急性心肌梗死的溶栓治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死的溶栓治疗,EmergencyDepartmentofChinesePLAGeneralHospital,1,急性冠状动脉综合征,Acute coronary syndrome (ACS,）,指在,冠状动脉粥样硬化的基础上,，,斑块破裂、破损或出血、痉挛，导致血栓形成，,完全或不完全堵塞冠状动脉,的急性病变为病理基础的一组临床综合征。包括,1.,不稳定型心绞痛（,UA,）,2.,急性非,ST,段抬高型心肌梗死（,NSTEMI,）,3.,急性,ST,段抬高型心肌梗死（,STEAMI,）,一,.,概述,1 ACS,的概念,2,斑块破裂,+,血栓形成,=ACS,红色血栓,白色血栓,3,冠状动脉粥样硬化进展过程,管腔的横截面积至少减少,75,，才会影响运动时冠状动脉的血流。而要影响静息时冠状动脉血流，管腔狭窄要达到,90,以上。,级狭窄,(,狭窄大于,75,),被认为是有意义的狭窄。,4,急性心肌梗死的临床表现,1.,突发剧烈胸痛，位于心前区或胸骨后，常伴有其他部位放散痛，时间大于,20-30,分钟，常伴有胸闷、气短、头晕、恶心、呕吐、大汗、频死感等症状，含服硝酸甘油不缓解。,2.,心电图有心肌梗死波形动态演变过程。,3.,心肌损伤标记物升高。,4.,除外其他引起胸痛的疾病。,5,急性前壁心肌梗死心电图表现,6,3 ECG,对应导联改变,(Reciprocal Changes),7,6,心肌损伤标志物,1.2012,版,:,心脏标志物（最好为肌钙蛋白,Troponin,）,出现至少一次异常的升高。,2.,肌酸激酶同工酶升高。,3.,肌红蛋白升高。,4.,谷草转氨酶升高,8,TnT,升高的其他原因,心脏挫伤或其他外伤,包括外科手术、消融和起搏治疗,;,急性或慢性,HF;,主动脉夹层,肥厚型心肌病,心律失常及传导阻滞,横纹肌溶解及心肌损伤,肺栓塞及肺动脉高压,肾衰竭,急性神经系统疾病，脑卒中和蛛网膜下腔出血,浸润性疾病（淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病,药物中毒或毒素,危重病患者，呼吸支持和脓毒症,烧伤，尤其是大于,30%,时,过度劳累,9,STEMI,现代治疗目标,:,时间就是心肌,血流就是生命,!,溶栓重要性,恢复心肌再灌注,尽早、充分、持久,缩小,梗死面积,保护,左室功能,预防,心衰与,心源性休克,改善预后,Yusuf S, et al.,Circulation,. 1990;82(suppl II):II-117-II-134.,Schr,der R, et al.,J Am Coll Cardiol.,1995;26:1657-1664.,10,10,急性心肌梗死的溶栓治疗 抢时间,:Time is Muscle,！,溶栓时间窗,3h,6h,12h,12h,11,常用溶栓药物的种类,1.,链激酶,2.,尿激酶,3.,尿激酶原,4.,阿替普酶,5.,瑞替普酶,12,药物用法,尿激酶：急性,ST,段抬高型心肌梗死患者，发病时间窗,3-12,小时内，给予尿激酶,150,万单位，溶于生理盐水中，,30,分钟静点完毕，其后应用肝素抗凝治疗。是目前临床上普遍应用的一种溶栓药物。因其溶栓再通率明显低于阿替普酶，出血并发症较高，在美国已于,2005,年退市。,13,阿替普酶：急性,ST,段抬高型心肌梗死患者，发病,3-12,小时内，给予溶栓治疗。发病超过,12,小时，仍有胸痛，心电图仍显示,ST,段抬高者，时间窗可延长至,24,小时。,14,阿替普酶溶栓方法,发病,6,小时内，采用,90,分钟加速给药法：,15,静脉注射，其后,30,分钟内静脉滴注,50,，剩余的,35,在,60,分钟内静脉滴注，直至最大剂量达,100,。,发病,6-12-24,小时患者，采取,3,小时给药法，,10,静脉注入，其后,1,小时内静脉滴注,50,，剩余,40,在,2,小时内匀速静脉滴注，最大剂量达,100,。,体重在,65,公斤以下患者，给药总剂量按体重调整，,1.5,毫克,/,公斤剂量，总量不超过,100,毫克。,同时使用肝素抗凝治疗，依据,APTT,值调整肝素剂量，维持,APTT50-70,秒。,15,切除后可渗透到血栓内部，,渗透性溶栓,去除糖基化结构，,进一步延长半衰期,切除后降低了肝细受,体亲和力，从而延了,半衰期,溶栓更快速,给药更方便,瑞替普酶及阿替普酶的分子结构对比,（阿替普酶）,（瑞替普酶）,16,16,18mg,（,10MU,）,+18mg,（,10MU,）两次静脉注射,每次推注时间,2,分钟以上，间隔,30,分钟。,注射时应使用单独的静脉通路，不能及其他药物混合给药。,两次静推给药期间以生理盐水或,5,葡萄糖维持管路通畅。,17,12,小时,临床益处不大,（新的专家共识提示，若无介入或转运条件，溶栓仍可获益）,3-12,小时,只有较少意义,其疗效不如直接,PCI,，但临床仍能获益，对于有条件行转运,PCI,者，可行转运,PCI,治疗,18,溶栓联合抗血小板治疗,溶栓前立即嚼服肠溶阿司匹林,300mg,，继以,75-100mg,d,长期维持。,氯吡格雷负荷量,300mg,顿服，随后,75mg,d,维持，建议用至,1,年。,19,溶栓联合抗凝治疗（以下方法任选一种）,普通肝素：,溶栓前先静脉注射普通肝素,60U,kg,（最大量,4000U,），继以,12Ukg-1h-1,（最大,1000U,h,），使,APTT,值维持在对照值,1.5,2.0,倍（约,50,70s,），最多应用,48h,低分子量肝素：,由于低分子量肝素的制作工艺不同，抗凝疗效亦有差异，因此强调按各自说明书使用。典型低分子量肝素，依诺肝素的用法：静脉推注,30mg,，随后,1mg,kg,皮下注射，,1,次,12h,，,可使用至,8d,；,75,岁者，不用静脉负荷量，直接,0.75mg,kg,皮下注射，,1,次,/12h,，可使用至,8d,。无论年龄，肌酐清除率,30ml,min,者，给予,1mg,kg,皮下注射，,1,次,24h,20,溶栓后抗凝的必要性,在血栓形成的同时，凝血酶通过其纤维蛋白结合位点被网罗在纤维蛋白血栓中。被纤维蛋白结合的凝血酶仍具生理活性，在血栓溶解过程中会有大量的凝血酶被释放出来，是溶栓后高凝状态、血栓再形成及发生再闭塞的机制之一，也是溶栓后抗凝的依据之一。,21,5,急性心梗及主动脉夹层鉴别,如误诊为,AMI,溶栓可致死。,所以对,有高血压病史和剧烈胸痛，且反复用吗啡效果不好者，要想到夹层动脉瘤的可能性,。,22,主动脉夹层导致急性心肌梗死,冠状动脉开口受累,，,导致急性心肌梗死，以右冠多见,这种情况可能掩盖,AD,的诊断,，,如进行溶栓治疗会引起严重后果,，,早期死亡率高达,71%,，,因此临床上必须高度重视这种特殊情况。,急性心肌梗死尤其是下壁梗死的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外,AD,23,溶栓治疗适应症,患者就诊早（发病,3h,）,而不能及时进行介入，应优先考虑溶栓。,发病,12h,以内,到不具备急诊,PCI,医院就诊、 不能迅速转运、无溶栓禁忌证的患者应进行溶栓。,发病,12,24h,仍有进行性缺血性疼痛和至少,2,个胸前导联或肢体导联,ST,段抬高,0.1mV,的患者，若无急诊,PCI,条件，无溶栓禁忌症的患者也可溶栓。,对再梗患者，,（症状发生后,60min,内）如不能立即进行冠脉造影和,PCI,，可给予溶栓。,24,溶栓治疗禁忌症,（,1,）既往任何时间脑出血病史,（,2,）脑血管结构异常（如动静脉畸形）,（,3,）颅内恶性肿瘤（原发或转移）,（,4,）,6,个月内缺血性卒中或,TIA,史（不包括,3h,的缺血性卒中）,（,5,）,可疑或确诊主动脉夹层,（,6,）活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）,（,7,）,3,个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤,25,（,1,）慢性、严重、没有得到良好控制的高血压（收缩压,180mmHg,或者舒张压,110mmHg,）,（,2,）,心肺复苏胸外按压持续时间,10min,或有创性心肺复苏操作,（,3,）痴呆或已知其他颅内病变,（,4,）,3,周内创伤或进行过大手术或,4,周内发生过内脏出血,（,5,）,2,周内不能压迫止血部位的大血管穿刺,（,6,）感染性心内膜炎,（,7,）妊娠,（,8,）活动性消化性溃疡,（,9,）目前正在使用抗凝药物,（,10,）终末期肿瘤或严重肝肾疾病,26,溶栓疗效评估,冠状动脉造影,是评估冠状动脉血流再灌注的,“,金标准,”,临床常用的,间接判定指标,包括：,症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。,而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性,PCI,27,溶栓成功的标志,2h,内胸痛症状明显缓解,60,90min,内抬高的,ST,段至少回落,50,肌钙蛋白峰值,提前至发病,12h,内，肌酸激酶,MB,同工酶峰提前到,14h,内,治疗后的,2,3h,内出现再灌注心律失常，,如,加速性室性自主心律,、房室传导阻滞（,AVB,）或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压,上述,4,项中，在症状减轻的同时，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。,28,溶栓成功后,PCI,：,从不行到可行。,上世纪八九十年代的资料不支持溶栓后即可,PCI,，因为其可增加出血和血管并发症风险。,2004,年美国相关指南也将溶栓成功后即刻,PCI,列为,类适应证。,随着介入技术、器械、溶栓,/,抗栓药物的进展以及对时间窗研究的深入，人们发现不应简单地把,“,即刻,”,理解为,“,立即,”,，而主要应该是强调早期积极介入干预。,2005,年美国,PCI,指南将其升为,b,类适应证。,次年欧洲指南也对其给予了较为积极的肯定及推荐。,29,溶栓失败后,PCI,：,从不得不行到可行。,1998,年公布的,GUSTO-1,研究结果基本灭绝了人们曾经对溶栓失败后,PCI,治疗的殷切希望，因为它证实,不补救更好，否则,30d,高死亡率无从回避。,然而峰回路转：,2002,年问世的,CAPTIM,研究提示补救,PCI,的心血管事件、死亡等风险均较溶栓治疗显优势；,2005,年发表的,REACT,研究发现，,补救,PCI,的无事件生存明显优于再次溶栓治疗,（,P=0.004,）；,ASSENT-4,、,FINESSE,研究以及相关,Meta,也纷纷彰显了,补救,PCI,的临床获益及可行性,。,30,药物,+,介入策略,（,Pharmacoinvasive,）,大量研究事实及临床实践证实，,单纯心血管介入或药物治疗无论多完美，但临床获益有限,。,因此，将药物治疗与介入干预合二为一的,药物介入干预策略,将是未来冠心病救治的大方向，这也是近年来欧美相关指南所传递的重要精髓。,溶栓后早期,PCI,治疗,STEMI,正在进行探索性研究。,31,