提高心肌氧供,提高向心外阻滞氧输送,注意！,COPD,患者吸入高浓度氧可能会一起呼吸抑制,完成,12,导联心电图，尽快交给主管医生,2020/11/3,9,止 痛,使用硝酸甘油缓解进行性缺血和止痛,舌下含化（片剂）,外用（贴膜）,静脉滴注（针剂）,2020/11/3,10,硝酸酯类,功效,扩张容量血管，减少静脉回流,降低心肌氧耗,扩张冠状动脉,注意,低血压（收缩压,90mmHg,）,同时使用万艾可、西力士和艾力达为使用禁忌,2020/11/3,11,其他止痛方法,吗啡,3 - 5 mg IM / IV / IH,止痛的二线药物,通常对低血压患者的血压影响不明显,尤其适用于疼痛所致的焦虑患者,2020/11/3,12,吗啡,功效,阿片类止痛药,抗焦虑,扩张容量血管，减少静脉回流,注意,低血压,可能有呼吸抑制,2020/11/3,13,阿司匹林,非肠溶阿司匹林,300 mg,，尽快嚼服,阿司匹林过敏患者避免使用,12,小时之内服用足够剂量的阿司匹林的患者不必服用,2020/11/3,14,阿司匹林,功效,环氧化酶的抑制剂，降低前列腺素的活性,减少血小板聚集,注意,活动性消化性溃疡,阿司匹林过敏,2020/11/3,15,吗啡（,M,）,氧气（,O,）,硝酸甘油（,N,）,阿司匹林（,A,）,MNOA,2020/11/3,16,ACS,的初始治疗,2020/11/3,17,阻滞剂,美托洛尔,5 mg IV Q 5min3,次,使用禁忌：,药物过敏,急性失代偿性心力衰竭,HR,60,SBP,90,2020/11/3,18,阻滞剂,功效,减少心肌的工作负荷和氧需,控制心率,注意,急性失代偿性心力衰竭,HR,60,SBP,90,2020/11/3,19,辅助抗凝,肝素,肝素包括低分子肝素（,LMWH,）或普通肝素,作为溶栓和,PCI,的辅助治疗,预防,DVT,注意,出血,肝素诱导的血小板减少,2020/11/3,20,辅助抗凝,氯比格雷,商品名波利维，为血小板聚集的抑制剂，主要治疗,ACS,负荷量,300 mg,，然后,75 mg/d,注意,副作用与阿司匹林相似，与阿司匹林合用会轻度增加出血风险,不宜用于外科手术治疗之前,2020/11/3,21,辅助抗凝,GPIIb/IIIa,抑制剂,包括阿昔单抗、替罗非班和埃替非巴肽,抑制血小板聚集，对,PCI,治疗有获益,根据体重调整剂量,2020/11/3,22,辅助抗凝,GPIIb/IIIa,抑制剂,注意,出血 ,6 W,2,年内发生脑出血,BP,200/100mmHg,6,周内外科手术,血小板,100,000,2020/11/3,23,再灌注治疗,溶栓,尿激酶、,rt-PA,和瑞普替酶,症状出现在,12,小时之内，,EKG,有,AMI,的表现,高龄患者溶栓的风险增加,目标：,D2N 30,分钟,如果在,90,分钟内能实施,PCI,，则考虑,PCI,治疗,适应症和禁忌症,2020/11/3,24,2020/11/3,25,再灌注治疗,PCI,与溶栓相比，提高存活率并减少出血的风险,适合于某些溶栓禁忌的患者,目标：,D2B 90,分钟,有经验的介入团队能更好的改善结局,2020/11/3,26,急诊室,AMI,的治疗目标,STEMI,：,达到快速而又完全梗死血管再灌注，减少,MI,复发的风险,降低晚期并发症的风险（如心衰）,Non-STEMI,：,缓解缺血性疼痛,预防缺血复发和,MI,降低晚期并发症的风险（如心衰）,2020/11/3,27,急诊心肌梗死的心电图特点,2020/11/3,28,Q,波,在急诊，典型的病理性,Q,波对,AMI,的诊断和早期决策意义有限,R,波或,r,波消失可形成,QS,波,Q,波的深度与心肌梗死的程度无关,左室肥厚、肺气肿、左束支阻滞和,B,型预激综合征时，在右胸导联可以出现,QS,波,2020/11/3,29,微小,q,波,V1-V3,导联出现任何微小,q,波，应怀疑心肌坏死,胸廓畸形有时也可能出现,2020/11/3,30,V1,、,V2,出现微小,q,波,2020/11/3,31,V2,胚胎,r,和微小,q,波,2020/11/3,32,2024/9/24,33,q,波消失,V5,和,V6,导联原有的,q,波消失，提示室间隔心肌坏死,除外预激综合征和,LBBB,2020/11/3,33,R,波变化,胚胎型,r,r,波纤细、无宽度,常出现,V1,、,V2,和,/,或,V3,导联,对心肌坏死的诊断具有高度特异性,2020/11/3,34,5,月,18,日,7:56am,胚胎,r,r,波很高、但纤细无宽度,2020/11/3,35,5,月,18,日,8:30am,2020/11/3,36,老年男性，有,COPD,病史，近一周发生胸闷憋气，由外院转入，示,V3,胚胎,r,识别心肌梗死,V3,出现胚胎,r,2020/11/3,37,2024/9/24,38,R,波改变,振幅增高,V,1,V,3,R,波振幅的异常升高,2020/11/3,38,男性，,30,岁，有高脂血症史，入院时有典型胸痛发作,V1,、,V2 R,波异常变高,2020/11/3,39,2024/9/24,40,R,波,递增不良,/,逆向递增,R,波递增不良,/,逆向递增,指正常的,R,波振幅随胸导联（,V,1,-V,4,）依次增加的特点消失，包括,R,波振幅递增不足和即,R,V2,R,V1,和,/,或,R,V3,R,V2,和,/,或,R,V4,R,V3,其他可见情况：心室肥厚、束支阻滞、明显正常的个体以及导联位置的误放,2020/11/3,40,其他,V1,导联的,r,波在短时间内进行性升高,R,波短时间内进行性降低,2020/11/3,41,2024/9/24,42,心肌梗死罪犯血管的判定,2020/11/3,42,2024/9/24,43,冠状动脉的解剖,2020/11/3,43,“罪犯”血管的判定,2020/11/3,44,2024/9/24,45,正常冠脉造影图像,2020/11/3,45,病例,1,：女性，,56,岁，因“恶心、腹胀伴无尿,8,小时”入院,2020/11/3,46,病例,2,：张云清，男，,75,岁，因“胸痛,3,小时”入院,2020/11/3,47,比,较,2020/11/3,48,2024/9/24,49,下壁心梗,：右冠闭塞,ST段抬高幅度 ST,ST,导联和aVL导联ST压低1mm,2020/11/3,49,右冠：远端,or,近端,V1,导联,ST,抬高（或,V,4R,ST,抬高,1mm,），提示右冠近端闭塞伴右室梗死,V1,、,V2,导联导联,ST,压低（或,V,4R,ST,在等电位线），提示右冠远端病变,2020/11/3,50,2024/9/24,51,右室梗死,常为近端右冠状动脉闭塞,最敏感指征,：,ST,V4R,1mm,，,T,波直立，但大多数在,12,小时内消失,另一指征,：,ST,ST,ST,V1,2020/11/3,51,930 am,发生胸痛，,V4R,的,ST,改变在胸痛发作,7.5,小时后消失,2020/11/3,52,下壁梗死,2020/11/3,53,2020/11/3,54,2024/9/24,55,下壁梗死：回旋支闭塞,回旋支病变,：,ST,段抬高的幅度,ST,不大于,ST,（,和,aVL,）导联的,ST,段为电位线或抬高,ST,V1,V2,和,ST,，,，,aVF,提示左回旋支，亦可能远端右冠状动脉,2020/11/3,55,下壁梗死的延展,左室后壁受累：胸前导联,ST,段压低,左室侧壁：,、,aVL,、,V5,及,V6,导联,ST,段抬高,2020/11/3,56,2020/11/3,57,2024/9/24,58,下壁心梗病变血管判定,ST,ST,，,aVL ST,段,右冠状动脉,V,1,或,/,和,V,4,R ST,段,右冠近端闭塞,伴右室梗死,，,a VL,，,V,5, V,6,ST,段，,和,V,1, V,2,V,3,ST,段,(,后壁受累时,),左回旋支,是,否,V,1,ST,段或,/,和,V,4,R,等电位线,右冠远端闭塞,2020/11/3,58,讨论,患者，孙民，男性，,45,岁,因突“发性胸痛,1.5,小时”，于,2010.5.24 045,分入院,既往史：糖尿病史,5,年，吸烟史,查体：,BP 78/46 mmHg HR 49 bpm,，未闻及心脏杂音,2020/11/3,59,2020/11/3,60,结 果,下壁心肌梗死（,，,，,aVF,）,导联,ST,抬高,导联，,I,和,aVL,导联,ST,段压低，提示右冠受累,V1,导联,ST,段抬高，提示病变位于右冠近端,侧壁心肌梗死,/,延展？（,V5,，,V6,）,V5,，,V6,受累提示前降支病变？,2020/11/3,61,术前造影：左冠正常，右冠近端闭塞,2020/11/3,62,支架植入后造影：显示巨大右冠,2020/11/3,63,讨论,冠脉血管变异时，右冠也可累及到侧壁,2020/11/3,64,前降支病变的心电图特点,2020/11/3,65,2024/9/24,66,前壁心梗,1,左前降支闭塞,：,ST,V1,，,V2,，,V3,左前降近端支闭塞,：,ST,V1,，,V2,，,V3,ST,aVL,ST,aVF,（,1mm,）,2020/11/3,66,2024/9/24,67,ST V1,，,V2,，,V3,ST aVL,ST aVF,2020/11/3,67,左前降支近端闭塞,ST,V1,，,V2,，,V3,ST,aVL,ST,aVF,2020/11/3,68,左前降支中段闭塞,左前降支中段闭塞,ST,V1,，,V2,，,V3,，,aVF,导联无明显,ST,段的抬高和压低，,有,III,导联或,aVL,导联,ST,段的偏移,2020/11/3,69,左前降支中段闭塞,2020/11/3,70,刘*女,55,岁，因“胸骨后剧烈疼痛,1hr,入院”，既往体健。,07.2.2 840,2020/11/3,71,左前降支远段闭塞,2020/11/3,72,左前降支远段闭塞,ST,V1,V2,，,V3,，有下壁,ST,分布于左室心尖下部,2020/11/3,73,RBBB,V1,导,R,波前有,Q,波,左前降支近端（室间隔前部梗塞）,2020/11/3,74,2024/9/24,75,左前降支近端闭塞伴室间隔前部梗塞,2020/11/3,75,2020/11/3,76,左主干闭塞,aVR,导联和,V1,导联,ST,段抬高,、,、,avF,导联,ST,段压低,V2,左侧的胸前导联压低,2020/11/3,77,宋,XX,，女，,84y,，胸闷,2,小时。,BP 180/80 mmHg,。入院时心电图较该图改善，心梗三项均阴性。家属不同意继续复查心电图和心梗三项或,PCI,。后自行出院。,2009-2-12 6:04pm,救护车图,左主干（左前降支近段）,A,2020/11/3,78,LBBB,和,AMI,LBBB,与,AMI,两者并存的机会约为,8,，,LBBB,可以部分或完全掩盖,AMI,的心电图表现,传导系统对缺血的耐受力强，一些为双重血供，其传导阻滞的发生常为组织水肿压迫所致，具有暂时性和易变的特点,2020/11/3,79,LBBB,诊断心梗的,Sagarbossa,原则,特征性改变,主波向上导联时，,ST,段抬高的幅度,1mm,V1,、,V2,或,V3,导联,ST,段的压低,1mm,怀疑诊断,QRS,波群主波向下导联时，其抬高,5mm,，中度到高度提示心梗,2020/11/3,80,LBBB,合并,AMI,2020/11/3,81,病例分析,李桂芬，女性，,55,岁，因“反复胸闷、心悸,2,天”，于,2010.4.2,由门诊收住院,1996-8-7,：前降支,90%10mm,狭窄，置入一枚支架。间断服用倍他乐克、波立维、拜阿司匹林,心电图窦性心律，,ST-T,改变,心梗三项均在正常范围,2020/11/3,82,入院心电图,2020/11/3,83,2010-04-07,冠脉造影：,前降支原支架内及支架前后,80%,狭窄，回旋支中段,60%,狭窄，右冠中段,40%,狭窄,2010-04-08,前降支置入支架,2,枚，术后患者诉后背部疼痛，含服硝酸甘油不缓解，需吗啡止痛,术后心电图：,RBBB,2020/11/3,84,2010.4.8,支架置入术后,右束支阻滞,2020/11/3,85,2010-04-10,患者出现后背部疼痛，伴心悸，出汗，,TNI 2.74ng/ml,心电图,2020/11/3,86,2010.4.10 656,窦速，二度房室阻滞,+,右束支阻滞,2020/11/3,87,2010.4.10 16:14,左束支阻滞干扰性房室分离,2020/11/3,88,2010.4.11 0611,窦速，右束支阻滞，左前分支阻滞,2020/11/3,89,2010.4.11 10:43,出现黑朦,三度房室阻滞,2020/11/3,90,造影对比,术前,术后,2020/11/3,91,结 论,植入的支架影响,LAD,的间隔支，导致前间隔心肌梗死，致使束支压迫受累,置入临时起搏器，两周后拔除，病人恢复窦性心律出院,2020/11/3,92,出院时心电图,2020/11/3,93,室内传导系统特点,传导系统对缺血的耐受力强，且为双重血供，心梗时出现束支阻滞多数并非为束支缺血,传导阻滞的发生是因室间隔坏死后组织水肿，束支受压所致常为组织水肿压迫所致,具有暂时性和易变的特点,2020/11/3,94,讨论：心梗合并右束支阻滞的意义？,前壁心梗出现,RBBB,提示,LAD,近端闭塞和广泛心肌坏死,可能发展为房室阻滞,2020/11/3,95,谢谢,