急性心肌梗死临床路径管理

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,临床路径相关知识培训,陕西省核工业二一五医院心内科,刘积伦,2013年3月8日,世界主要国家医疗支出,国家,人均医疗开支,（美元）,人均寿命,（岁）,医疗开支占GDP（%）,美国,7960,78.2,17.4,挪威,5352,81.0,9.6,加拿大,4478,80.7,11.3,德国,4218,80.3,11.6,法国,3978,81.5,11.8,日本,2878,83.4,8.5,中国,260,73.5,5.01,20世纪60年代初，美国人均医疗费用为80美元，七十年代开始，医疗费用急剧上涨，到了80年代末，人均医疗费用上涨到1710美元，增加了20多倍。至新世纪，美国人均医疗费用上涨到7960美元。,临床路径的产生,美国政府为了遏制医疗费用不断上涨的趋势，提高卫生资源的有效利用率，以法律的形式，从年开始实行了以疾病诊断相关分类为付款基础的定额预付款制(简称：DRGPPS)，对疾病费用控制发挥了重大作用。,（但该方法未考虑疾病病情的严重程度和病人的医疗差异性，使医院顾虑危重病人的费用超标，影响危重病人的收治。 ）,1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院选择了DRG中的部分病种，在患者住院期间，按照预定的既可缩短平均住院日和降低费用，又可达到预期治疗效果的医疗护理计划治疗病人。,此后，人们将此种单病种质量和成本管理的诊疗标准化模式称之为,临床路径。,临床路径的定义（Clinical Pathway，CP）,指“由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。”,核心是将某种疾病（手术）所涉及的,关键性检查、治疗、护理等活动标准化,内 涵,强调时间性，是医务人员在医疗活动中可操作的时间表。它明确规定在哪天、什么时候，在什么状况下怎样处理病人。,路径中所涉及的方法强调有效性。,临床路径更多关注实践性，即对病人一旦进入医院，医疗护理人员该怎样做，均有明确规定。不论医护人员是谁，均应该按临床路径进行处理。这样可以减少医师在诊治中的随意性、盲目性和不必要的重复。,基本文件,路径表,变异记录单,指导性文件,住院日数,住院日(第一天),住院日(第二天),手术日前1天(第三天),临床诊断与,病情评估,主要,诊疗,工作,主要,医嘱,长期医嘱：,临时医嘱：,长期医嘱：,临时医嘱：,长期医嘱：,临时医嘱：,护理,与健,康教,育,变异,有 无,原因：,有 无,原因：,有 无,原因：,特殊医嘱,护士签名,白班,小夜,大夜,白班,小夜,大夜,白班,小夜,大夜,医生签名,医师版临床路径表,临床路径表,门诊号:,住院号:,姓名:,性别:,年龄:,适用对象:,患者 ICD-10:,住院日期:,年,月,日 出院日期:,年,月,日,标准住院天数: 天 实际住院天数:,天,路径表,入院第一天,入院第二天,入院第三天,医生的工作,护士的工作,患者及家属的,工作,入院第 天（手术日）,术前 术后,入院第 天,（术后第一天）,医生的工作,护士的工作,患者及家属的,工作,入院第 天,（术后第二天）,入院第 天,（术后第三天）,入院第 天,（出院日）,医生的工作,护士的工作,患者及家属的,工作,临床路径患者告知单,路径表,日期,变异,原因,对住院日影响,护士签名,责任组长,住院医生,主治医生,变异记录单,姓名： 性别： 住院时间： 住院号：,护士长签名： 主治医师签名：,变异记录单,临床路径的组织管理,1.医院管理委员会-医院临床路径指导评价小组-科室临床路径小组-个案管理员和医务人员（医院-科室-个人）,。,2.个案管理员，要求人员相对固定，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任 。,3.个案管理员的职责：,1）负责科室实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；,2）牵头临床路径文本的起草工作；,3）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、整理患者变异，加强与患者的沟通；,4）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。,5） 上报材料,临床路径流程实施,（一）经治（床位）医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。,（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；,（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；,（,四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录 ；,（五）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。,临床路径的变异处理,临床路径的变异,是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：,（二）分析。,经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。,（,一）记录。,医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。,（四）讨论。,对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。讨论结果记录于变异记录本上。,（三）报告。,经治医师应当及时向科室实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。,临床路径的退出：,（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；,（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；,（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；,（四）其他严重影响临床路径实施的情况。,临床路径管理举例,临床路径管理举例,截止2012年7月底卫生部共发布340个病种临床路径（不包括县医院版），,其中：心血管内科16种,急性ST段抬高心肌梗死介入治疗,急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗,不稳定型心绞痛介入治疗 慢性稳定型心绞痛介入治疗,急性左心功能衰竭 病态窦房结综合征,持续性室性心动过速 房性心动过速,肥厚型心肌病 原发性肺动脉高压,风湿性二尖瓣狭窄（内科） 主动脉夹层（内科）,肾血管性高血压治疗 心房颤动介入治疗,阵发性室上性心动过速介入治疗,急性ST段抬高心肌梗死（,STEMI,）,临床路径标准,急性ST段抬高心肌梗死（,STEMI,）,临床路径标准住院流程,一、适用对象：,第一诊断为,急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（,ICD10：I21.0-3）,二、诊断依据：,根据,急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南（中华医学会心血管病分会，2007年编著）及ACC/AHA与ESC相关指南。,持续剧烈胸痛30分，含用硝酸甘油不缓解,相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高0.1mv,心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK,MB、肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）升高,三、治疗方案的选择及依据：,根据,急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南,一般治疗,再灌注治疗,（1）直接PCI：, 具备PCI的条件；,高危患者；,有溶栓禁忌证者；,发病时间3小时；,疑诊为STEMI者（以上情况优先选择急诊PCI指证）。,急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door to balloon）时间90分钟）（以上情况为优先选择溶栓指证）。,溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）30min，硝酸甘油无效,不典型：,上腹痛、颈痛、肩痛、牙痛、,咽痛、背痛、肢体痛等，约占10%,10%50%患者无疼痛，老年人多见,临床表现,心衰,占30%50%患者,主要为急性左心衰,右室梗塞者可出现右心衰,伴血压下降,低血压、休克,约占20%患者,梗塞面积40%,临床表现,晕厥、猝死,晕厥多见于下后壁AMI,猝死约占AMI的1/3,胃肠道症状,恶心呕吐、腹痛、腹胀、呃逆等,多见于下壁AMI,晕厥、猝死,晕厥多见于下后壁AMI 猝死约占AMI的1/3,胃肠道症状,恶心呕吐、腹痛、腹胀、呃逆等 多见于下壁AMI,神经系统症状,AMI心排脑供血,急性脑血管意外,急性脑血管意外心排AMI,二者并存称心脑综合征,全身症状,发热(约1/3患者)、出汗等,临床表现,临床表现,体征,多无特异性体征,一般体征,T、P、R、BP,心脏体征,S1、奔马律、心律失常,心脏杂音、心包摩擦音,心外体征,肺部湿罗音、颈静脉怒张和异常搏动,上腹压痛,并发症,1、乳头肌功能失调或断裂,轻者：HF顽固性HF,重者：急性肺水肿，死亡,2、心脏破裂,游离壁破裂心包积血、压塞，死亡,间隔穿孔VSD,3、栓塞：,A栓塞：脑、肾、脾、四肢、,V栓塞：肺动脉栓塞,并发症,4、,室壁瘤,临床表现及征象：,心界左侧扩大，,心尖搏动广泛，反常搏动,心尖区收缩期杂音（粗糙）,ECG：ST持续性抬高或恢复后再次抬高,UCG，心室造影确诊,临床后果：,顽固性HF，顽固性心律失常,并发症,5、心肌梗死后综合征,表现：,MI后数周数月，反复发生心包炎、肺炎、胸膜炎，发热、胸痛症状,机制：,机体对坏死物质的过敏反应,辅助检查:心电图,AMI的心电图演变,TST、QSTTTor冠状T,超急性期时相：,急性损伤性传导阻滞、T波高尖,急性发展时相：,坏死型Q波、ST段呈单相曲线、,T波对称倒置,稳定衍变时相：,坏死型Q波、ST段降至基线、,T波倒置加深恢复或不变，,演变时间：,ST段数小时至数周，T波数周至数月,辅助检查:心电图,心梗ECG定位,前间壁： V,1,V,3,前侧壁： V,5,V,7,，AVL,广泛前壁：V,1,V,5,下壁： ，AVF,高侧壁： ，AVL,右室：V,3,RV,4,R,正后壁： V,7,V,8,辅助检查:心电图,不典型AMI,右室AMI：,占后壁心梗的20%40%,V3R-V6R呈QS或Qr波,STV3-V6R0.1mV，STV4R STV3R，STIIIII,无Q波型AMI：,只有ST-T改变，并符合AMI演变规律,ST型：,相应导联R波电压进行性,ST及典型T波衍变,ST型：,R波电压正常或，ST,T波倒置，伴ST-T演变,心内膜下心梗,T波倒置型：,无ST段移位,T波对称深倒伴典型T波衍变,辅助检查:心电图,辅助检查:心电图,辅助检查:心电图,辅助检查:心电图,实验室检查,一般检查,WBC、ESR,心肌酶,AST,812h, 1836h,35d,AST/ALT1,CK,12h, 1236h,34d,CK-MB,36h, 1224h,12d,LDH,2448h, 34d, 814d,LDH1/LDH21, LDH1/LDH0.5,TnT/I,4h, 25d, 714d,TnT/I对AMI的诊断及预后评价优于,CK-MB且独立于ECG改变,心肌标记物及动态改变,心肌标记物,开始升高时间,高峰时间,持续时间,cTnT或I,312小时,24小时,512天,CK-MB,4小时,1624小时,34天,CPK,6小时,24小时,34天,GOT,612小时,2448小时,36天,LDH,810小时,23天,12周,放射性核素心肌显像,热区扫描,坏死心肌显像，常用核素Tc,23d 内阳性率高,冷区扫描,正常心肌显像，常用核素Tl、MIBI,不能区分急慢性,超声心动图,可检测EF值、心室容量、室壁运动、,乳头肌断裂、心包积液等,诊断,WHO诊断标准：,(1) 病史,(2) 心电图,(3) 心肌酶,出现肯定性心电图改变,和,(,或,),肯定性酶变化即可确诊,病史可典型或不典型,鉴别诊断,不稳定型心绞痛,疼痛时间50%,2h内出现再灌注性心律失常,血清CK-MB酶峰值提前抬高（14h以内）,溶栓治疗的存在问题,再通率低，TIMI II/III,级血流率6080,TIMI III级血流率4050,禁忌症适合溶栓者仅50左右,出血并发症消化道出血1-2，颅内出血0.5-1%,溶栓治疗缺点,(1)静脉溶栓的再通率仅为,60%,80%,且再通后仍有残余狭窄,(2)冠脉血流达,TIMI3,级者仅,35%,55%,(3)溶栓再通后心肌缺血复发,或冠脉再闭塞率为,15%,20%,(4)有,1%,2%,的出血并发症,(5)部分患者因溶栓禁忌症不能溶栓治疗,急诊PTCA,支架,(与溶拴相比的优点),冠脉再通率高，约90；,TIMI III,级血流率高达85；,再闭率很低；,无出血并发症；,禁忌症很少。,急诊PTCA支架的缺点,时间延搁,需要一定条件设备和一组专业人员,难以普及到基层医院,费用高,No-Reflow，Slow flow 现象，不能实现,心肌的真正再灌注,急诊冠脉支架术,术前准备,1. 心电、血压监护、心电图；,2. 血常规+血型；,3. 凝血功能；,4. 心肌损伤标记物；,5. 肝功能、肾功能、电解质、血糖；,6. 感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。,根据患者具体情况可查：,1. 血脂、D-二聚体（Dimer）、脑钠肽（BNP）；,2. 尿、便常规+潜血、酮体；,3. 血气分析；,4床旁胸部X光片；,5. 床旁心脏超声。,急诊冠脉支架术,术前用药,1.嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷,300mg600mg,2.选择性静注替罗非班、皮下注射低分子,肝素,3.抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、受体阻滞剂,4. 调脂药物：他汀类药物；,5.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；,6.镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。,急诊冠脉支架术,术后用药,1.口服阿司匹林300mg/d，13月后改为100mg/d长,期服用，氯吡格雷75mg/d，至少服用1年,2.选择性静注替罗非班、皮下注射低分子肝素,3.抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、受体阻滞剂,4. 调脂药物：他汀类药物；,5. ACEI、ARB,急诊冠脉支架术,术后住院第1天需检查项目：,心电图（动态观察）,心肌损伤标记物（6h测一次，至发病24h）,血常规、尿常规、便常规+OB,凝血功能、血生化、血气分析、BNP、CRP、Dimer,心脏超声心动图、胸部X光片,急诊冠脉支架术,术后住院恢复 7 -14 天。,出院标准,生命体征平稳；,血液动力学稳定；,心电稳定；,心功能稳定；,心肌缺血症状得到有效控制。,并发症治疗,心律失常,心动过缓型心律失常,下壁AMI较前壁多见,常用药物有阿托品、异丙肾,必要时心脏起搏治疗,肾上腺皮质激素可致心脏破裂故不常规使用,心动过速型心律失常,室上性,可用受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄等,室性,可用利多卡因、胺碘酮、受体阻滞剂、硫酸镁等,无室性心律失常不主张预防性用药,利多卡因预防性用药在AMI后1224h中止,高危室性心律失常应立即用利多卡因治疗,心律失常消失后至少维持2448h,心衰,主要是左心衰，合并右室梗塞时可出现右心衰,(1) Killip级用利尿剂和硝酸甘油,Killip级加用血管扩张剂,(2) AMI发病24h内避免用洋地黄,可用多巴胺和多巴酚丁胺,(3) 右室梗塞出现右心衰时应扩溶治疗,心源性休克,(1) 进行血流动力学监测,PCWP18mmHg快速补充血容量,(2) 血管活性药物应用,用多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明、硝普钠等,(3)尽早进行血运重建，无条件者溶栓治疗,有条件者在IABP下,紧急PTCA及冠脉内支架术或CABG,左室重构的防治,AMI后心室重构是指梗塞后梗塞区的扩张和/或非梗,塞区心肌节段延长使心室几何构型改变，导致心脏扩大,梗塞发生后至梗塞后6周内为早期阶段,梗塞后6周至1年为晚期阶段,心室重构的防治重点在早期阶段,防治原则,1、缩小梗死面积：是预防和减轻心室重构的基本措施,2、减轻心室后负荷：梗塞区心肌扩张在24h内属可逆,因此在梗塞早期应控制血压,不仅对高血压者应减轻后负荷,对血压正常者也应使用血管扩张药物,已证实有效的药物有,硝酸甘油、ACEI、ARB和受体阻滞剂,冠脉支架手术,冠脉支架手术,冠脉支架手术,冠脉支架手术,冠脉支架手术,冠脉支架手术,急性心肌梗死:,定 义,诊 断,治疗,冠心病的预防,一级预防：病因预防,冠心病的危险因素,- 吸烟 -腹型肥胖,-血脂异常 -缺乏运动,-糖尿病 -饮食缺少蔬菜水果,-高血压 -紧张,目的：,防止再梗,防止心衰,防止猝死,ABCDE方案,AMI的二级预防,A抗血小板药物(anti-platelet),ACEI or ARB,B,受体阻滞剂(,Beta-blocker),控制血压(Blood pressure control),C降胆固醇药物(Cholesterol lowing),戒烟(Cigarettes quiting),D治疗糖尿病(Diabetes treatment),控制饮食(Diet control),E适量运动(Exercise),健康教育(Education),AMI的二级预防,一、正确识别急性心肌梗死性胸痛,二、急服阿司匹林,三、止痛,四、吸氧,五、精神安慰和心理疏导,六、急救同时拨打急救电话或立即送医,急性心肌梗死的家庭急救,开心快乐每一天!,谢谢!,2013/ 3 /8,