呼吸衰竭的护理

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,呼 吸 衰 竭 的 护 理,解放军总医院南楼护理部,杨 晶,主 要 内 容,1.,呼吸衰竭的定义和分类,2.,呼吸衰竭的病理生理基础,3.,呼吸衰竭的治疗原则,4.,呼吸衰竭的护理要点,正常外呼吸（通气和换气,）,通气,换气,呼吸衰竭,（,respiratory failure,),是各种原因引起的肺通气和,/,或换气功能严重损害，不能进行有效的气体交换，导致缺氧和,/,或二氧化碳潴留，引起一系列病理生理改变和相应临床表现的,综合征,。,诊断标准：,在海平面、静息状态、呼吸空气时：,PaO,2,50mmHg,一、呼吸衰竭的定义,呼吸衰竭,是一种功能障碍状态，而不是一种疾病；,可因,肺部疾病,引起，也可能是各种疾病的,并发症；,血氧分压随年龄增加而下降。,一、呼吸衰竭的定义,（一）按动脉血气分析分型：,型（换气性）呼吸衰竭,:,低氧血症,PaO,2,60mmHg,型（通气性）呼吸衰竭,:,缺氧伴高碳酸血症,PaO,2,50mmHg,。,。,二、呼吸衰竭的分型,（二）按病程分型：,急性呼吸衰竭：,原无呼吸系统疾病，在数小时或数天内发生呼吸衰竭，如肺炎、溺水、电击、药物中毒、神经肌肉疾病等。,慢性呼吸衰竭：,在原有呼吸系统疾病的基础上发生呼吸衰竭，如,COPD,、肺间质疾病等。,二、呼吸衰竭的分型,（三）按病因分型：,泵衰竭：,驱动或制约呼吸运动的中枢、外周神经系统、神经肌肉组织及胸廓病变，表现为,型呼吸衰竭。,肺衰竭：,肺组织、肺血管病变、气道阻塞。,二、呼吸衰竭的分型,型呼吸衰竭,型呼吸衰竭,（四）按发病机理分型：,通气功能衰竭：,如气道阻塞。,换气功能衰竭：,如间质纤维化。,（五）按病变部位分型：,中枢性：,呼吸中枢异常引起，脑中枢病变。,周围性：,呼吸器官病变。,二、呼吸衰竭的分型,三、呼吸衰竭的病因,呼 吸 过 程,气道阻塞性病变：慢阻肺、哮喘等。,肺组织病变：累及肺泡和（或）肺间质的病变。,肺血管疾病：肺栓塞、肺血管炎。,胸廓与胸膜病变：气胸、胸腔积液。,神经肌肉疾病：脑血管疾病、颅脑外伤、镇静催眠剂中毒。,睡眠呼吸暂停低通气综合症：,三、呼吸衰竭的病因,三、呼吸衰竭的病因,肺实质病变,脑部疾病,（一）低氧血症和高碳酸血症的发生机制,1,、肺通气不足：,4L/min,。,P,A,CO,2,=0.863,VCO,2,/V,A,2,、弥散障碍：气体通过肺泡膜进行交换的物理弥散过程发生障碍。通常以低氧血症为主。,三、呼吸衰竭的病理生理基础,（一）低氧血症和高碳酸血症的发生机制,低氧血症发生机理：,肺泡壁毛细血管的血液与肺泡接触时间,0.72s,；,气体交换的时间：,O,2,为,0.25-0.3s,；,CO,2,为,0.13s,；,O,2,的弥散能力仅为,CO,2,的,1/20,；,CO,2,在水中的溶解度比,O,2,大,24,倍。,三、呼吸衰竭的病理生理基础,（一）低氧血症和高碳酸血症的发生机制,3,、通气,/,血流比例失调：,4L(min)/5L(min)=0.8,三、呼吸衰竭的病理生理基础,（一）低氧血症和高碳酸血症的发生机制,通气,/,血流比例失调：,4L(min)/5L(min)=0.8,0.8,血流不足，生理死腔增加，如肺栓塞、休克等。,三、呼吸衰竭的病理生理基础,血流不足,（一）低氧血症和高碳酸血症的发生机制,通气,/,血流比例失调：,4L(min)/5L(min)=0.8,0.8,使肺动脉的混合静脉血未经充分氧合进入肺静脉，形成分流效应，如肺不张、肺水肿。,通气,/,血流比例失调引起缺,O,2,无,CO,2,潴留。,三、呼吸衰竭的病理生理基础,通气不足,（一）低氧血症和高碳酸血症的发生机制,4,、肺内动,-,静脉解剖分流增加：正常,30%,吸氧效果差。,5,、氧耗量增加：氧耗增加伴通气障碍。如发热、寒战、呼吸困难、抽搐。寒战耗氧量,500ml/min,。,三、呼吸衰竭的病理生理基础,动,-,静脉吻合支,（二）低氧血症和高碳酸血症对机体的影响,对中枢神经系统的影响：,肺性脑病：,缺氧和,CO,2,潴留导致的神经精神障碍症候群。早期有失眠、兴奋、烦躁不安等症状。,机制：,低氧血症和,CO,2,潴留、酸中毒三个因素损伤脑血管和脑细胞。,脑组织耗氧量约占全身耗氧量的,1/5,1/4,。如突然中断供氧,20,秒，可出现深昏迷和全身抽搐。,CO,2,潴留对脑细胞代谢影响：抑制 兴奋 抑制。,三、呼吸衰竭的病理生理基础,（二）低氧血症和高碳酸血症对机体的影响,对循环系统的影响：,心率加快、心肌收缩力增强、心排血量增加；,抑制心血管中枢，血压下降、心律失常；,心肌对缺氧十分敏感，严重造成心室颤动、心脏骤停。,三、呼吸衰竭的病理生理基础,（,二）低氧血症和高碳酸血症对机体的影响,对呼吸系统的影响：,低氧血症对呼吸的影响较,CO,2,潴留影响小；,PaO,2,80mmHg,时，对呼吸中枢产生麻醉和抑制作用。,对肾功能和消化系统的影响：,呼吸性酸中毒及电解质紊乱：,对造血系统的影响：增加血液粘稠度。,三、呼吸衰竭的病理生理基础,（一）呼吸困难（,dyspnea,),最早、最突出的症状：,频率、节律、幅度改变。,严重呼吸困难,“,三凹征,”,：,辅助呼吸肌活动加强。,中枢神经系统所致：,呼吸节律改变（潮式呼吸等）。,四、呼吸衰竭的临床表现,（二）发绀,动脉血氧饱和度低于,90%,，口唇、指甲出现。,分类：,外周性发绀：,末梢循环障碍，动脉血氧分压可能正常。,中央性发绀：,真正由于动脉血氧饱和度降低引起。,四、呼吸衰竭的临床表现,（三）精神神经症状：,缺氧：搏动性头痛；注意力分散、智力和定向力减退；烦躁不安、神志恍惚、嗜睡、昏迷。,二氧化碳潴留：多汗、烦躁、白天嗜睡、夜间失眠；神志淡漠，肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡、昏迷,-,肺性脑病。,慎用镇静或催眠药物。,四、呼吸衰竭的临床表现,（四）循环系统的表现：,缺氧引起心动过速、心肌损害、周围循环衰竭。,二氧化碳潴留引起外周体表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗、血压升高、脉搏宏大。,（五）消化泌尿系统的表现：,肝肾功能损害：转氨酶、尿素氮升高等。,上消化道出血。,四、呼吸衰竭的临床表现,四、呼吸衰竭的诊断,辅助手段,呼吸衰竭诊断,主要依据,临床症状,肺功能监测,影像学检查,气管镜检查,血气分析,（一）病因治疗：,（二）保持呼吸道通畅：,五、呼吸衰竭的治疗,气道通畅措施,简易人工气道,清除分泌物,气管插管、切开,口咽管,喉罩,支气管扩张药物,（三）氧疗：,（四）增加通气量，改善,CO,2,潴留：,1,、呼吸兴奋剂：尼可刹米。,主要适用于以中枢抑制为主、通气量不足；,脑缺氧、水肿未纠正而频繁抽搐者慎用；,呼吸肌功能基本正常；,必须保持呼吸道通畅，否则会促发呼吸肌疲劳；,不可突然停药。,五、呼吸衰竭的治疗,（四）增加通气量，改善,CO,2,潴留：,2,、机械通气：,无创正压通气：,清醒能够合作；,血流动力学稳定；,能够耐受鼻面罩；,还没有达到建立人工气道的标准。,五、呼吸衰竭的治疗,（四）增加通气量，改善,CO,2,潴留：,有创机械通气：肺保护策略。,弃用传统的超生理大潮气量（,10-20ml/kg),应用小潮气量（,5-10ml/kg)-,允许高碳酸血症（,PHC),。,限制经肺压，推荐平台压,35cmH,2,O,。,加用适当的,PEEP-,保持肺泡的开放，让萎陷的肺泡复张。,五、呼吸衰竭的治疗,（五）一般支持疗法：,纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡；,加强液体管理，防止血容量不足或过多；,保证充足营养及热量供给。,（六）重要脏器功能的监测与支持：,预防治疗：肺心病、肺性脑病、肾功能不全、消化道功能障碍、,DIC,、,MODS,。,五、呼吸衰竭的治疗,（一）加强病情观察,生命体征监护，动脉血气分析监测；,严密观察呼吸频率、节律、深度、呼吸困难等情况。,呼吸衰竭早期表现：,睡眠规律倒转；头痛，晚上加重；多汗；肌肉不自主的抽动或震颤；自主运动失调；眼部征象：球结膜充血、水肿，是反映二氧化碳升高的敏感征象。,并发症的观察与处理：,六、呼吸衰竭的护理,（二）加强排痰，保持呼吸道通畅：,1,排痰方法：雾化、扣背、振肺。,六、呼吸衰竭的护理,（二）加强排痰，保持呼吸道通畅：,呼吸道清洁系统,vestTM,：,充气的背心通过两条管路与小型空气脉冲发生器相连接。空气脉冲发生器可以快速充气和排气，对患者的胸壁产生每秒高达,20,次的轻微压迫和释放循环。,这种被称为高频胸壁振动的过程可产生轻微的咳嗽，使粘液从支气管壁上脱落，增加粘液的运动，最终从中央呼吸道排出。,六、呼吸衰竭的护理,（,二）加强排痰，保持呼吸道通畅：,2,口咽管、喉罩的护理：,喉罩：主要应用于麻醉。,六、呼吸衰竭的护理,（,二）加强排痰，保持呼吸道通畅：,口咽管的护理：,适应症：有自主呼吸且无咳嗽反射的意识障碍病人。,导管选择：导管呈,“,S,”,型。根据病人的具体情况选 择型号，长度从门齿至下颌角。,置管方法：通气管弯头向上腭部，接近咽后壁时做,180,o,旋转，放置于口腔中心位置。,固定：胶布或寸带。,注意事项：保持通畅；加强氧疗及湿化；做好口腔护理。,六、呼吸衰竭的护理,（三）氧疗的护理：,1,、氧疗的定义：是通过给病人吸入高于空气中氧浓度的氧气，来提高病人肺泡内的氧分压，达到改善组织缺氧为目的的一种治疗方法。,六、呼吸衰竭的护理,2,、常用氧的指标：,六、呼吸衰竭的护理,项目,临床意义,正常值,氧分压,（,PaO,2,),评价血液氧合状态的指标,80-100mmHg,氧饱和度,（,SaO,2,),血液中的氧化血红蛋白的百分比，表示血液的氧含量,95-100%,氧合指数（,O,2,index),氧合指数,=PaO,2,/FiO,2,在吸氧条件下判断有无呼吸衰竭,300mmHg,提示,:,呼吸衰竭,400-500mmHg,2,、常用氧的指标：,六、呼吸衰竭的护理,氧合指数（,O,2,index),举例,:,鼻导管吸氧流量,2L/min,PaO,2,80mmHg,FiO,2,=0.21+0.042=0.29,氧合指数,=PaO,2,/FiO,2,= 80/0.2960mmHg,或,SpO290%,的前提下，尽量减低吸氧浓度。,（三）氧疗的护理：,4,、吸氧装置的选择：,鼻导管：氧流量,7L/min,吸氧浓度可达,40%,氧浓度（,%,）,=21+4,氧流量（,L/min),六、呼吸衰竭的护理,（三）氧疗的护理：,4,、吸氧装置的选择：,面罩：吸氧浓度稳定，适合高流量吸氧。,六、呼吸衰竭的护理,简易面罩：吸氧浓度可达,50%,。,六、呼吸衰竭的护理,贮氧面罩：吸氧浓度可达,80%,；分为部分无重复呼吸面罩和无重复呼吸面罩。,六、呼吸衰竭的护理,文丘里面罩：可调节吸氧浓度为,24%-50%,之间。,原理：氧气经狭窄的孔道进入面罩时产生负压，通过开放的侧孔带入空气，侧孔的大小及氧流量改变氧浓度。,（三）氧疗的护理：,5,、氧疗有效的表现：呼吸频率、节律正常、心率减慢、紫绀减轻、尿量增多、神志清醒、皮肤转暖。,六、呼吸衰竭的护理,（三）氧疗的护理：,5,、观察氧疗副作用：,氧中毒：,连续吸纯氧,6,小时后出现。胸骨后疼痛、呼吸急促、干咳。,吸收性肺不张：,烦躁、呼吸及心率增快、血压上升、呼吸困难、紫绀、昏迷。,呼吸抑制：,见于,型呼吸衰竭患者，由于吸入高浓度氧，使呼吸中枢抑制加重，甚至呼吸停止。,六、呼吸衰竭的护理,湿化瓶微生物污染,-,吸氧患者肺部感染的最大危险因素之一,1. J.H,osp,Infect,1991,17(1,):53-59,微生物气溶胶传播,具备院内感染三个环节中的两个,感染源,-,污染的湿化液和湿化瓶,感染途径,-,以气溶胶为载体,感染途径,易感,人群,感染源,入水湿化风险,=,改进的一次性使用产品,=,一样的,入水湿化方式！,李雅卿，黄卫红，李玉荣等一次性密闭式氧气湿化瓶的研制与应用，中华医院感染学杂志，,1995,，,5(1),：,38,陈森彬,，,曹阳,，,王子军,等，氧气湿化装置的设计改进及预防气溶胶传播的研究，中国医疗设备，,2010,，,1,李宗花,，,于桂玲,，,袁风云,，一次性氧气湿化装置与重复使用氧气湿化瓶用后检测分析，中国实用医药，,2010,，,3,，,267-268,郑晓丽，侯明杰，戴文婷等，三种氧气湿化装置抗菌效果观察，齐鲁护理杂志，,2011,，,11,安全氧疗的探索,厚度,-,mm,仿生学表面湿化技术的发展,1,相变加速器的仿生精密设计,仿生植物毛细现象,-,将水源源不断地输送到相变加速器,仿生晒盐蒸发现象,-,相变加速器内，干燥的氧气源源不断地将饱和水蒸气带入气流并均匀扩散,仿生表面湿化,=,独特的加湿结构,独特的表面湿化装置,仿生原理,-,毛细现象,液体源源不断抽吸,1,相变加速器,分流折返式渐开螺旋形腔隙单元,程序性设置,诸多,相变促进,因素,充分利用,“,首过效应,”,、,“,边际气流效应,”,、,“,薄层层流效应,”,等相变促进因素，连带同步性水分输送，使相变效率提高,20,倍以上，极大地减少了湿化效果对湿化表面积的依赖,仿生表面湿化,=,均匀湿化的基础,程序性相变加速器,仿生学表面湿化的核心技术,表面湿化,杜绝了普通入水湿化所产生的气溶胶,杜绝了吸氧相关肺炎的发生,切断了携带污染微生物的传播途径,表面湿化核心优势,56,简单可重复的实验模型气溶胶检测,入水,表面,LASAIR,粒子计数仪,57,简单可重复的实验模型微生物污染和非挥发性抗菌剂传播实验,污染的湿化瓶,入水 表面,内含无菌注射蒸馏水的收集瓶,-,31089.9,28488.6,1.1,197,2873.9,0,0,39.8,2,95.3,0,0,0.3,108,32.2,0.3m,0.5m,1m,3m,5m,0,10000,20000,30000,5m,3m,1m,0.5m,0.3m,入水湿化,表面湿化,氧气空白组,黄辉等,.,中华医院感染学杂志，,2009,，,19,（,21,）,表面湿化不产生,气溶胶,(n=7, , particle/cubic feet ),*,终端氧气中不同粒径气溶胶的数量,*,p0.01,表面湿化不产生气溶胶,0 0 0 0 0 0,83.1,39.5,125.2,52.4,263.2,117.3,300,250,200,150,100,50,0,低浓度,5,10,5,高浓度,2.5,10,6,低浓度,5,10,5,高浓度,2.5,10,6,CFU/ml,1st day,2nd day,3rd day,金黄色葡萄球菌,张晓东等,.,中华医院感染学杂志，,2009,，,19,（,21,）,表面湿化技术 切断细菌传播,11.8,7.1,5.2,14.9,17.3,23.1,0 0 0 0 0 0,26.5,12.9,55.2,29.4,65.2,37.3,0,10,20,30,40,50,60,70,低浓度,5,10,5,高浓度,2.5,10,6,低浓度,5,10,5,高浓度,2.5,10,6,CFU/ml,1st day,2nd day,3rd day,大肠杆菌,表面湿化技术 切断细菌传播,表面湿化技术 切断细菌传播,表面湿化的吸氧管内壁近、中、远段均未检测到大肠和金葡菌,张晓东，段蕴铀等，两种氧疗湿化方式对污染微生物及防腐剂传输规律的研究，中华医院感染学杂志，,2011,，,21,（,12,）,2499-2501,3,黄辉等,.,中华医院感染学杂志，,2009,，,19,（,21,）,表面湿化技术 不介导非挥发性溶质,七、慢性呼吸衰竭的健康指导,耐寒锻炼和呼吸功能锻炼。,有感染症状及时就医。,指导病人合理家庭氧疗和呼吸道雾化治疗。,避免刺激性气体吸入，劝告戒烟。,改善膳食，增进营养，防止劳累。,Thank You!,