主动脉夹层腔内隔绝术的围术期护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主动脉夹层腔内隔绝术围术期护理,心血管医学中心-CCU,林瑞勤,1,2,3,4,主动脉夹层的基本知识,主动脉夹层的围术期护理,总结,我院腔内隔绝术简介,我院腔内隔绝术简介,2014,年开始开展主动脉夹层腔内隔绝术,2016,年开始独立完成主动脉夹层手术，至今约,20,例,2017,年,8,月心血管内科与心胸外科携手完成首例主动脉夹层杂交手术,2017年10心血管内科与心胸外科携手完成第二例主动脉夹层杂交手术,主动脉夹层的,定义,主动脉夹层,（aortic dissection,AD）是指由于不同原因造成内膜局部撕裂，血液从内膜破口进入中膜，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一系列包括撕裂样疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状的表现。,特点,发病率高，发病率50-100人/10万/年,最凶险、最复杂的血管疾病之一,男女发病率之比为2-51；常见的发病年龄在45-70岁，目前报道最年轻的病人只有13岁。,多急剧发病， 65%-75%病人在急性期(2周内)死亡。,病因,病因至今未明。可能与下列因素有关,1.,主动脉中层囊性变性,多见于马凡氏综合征。,2.,妊娠,在40岁前发病的女性中，50%发生于孕期,。,3.,高血压,80%以上主动脉夹层的患者有高血压,4.,外伤,主动脉内插管,临床表现,临床表现,呈刀割或撕裂样,休克外貌，血压常不低，外膜破裂则血压降低,主动脉瓣关闭不全；脉搏改变等,脑和脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷等,下压迫肠系膜动脉，上至喉返神经,疼痛,高血压,心血管症状,神经症状,压迫症状,DeBakey 分型：,I型：破口在升主动脉或弓部，但累及升主和降主动脉甚至腹主动脉。最多见,II型：破口在升主动脉，但仅限于升主动脉和弓部。,III型：破口在主动脉峡部左锁骨下动脉远端，并向远端扩展,IIIa 仅累及降主动脉,IIIb 累及降主动脉和腹主动脉,Stanford 分型：,A型：凡累及升主动脉,B型：仅累及降主动脉,诊断要点,疼痛伴有昏厥、呕血或便血,不明原因腰腹痛，伴有波动性包块,伴有心脏、胸、背、腹部血管杂音,胸背部撕裂样疼痛,休克样表现但血压不低,四肢动脉搏动或血压不对称,药物难缓解，无心梗心电图和肺栓塞征象,主动脉夹层分离发生,辅助检查,血管内超声,主动脉造影（DSA）,CTA/MRI,能确定病变部位与AD分离范围,快速、准确、简便,诊断AD金标准,是确诊的首要可靠的方法,经胸或,经食管的超声心动图(UCG),治疗要点,腔内隔绝术：,是指经股动脉导入人工血管，以内支架固定于动脉壁上，将血液与瘤壁隔绝，使瘤壁免受血流冲击以达到治疗目的的一种介入治疗方法。,腔内隔绝术的手术指征,(1)Stanford B型慢性期，内膜破口距左锁骨下动脉开口15mm以上。,(2)要求至少一侧髂动脉不能有严重狭窄，扭曲，以利于21-24F的导管顺利导入。,(3)瘤体大小及生长速度不影响手术指征的选择。,护理,术前护理：,术中配合,术后护理：,出院指导,防主动脉夹层破裂,心理护理,下肢血运观察,泌尿系统和胃肠道的观察,术前准备,体位和活动,监测生命体征,术肢和切口的护理,肾功能及下肢动脉观察,药物护理,并发症观察及护理,术前护理,一、严防主动脉夹层破裂,疼痛的观察与护理：严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度。,病情进展？,吗啡？,血压、心率的监测与护理：持续心电监护，严密观察四肢血压变化并详细记录。以健侧血压为准。,目标值：,HR：60-70次/分,BP：100-120/60-80mmHg,避免血压过高过低：换药、转运,常用药物： 硝普钠、美托洛尔、合贝爽,保持有效的静脉输液通道,备好急救物品，随时准备抢救和急诊手术。,体位与活动：保持病室环境安静，绝对卧床,避免任何碰撞、外伤。避免过度用力：猛烈转身、用力排便、剧烈咳嗽。,保持心情平和，避免激动。,术前护理,二、心理护理：恐惧、挣扎、幽闭综合征,1.心理安慰及支持,2.随时观察患者的心理变化,3.讲解本病的有关知识及手术的安全性、必要性,4.指导患者如何配合治疗,5.列举我科成功的病例,保证病人及家属理解病程、控制血压和其它风险因素治疗的重要性。,术前护理,三、下肢血运观察,动脉搏动？皮温？下肢感觉？肌肉力量？,注意双侧对称,四、泌尿系统和胃肠道的观察及护理,腰疼？血尿？腹胀？血便？便秘？呕吐？监测尿量情况。,五、神志观察,烦躁？嗜睡？昏迷？言语？呛咳？偏瘫？,术前护理,六、术前准备：,1.病人准备：术前完善各项检查，备皮（双侧腹股沟、会阴部+左上肢），行碘过敏试验（DSA完成），备血（遵医嘱），术前12 h禁食+4 h禁水（一般不需要，遵医嘱）、导尿管（遵医嘱），术前体温监测。,2.注意左上肢勿打留置针，但双下肢足部问题不大。,3.术前尽量避免左桡动脉穿刺。,4.左上肢禁止佩戴手镯之类饰品。,5.术前排空膀胱。,6.遵医嘱使用抗生素。,7.水化治疗（遵医嘱）,术后护理,一、体位与活动,穿刺动脉侧下肢制动4-6小时（动脉缝合器），静脉侧不需制动；卧床休息24h，卧床期间鼓励患者进行踝泵运动，防止下肢静脉血栓形成；术后24小时无不适可床边活动，逐渐增加活动量，一个月内避免剧烈活动。,二、监测生命体征,持续心电监护、吸氧（非必要）,严密监测并及时准确记录神志、T、BP、HR、R、SpO,2,、尿量等的变化,术后还应做上肢对照测压（以高侧血压为准）,控制血压和心率 收缩压: 90120mmHg HR:6070次/分,术后护理,三、术肢的护理,嘱病人穿刺术肢伸直24h，缝合侧不需加压；,密切观察术肢末梢血液循环、动脉搏动、皮温、感觉、肌力情况；,评估DVT风险，协助病人适当翻身, 防止深静脉血栓形成,严密观察穿刺口出血、渗血情况。,术后护理,四、监测肾功能,术后监测24h尿量的变化及观察尿液的颜色、性质,术后适当补液，能进食后嘱病人多饮水，每日20002500ml,术后护理,五、药物护理,常规监测凝血功能，如凝血项，血常规，注意观察穿刺口及皮肤黏膜有无出血情况。,在使用静脉降压药时特别要注意观察药物的副作用。,抗栓治疗：术后根据医嘱进行抗栓治疗，防止血栓形成。,术后护理,六、并发症观察,支架腔内隔绝综合征,截瘫,切口感染,肾功能损害,出血,血栓与栓塞,并发症,出院指导,教会病人自测心率、脉搏和血压。,按医嘱服用降压药等，不随意停药。,保持好良好心态，运动宜适量，以不觉劳累为原则；术后1个月内避免剧烈运动（撞击、挤压、消耗锻炼）和重体力劳动。,根据手术类型，告知患者避免某些特殊体位。,饮食低脂、低胆固醇、清淡、易消化、富含营养，少食多餐，多食水果蔬菜，保持大便通畅，禁烟酒。,出现胸、腹、腰痛要及时就诊。,术后3、6、12个月复诊CT，以后每年复查一次CT。,总结,主动脉夹层起病急、进展快、死亡率高。,临床表现多样性、复杂性、易漏诊及误诊。,合理的围术期护理是关键：,术前：控制高血压和疼痛，反复评估症状和血流动力学情况,术后：控制血压，并发症监护和治疗,扎实的心血管护理知识，敏锐的观察能力，才能及时发现和处理相关问题。,腔内隔绝技术提高了手术的成功率及患者的生活质量。,谢谢！,