急性心肌梗死再灌注治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）,的再灌注治疗,52,1,2,3,4,5,6,急性心肌梗死的分类,ST,段抬高型性心肌梗死,(STEMI),非,ST,段抬高型性心肌梗死,(NSTEMI),7,ESC/ACC/AHA/WHF,心肌梗死新定义,既往诊断,MI,依据：,临床症状；,心电图改变,CK,、,CK-MB,为主的血清心肌酶学改变。,新定义,：,1.,心肌坏死生化标志物,肌钙蛋白升高,典型的升高,至少伴有下述情况之一,:(1),心肌缺血症状,;(2),病理性,Q,波形成,;(3) ST,段改变提示心肌缺血,;(4),冠状动脉介入治疗,如血管成形术。,2.,病理发现急性心肌梗死。,8,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,发病机理,凌晨交感神经兴奋,饱餐、血脂增高、血黏度增加,重体力活动或过度情绪激动,应急状态：休克、外科手术等,冠状动脉粥样硬化,易损斑块破裂,血栓形成,斑块破裂,常见诱因,9,急性心肌梗死的病理生理,10,心肌梗死,ECG,的基本图形,缺血型,T,波,改变,损伤型,ST,段,改变,坏死型,Q,波,改变,11,梗死数分钟至数小时,超急性期（急性损伤期）,T,波高耸直立,S T,段 抬 高,12,急性期（充分发展期）,梗死数小时或数日，可持续到数周,缺血：,T,波倒置,损伤：,ST,段抬高,坏死：,Q,波,13,急诊,ST,段抬高心肌梗死的,诊断,1,、持续剧烈胸痛,30,分钟，含服硝酸甘油不缓解。,2,、相邻,2,个或,2,个以上导联心电图,ST,段抬高,0.1mv,。,3,、心肌损伤标志物异常升高。,14,病例一,男性，,58,岁，吸烟，每天,2,包；,急性胸痛,1,小时，胸骨中下段胸骨后疼痛，压榨感，向左肩及背部放射痛，持续不能缓解，伴大汗、恶心、呕吐。,BP 160/100mmHg,，,HR 78,次,/,分，双肺呼吸音粗，无啰音，心界不大，心率,78,次,/,分，律齐，无杂音。,肌钙蛋白,0.02ng/ml,15,16,17,心肌标志物,18,急性心肌梗死的再灌注方法,溶栓,冠脉支架置入术,(PCI),冠状动脉搭桥术,(CABG),19,ST,段抬高型,AMI,红色血栓,溶栓、,PCI,非,ST,段抬高型,AMI,白色血栓,抗栓、不溶栓,20,AMI,治疗经历的三个阶段,CCU,的建立（,70,年代）,病死率过去一般为,15,左右,溶栓（,80- 90,年代）,病死率为,9,左右,经皮冠状动脉介入术,(PCI),（目前）,，目前已降至,5,。,21,时间就是心肌,时间就是生命,重视,STEMI,早期再灌注治疗,22,心肌梗死后,2,小时尤其是,1,小时以内是再灌注的“黄金时间”，如果能在这段时间内实现心肌水平的再灌注，挽救的心肌数量和生命数量是最多的，,2,小时内再灌注是,ST,段抬高心肌梗死治疗追求的理想目标。,“黄金时间”溶栓每治疗,1000,例患者挽救,65,个生命，而随着时间的延误，可以挽救的患者生命将越来越少。,23,美国,ACC,AHA,指南推荐：入院,-,球囊扩张时间,90 min,。,欧洲心脏学会（,ESC,）指南推荐：,STEMI,患者应在首次就诊后,2,小时内行,PCI,。,中华医学会心血管病学分会指南推荐：如果诊断为,STEMI,，要求在,10min,内完成首份心电图，,30,min,内开始溶栓治疗，,90min,内完成球囊扩张,(,即从入院至球囊扩张时间,90 min),。,24,直接,PCI,优于溶栓，但是如果,PCI,相关延误超过,60,分钟,110,分钟，,PCI,的优势消失，,国际指南建议直接,PCI,应该在首次医疗接触,90,分钟内进行球囊扩张。,如果首诊医院不能进行直接,PCI,，也不能在,90,分钟内转运,PCI,，若没有溶栓禁忌证应在,30,分钟内溶栓,25,STEMI,治疗目标,早期、充分、持续地开通梗死相关动脉！,尽可能缩短症状发作至就诊时间,尽可能缩短就诊至治疗时间,尽可能选择充分、持续开通罪犯血管的血运重建方式,26,早期常规处理,吸氧：常规给氧。,卧床：对无胸痛的血流动力学稳定的病人卧床,12,小时，无并发症的稳定病人卧床不必超过,12-24,小时。但应适当限制病人活动。,保持大便通畅。,镇痛：静脉用吗啡或杜冷丁,(,有抗迷走,N,作用,),。,27,硝酸甘油,：,心衰、大面积前壁梗死、持续缺血或高血压；再发心绞痛或持续肺水肿病人主张静脉用药 。,不宜静脉用硝酸甘油的情况为：,SBP90mmHg,，严重心动过缓,(HR60,分钟，且就诊至球囊扩张时间,90,分钟者应优先考虑溶栓治疗；,对再梗死患者，如果不能立即（症状发作后,60,分钟内）进行冠状动脉造影和,PCI,，可给予溶栓治疗；,对发病,12-24h,仍有进行性缺血性疼痛和至少,2,个胸导联或肢导联,ST,段抬高,0.1mv,的患者，若无急诊,PCI,条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗,30,溶栓治疗禁忌症,既往任何时间脑出血病史,脑血管结构异常（如动静脉畸形）；,颅内恶性肿瘤（原发或转移）,6,个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括,3h,内的缺血性卒中）；,可疑主动脉夹层；,活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）；,3,个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；,慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良（收缩压,180mmhg,或者舒张压,110mmhg,）,31,痴呆或已知的其他颅内病变；,创伤（,3,周内）或者持续,10,分钟的心肺复苏，或者,3,周内进行过大手术；,近期（,4,周内）内脏出血；,近期（,2,周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；,感染性心内膜炎,5,天至,2,年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史（不能重复使用链激酶）,妊娠,活动性消化溃疡；,目前正在应用抗凝剂（,INR,水平越高，出血风险越大）,32,溶栓药物的分类,非特异性,纤溶酶原激活剂,:,链激酶,(SK),和尿激酶（,UK,）,特异性,纤溶酶原激活剂,:,人重组组织型纤溶酶原激活剂（,rt-PA,）,瑞替普酶,(r-PA),，兰替普酶,(n-PA),，替耐普酶,(TNK-tPA),瑞替普酶是组织型纤溶酶原激活剂（,Tissue type plasminogen activator,，,t-PA,）的一个衍生物。血浆半衰期显著延长（约,11,16,分钟）,33,使用普通肝素在溶栓前给予冲击量,60 U/kg,（最大量,4000 U,），随后瑞替普酶溶栓治疗，溶栓治疗后间隔,15,分钟后开始使用普通肝素治疗，给予每小时,12 U/kg,（最大量,1000 U/h,），将活化部分凝血活酶时间（,APTT,）调整至,50,70s,，持续,24h,。,或者治疗后间隔,15,分钟开始使用低分子肝素治疗，每天两次；低分子肝素最长可用至,8,天。,34,冠脉溶栓再通指征,直接指征,冠脉造影,-TIMI,试验指标,0,级： 无再灌注，或闭塞远端无血流,1,级： 造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供,血冠脉充盈不全,2,级： 部分再灌注或造影剂完全充盈远端但,较正常冠脉充盈缓慢,3,级：完全再灌注，充盈及清除迅速,35,溶栓再通间接指标,一、,ST,段于,2,小时内回降, 50%,二、胸痛于,23,小时内基本消失,三、,23,小时内出现再灌注心律失常,四、血清,CK-MB,酶峰提前,(14h,内,),，,CK,在,16h,内,四项中有,2,项或以上为再通，但二、三项组合不宜,36,静脉溶栓优点,:,技术要求不高,简单易行,应用方便迅速,费用相对低,对保护左室功能，降低病死率有明显疗效,故已成为,AMI,早期再灌流治疗的标准策略,溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的治疗方法。,37,溶栓治疗的不足,无论使用何种溶栓药物,静脉溶栓的再通率约为,60%70%,其中仅,50%,的患者溶栓后冠脉血流达到,TIMI3,级,溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞率为,15%20%,约有,1%2%,的患者出现出血并发症,部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治疗,38,经皮冠状动脉介入术,(PCI),优点,1.,在,AMI,早期治疗中,PCI,及药物溶栓相比显示出明显的疗效优势，,PCI,保证了,90%,以上患者的冠脉血流得到稳定的再通,且,85%,以上血流恢复至,TIMI3,级,39,经皮冠状动脉介入术,(PCI),优点,2.,梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、再梗死、死亡、颅内出血等重大临床事件均显著减少,这些结果使直接,PCI,在许多大中型医院成为,STEMI,治疗的首选措施,PCI,治疗挽救了更多的心肌,40,直接,PCI,的建议,出现缺血的症状时间,12h,者，,STEMI,应行直接,PCI(IA);,有溶栓禁忌证，无论第一次医疗接触是否有时间延迟，只要缺血症状出现时间,75,岁,),患者,就诊迟、,糖尿病、,既往有心肌梗死史，,既往有,CABG,术史的患者,45,年龄,3h,接受治疗,溶栓组死亡率明显高,于直接,PCI,组,;,而在,3h,这一时间窗以内,两种策略效果相似,53,随着,PCI,相关时间延误的增加，直接,PCI,带来的降低死亡绝对危险的获益明显减少，,每延误,10,分钟，获益减少,1,，,当,PCI,相关的时间延误长达,62,分钟时，患者的死亡率,及,溶栓相当,超过,62,分钟,就降低死亡率而言,PCI,带来的获益不及溶栓,54,补救,PCI,补救,PCI,指的是以静脉溶栓为主要再灌注手段,PCI,为后备,。,静脉溶栓失败后,通过,PCI,实现更完全 、持久的血管开通，,对于溶栓治疗失败患者,补救性,PCI,的疗效优于保守治疗。,55,2013,年,ACC/AHA STEMI,指南再次强调,应该根据：患者症状发作的时间、心肌梗死的危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略。,对,STEMI,患者，时间就是心肌，就是生命。尽早、持续、高效恢复梗死区域的动脉血供有利于减少心肌损伤、改善临床预后。,溶栓后,PCI,，优化早期再灌注治疗可以在第一时间和第一效果之间达到平衡和最大获益。,STEMI,患者如不能首次就诊后,2h,内行,PCI,，则须立即溶栓，并在溶栓后,3-24h,行冠脉造影及,PCI,。,56,CABG,的适应症,1、A)稳定型心绞痛内科治疗无效。,B)不稳定型心绞痛。,2、左主干病变或相当于左主干病变者。,3、三支血管病变伴左室功能减退的患者；,4、二支血管病变伴前降支近端狭窄；,5、单支LDA or RCA近端长段病变；,6、心梗后心绞痛；,7、急性心肌梗死伴心源性休克；,8、心梗并发症：穿孔、室壁瘤、二尖瓣返流,9、PTCA失败及其并发症；,10、心绞痛复发再次搭桥术。,57,CABG,的禁忌症,冠状动脉弥漫性病变，且以远端冠状动脉为重，陈旧性心肌梗死范围较大，核素及超声心动图检查无存活心肌，手术对改善心功能帮助不大，心脏扩大显著，心胸比0.75%，射血分数20%，重症肺动脉高压，右心衰竭或肝肾功能不全患者，应为手术禁忌。,58,总结,发病,2-3h,内,如果没有禁忌证,选择急诊,PCI,还是静脉溶栓,取决于哪种手段更方便、快捷,就地溶栓是不错的选择。,高危患者应争取行,PCI,就诊,溶栓的时间为,30,分钟内,就诊,PCI,（,door-to-balloon,）的时间为,90,分钟内,59,总结,1.,“,时间就是心肌” “时间就是生命”,2.,缩短时间,开始越早,预后越好,3.,根据患者和科室的情况,做出最合理的再灌注决策,最坏的做法是什么也不做,任由再灌注时机白白错过！,60,