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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗菌药物临床应用专项整治,合理使用抗菌药物、麻醉药品管理及规范使用,峄城区人民医院杨其伟二O一二年八月,2024/9/24,主要内容：,1.,抗菌药物的概念,2.,基层地区不合理应用抗菌药物的现状,3.,抗菌药物临床应用的基本原则,4.,抗菌药物临床应用的管理,5.,基层抗菌药物的适应证,6.,抗菌药物的合理选用及案例分析,7.,我院药剂工作考核标准,8.,麻醉药品管理规范使用,一、抗菌药物的概念,抗菌药物的概念,抗菌药物指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。,抗微生物药物,抗生素类,化学合成,抗菌药物,抗病,毒药,抗寄,生虫病,抗麻,风药,抗结,核病药,具有抗菌,药物作用,的中药制,剂,B-,内酰胺类,氨基糖,甙类,四环,素类,酰胺,醇类,多肽类,大环内,酯类,抗真,菌类,林可霉,素类,磺胺类,呋喃类,硝咪,唑类,喹喏酮,类,青霉素类,头孢菌素,碳青霉,烯类,单环,B-,内酰胺类,头霉素类,氧头孢类,青霉,素,G,耐酶,青霉素,广谱青,霉素类,第一代,头孢菌素,第二代,头孢菌素,第三代,头孢菌素,第四代,头孢菌素,二、基层地区不合理应用抗菌药物的现状,基层地区不合理应用抗菌药物的现状,抗生素滥用与细菌耐,药性的主要原因,来自医生因素,（医生在诊断、处方、,剂量、疗程、给药途,径 等方面的错误）,来自患者因素,（吃药赶时髦，看广告,吃药，不按医嘱用药,要求医生用新药，,贵要等现象）,我国农牧业中广泛滥,用抗菌药物,不合理应用抗菌药物的主要表现：,选择对病原体无效或疗效不强的药物,药物剂量不足或过大,用于抗菌药物对之无效的病毒感染,细菌产生耐药性后继续用药,产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物,给药途径或给药间隔时间不当,发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药,不适当的抗菌药物联合,过分依赖抗菌药物,过早停药或感染控制多日而不及时停药,无指证或指证不强的预防用药,处方药应为适宜的药,在适宜的时间以公众能支付的价格保证药物供应,正确的调剂处方,以准确的剂量，正确的方法和用药天数服用药物,确保药物安全有效,1987,年WHO提出合理用药标准,药品正确无误,用药指征适宜,药物的疗效、安全性、适用性、使用价格对病人适宜,剂量、用法与疗程妥当,用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小,药品调配及供给病人的药品信息准确无误,病人遵医嘱情况良好,1997,年修订后的合理用药标准,合理应用抗菌药物标准,三、抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物临床应用的基本原则,2004,年,10,月，卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合颁布了,抗菌药物临床应用指导原则,（简称,指导原则,）,指导原则,对指导我国临床抗菌药物的合理应用将产生深远的影响：,规范医疗机构的用药行为,提高抗菌药物的治疗效果,降低不良反应,减缓细菌耐药性的产生,提高医疗质量和医疗安全,行政干预,技术干预,抗菌药物治疗性应用的基本原则,1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物,2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物,3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。,抗菌药物的联合应用明确指征,1.,原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。,2.,单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，,2,种或,2,种以上病原菌感染。,3.,单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。,4.,需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。,5.,由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。,抗菌药物预防用药的合理使用,内儿科抗菌药物预防用药合理使用,1,外科抗菌药物预防用药合理使用,2,14,综合病症或易发感染,预防用药指征,1.风湿热,一种/两种特定病原菌感染,2.流脑,3.鼠疫,4.伤寒,1.流脑,一定时间段内流行发生的感染,2.鼠疫,3.伤寒,特定人群高危状况下的病原体感染,重度腹水,内科抗菌药物预防用药,15,综合病症或易发感染,预防用药指征,1.体温38,2.周围血象 WBC1210,9,/L N80%,昏迷,3.呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）,4.有多器官功能衰竭,5.糖尿病酮症酸中毒,6.心肺复苏后,中性粒细胞减少症,中性粒细胞50100,四环素、氯霉素、氟喹诺酮类、羧苄西林、磺胺药、TMP、呋喃妥因,3050,庆大霉素、链霉素、卡那霉素、二性霉素B、普鲁卡因青霉素、青霉素、氨苄西林、头孢哌酮、克林霉素,1030,妥布霉素、阿米卡星、苯唑西林、头孢唑啉、头孢曲松、红霉素碱,10,头孢噻吩、头孢拉丁,抗菌药物,应用注意,青霉素,头孢唑啉,头孢他啶,庆大霉素,妥布霉素,阿米卡星等氨基糖苷类,万古霉素,去甲万古霉素,多粘菌素,氧氟沙星,左氧氟沙星,环丙沙星,诺氟沙星,按原治疗量应用,哌拉西林,阿洛西林,美洛西林,羧苄西林,头孢噻吩,头孢噻肟,头孢曲松,头孢哌酮,红霉素,克林霉素,甲硝唑,氟罗沙星,氟胞嘧啶,伊曲康唑,严重肝病时减量慎用,林可霉素 培氟沙星 异烟肼,*,肝病时减量慎用,红霉素酯化物,四环素类,氯霉素,利福平,两性霉素B,酮康唑,咪康唑,特比萘芬,磺胺药,肝病时避免应用,肝功能减退感染患者抗菌药物的应用,用药原则,：,避免使用或慎用具有肝毒性，或主要在肝内代谢、经肝胆系统排泄、且血药浓度显著升高的抗菌药,抗菌药物在肾功能减退患者中的应用,药的基本原则,：,尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指证时，必须调整给药方案；,药物的体内过程，即药代动力学特点，检测血药浓度，调整给药方案；,抗菌药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度,抗菌药物,应用注意,红霉素、阿奇霉素等大环内酯类,利福平,克林霉素,多西环素,氨苄西林,阿莫西林,哌拉西林,美洛西林,苯唑西林,头孢哌酮,头孢曲松,头孢噻肟,头孢哌酮/舒巴坦,氨苄西林/舒巴坦,阿莫西林/克拉维酸,替卡西林/克拉维酸,哌拉西林/三唑巴坦,氯霉素,两性霉素,异烟肼,甲硝唑,伊曲康唑口服液,可应用，按原治疗量或略减量,青霉素,羧苄西林,阿洛西林,头孢唑啉,头孢噻吩,头孢氨苄,头孢拉定,头孢呋辛,头孢西丁,头孢他啶,头孢唑肟,头孢吡肟,氨曲南,亚胺培南/西司他丁,美罗培南,氧氟沙星,左氧氟沙星,加替沙星,环丙沙星,磺胺甲噁唑,甲氧苄啶,氟康唑,吡嗪酰胺,可应用，治疗量需减少,庆大霉素,妥布霉素,奈替米星,阿米卡星,卡那霉素,链霉素,万古霉素,去甲万古霉素,替考拉宁,氟胞嘧啶,伊曲康唑静脉注射剂,避免使用，确有指征应用者调整给药方案,四环素,土霉素,呋喃妥因,萘啶酸,特比萘芬,不宜选用,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,按化学结构分类,抗菌药物的四种分类,-,内酰胺类,:,青霉素类、头孢菌素类,氨基苷类,:,庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、奈替米星,大环内酯类,:,红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素,糖肽类,:,万古霉素、去甲万古、替考拉宁,/,多肽：多粘菌素类,四环素类,：四环素、米诺环素,酰胺醇类,:,氯霉素,林可霉素类,：林可、克林,喹诺酮类,:,吡哌酸、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、左氧、莫西沙星,磺胺类,:,磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、甲苄啶,(TMP),按抗菌谱分类,主要作用于,G,+,菌,:,青霉素类、大环内酯类、糖肽类、林可霉素、杆菌肽等,主要作用于,G,-,菌,:,氨基苷类及多粘霉素类,广谱抗菌药,:,头孢菌素类、广谱青霉素,(,氨苄、羧苄、哌拉、阿莫,),、喹诺酮类、四环素类、磺胺类、利福平、氯霉素,抗真菌类,:,制霉菌素、二性霉素,B,、灰黄霉素、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净,抗结核杆菌类,:,异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利福喷丁、利福霉素等,抑制细菌细胞壁合成类,青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、磷霉素和杆菌肽,抑制蛋白质合成类,氯霉素、林可霉素、大环内酯类、四环素类、氨基苷类,抗代谢类,磺胺类及,TMP,影响胞浆膜通透性类,多粘菌素、制霉菌素等,抗菌药物按作用原理分类,繁殖期杀菌剂,-,内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类,静止期杀菌剂,氨基苷类、多粘菌素类等,速效/繁殖期抑菌剂,大环内酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素类,慢效/静止期抑菌剂,磺胺类,抗菌药物对微生物作用方式,不同组织器官中抗菌药物的分布,脑脊液中抗菌药物的浓度,脑脊液中浓度较高的抗菌药有：甲硝唑、复方新诺明、替硝唑、氟康唑。,炎症时脑脊液中浓度较高的抗菌药物有：青霉素,G,、哌拉西林、头孢拉啶、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢曲松、头孢呋辛、阿莫西林、环丙沙星、氧氟沙星、阿米卡星。,尿中浓度较高的抗菌药物,一般情况下尿中浓度较高的抗菌药物有：青霉素类、头孢菌素类（除头孢哌酮外）、氨基糖甙类、喹诺酮类、呋喃类、四环素类、磺胺类。,碱性尿中活性增强的抗菌药有：氨基糖甙类、红霉素、林可霉素、磺胺类。,酸性尿中活性增强的抗菌药有：青霉素类、头孢菌素类、呋喃妥因、喹诺酮类、四环素类、抗菌增效剂。,骨组织中浓度较高的抗菌药物,林可霉素、环丙沙星,前列腺中浓度较高的抗菌药物,红霉素、强力霉素、复方新诺明、氟喹诺酮类、抗菌增效剂、头孢二代、头孢三代。,乳汁中浓度较高的抗菌药物,氨苄青霉素、氨基糖甙类、红霉素、磺胺类、甲硝唑。,胆汁中浓度较高的抗菌药物,抗菌药物 胆汁浓度高于血浓度的倍数,氨苄青霉素,1,2,头孢曲松,10,强力霉素,10,20,红霉素,8,25,氧哌嗪青霉素,10,15,头孢唑啉,3,头孢哌酮,8,12,环丙沙星,8,抗菌药物在乳汁中的的浓度,抗菌药物乳汁浓度大于母体血清药物浓度,50,者有：阿米卡星、氨苄西林、克林霉素、红霉素、庆大霉素、磺胺类。,时间依赖性抗菌药物,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,该,类药在大约,4-5,倍,MIC,时杀菌率处于饱和，更高的浓度也不可能产生更高的杀菌作用，且此类药无,PAE,或短,PAE,，故药物浓度低于,MIC,时细菌即快速恢复生长。所以要求给药间隔时间中血药浓度均高于,MIC,。因而对于半衰期短的药物需多次给药方能达到要求。,最好的疗效评价参数是：,TMIC,范围：,-,内酰胺类、大环内酯类、甲氧苄啶,/,磺胺甲恶唑,特点：无首次接触效应，当浓度低于,MIC,时，不能抑制细菌生长，浓度达到,MIC,时，可有效地杀灭细菌，一次大剂量给药是增加不良反应，不增加抗菌效应。,延长时间依赖性抗菌药物血液浓度方法,采用延长其排出的药物低剂量多次给药持续静脉给药选用长半衰期而作用相等的,内酰胺类抗生素先静滴后口服同类抗生素，作序贯治疗,浓度依赖性抗菌药物,影响其疗效的主要是药物的浓度，而与其作用时间关系不密切。对于此类药物在一定范围内可通过提高浓度来提高疗效，但超出一定范围可增加对机体的毒性反应。,范围：氨基糖甙类、喹诺酮类,氨基糖苷类抗生素为浓度依赖性抗生素，一日给药一次，不仅疗效与一日,2,3,次静点疗效相同，而且耳肾毒性也有所减轻，这是因为肾脏的皮质和内耳的淋巴液中的药物积聚量较小有关。,6,岁以上可选用氨基糖苷类抗生素,案例分析,实例一,:,男性患者，,72,岁，慢性前列腺炎,处方：氯化钠,100ml,，氨苄西林舒巴坦，静滴，一天两次,用药分析：氨苄西林舒巴坦主要用于耐青霉素酶的金葡萄菌感染，对以革兰氏阴性菌感染为主的慢性前例腺炎作用差，而且其不能透过前列腺包膜，在前列腺组织中药物浓度低，不宜于前列腺炎的治疗。宜选用针对革兰氏阴性菌为主的敏感抗菌药物且能穿透前列腺包膜的氟喹诺酮药、阿奇霉素等药治疗。左氧氟沙星常首选,实例二,:,男性患者，,47,岁，面部肿块切除术,处方：,0.9%,氯化钠,100ml,，头孢曲松，静滴，一天一次，术前,30,分钟。,术后：,0.9%,氯化钠,100ml,，头孢曲松，静滴，一天一次，,0.9%,氯化钠,100ml,，克林霉素，静滴，一天两次。,用药分析：头颈部皮肤软组织手术，主要感染病原菌是金黄色葡萄球菌，宜选用对葡萄球菌杀菌活性最强的一代头孢如头孢唑啉，术前,30,分钟静滴，预防手术切口感染。三代头孢中头孢曲松为广谱抗菌药，侧重于革兰氏阴性菌感染，对金葡萄作用差，选用抗生素起点偏高，不足以预防金葡萄感染，反而易产生耐药性，增加不良反应。克林霉素为抑菌剂，围手术期用药宜选用杀菌剂。克林霉素仅用于患者对青霉素、头孢菌素过敏时才针对革兰阳性菌、厌氧菌选用。,实例三,:,男性患者，,68,岁， 慢性肾功能不全并肺部感染,处方：,0.9%,氯化钠,100ml,，头孢他定，静滴，一天两次,用药分析：头孢他定在体内几乎不发生代谢，以原形以肾排泄，尿中浓度高，对肾脏有一定的毒性，对,65,岁以上老年患者日剂量不超过。患者为,68,岁老年为肾功能不全患者，应根据血肌酐进行剂量调剂或延长给药间隔，或选用肝胆双通道排泄的无肾毒性的第三代头孢药物为妥。如头孢曲松静滴，一天一次。该药半衰期长，一天一次即可。且经肝肾双通道排泄，肾功能不全则通过胆道清除增加，对肾功能无影响，同时血液透析不会降低该药血药浓度，对治疗无影响。,实例四,:,男性患者，,42,岁，急性细菌性中耳炎,处方：,0.9%,生理盐水,500ml,，氨苄青霉素，静滴，一天一次,用药分析：氨苄青霉素半衰期短，为时间依赖性抗生素，一天一次给药根本无法满足抗菌要求，反而易引起耐药菌产生。其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（,MIC,）的时间，使其,24,小时内血药浓度高于致病菌,MIC,至少,60%,的时间，或者一个给药间隔期内超过,MIC,时间必须大于,40%-50%,，方可达到良好的杀菌效果。此类抗菌药物无抗菌后效应（,PAE,），其用药原则是将时间间隔缩短，而不必每次大剂量给药，当血药浓度达到,MIC4-5,倍时，再增大药物剂量，抗菌效力并不增加，反而增大其毒副作用。一般,3-4,个半衰期给药一次，日剂量分,3-4,次给药。宜,0.9%,氨化钠,100ml,，氨苄青霉素,，静滴，一天三次。,实例五,:,女性患者，,65,岁，支气管炎,处方：,5%,葡萄糖,250ml,，阿奇霉素，静滴，一天一次，,0.9%,氯化钠,250ml,，克林霉素，静滴，一天两次。,用药分析：阿奇霉素与克林霉素同作用于细菌核糖体,50s,亚基，干扰细菌蛋白质合成。两药使用靶部位相同，联用产生药理拮抗作用。不宜同用，用其一即可,实例六,:,女性患者，,46,岁，肺部感染、荨麻疹,处方：,0.9%,氯化钠,100ml,，头孢曲松，静滴，一天一次，,10%,葡萄糖,100ml,，葡萄糖酸钙,20ml,，静滴，一天一次。,用药分析：头孢曲松与钙离子生成头孢曲松钙沉淀。由于头孢曲松具有良好通透性，在肝、胆、脑内、肾组织中浓度高，使头孢曲松钙沉积于上述重要器官引起结石、血栓栓塞形成而导致严重不良反应的发生。处理换用其它敏感抗菌药物治疗。或停用钙制剂，改用其它抗过敏药物。,实例七,:,新生儿，,20,天，流行性脑膜炎,处方：,0.9%,氯化钠,50ml,，头孢曲松，静滴，一天一次，复方新诺明口服，一天两次,用药分析：头孢曲松、磺胺类药易透过血脑屏障，在脑膜中血药浓度高，适于脑膜炎的治疗。但由于两者血浆蛋白结合力高，在新生儿体内与胆红素竞争蛋白结合，使游离胆红素明显升高，胆红素透过血脑屏障进入中枢引起核黄疸。停用上述药物，对新生儿脑膜炎的治疗宜选用头孢噻肟。,实例八,:,患者女，,38,岁，左侧乳房胀痛，乳头溢液，月经不规则，月经量减少，诊断为乳腺增生，给予手术治疗。,11,月,15,日手术切除部分乳腺组织，,11,月,14,日使用头孢呋辛注射液，每次克，每天,2,次，加入到,0.9%,氯化钠注射液中静脉滴注，,11,月,25,日停止用药。,用药分析：该患者患有乳腺增生，无感染存在，其手术切口属于,I,类切口，为洁净无污染手术，竟然使用抗菌药物,11,天，用药明显太长。,实例九,:,患者男，,45,岁，,3,年来胸闷、心悸、怕热、多汗、失眠、乏力，颈部不时有疼痛感，检查确诊为甲状腺囊肿，需要手术治疗。术前使用左氧氟沙星注射液克（,100,毫升）静脉注射，以预防感染。,用药分析：该患者患有甲状腺囊肿，没有感染存在，行甲状腺次全切手术。该手术切口分类为,I,类切口，不应使用左氧氟沙星注射液预防感染，因为该药属于喹诺酮类抗菌药物。,实例十,:,患儿男性,25,天，临床诊断：化脓性脑膜炎；新生儿高胆红素血症,处方：维生素,K1 3,毫克 静脉点滴 每天一次；,10%,葡萄糖,50,毫升,+,头孢曲松克 静脉点滴 每天一次；,20%,甘露醇,150,毫升 静脉点滴 每,8,小时一次。,分析：化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓性细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病，常见致病菌有脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌。头孢曲松由于对上述病原菌均有良好的杀菌作用，可以通过血脑屏障，半衰期较长，在脑脊液中可达到有效血药浓度。但是头孢曲松蛋白结合率较高（,80-90%,），体外研究表明头孢曲松能够取代胆红素与血清蛋白结合，可导致新生儿出现胆红素脑病。因此患有高胆红素血症的新生儿应避免选用此药。头孢噻肟作用机制与头孢曲松相似，在脑膜炎患者脑中可达到有效浓度，蛋白结合率仅为,30-50%,，因此可作为头孢曲松的替代用药用于该患儿。,实例十一,:,患者女性，,58,岁，临床诊断：急性胃肠炎、癫痫,处方：左氧氟沙星片克*,12,片*,2,盒，克，一日,2,次，口服,蒙脱石散克*,10,袋，克，一日,3,次，口服,口服双歧杆菌活菌胶囊克*,10,粒*,2,盒，克，一日,3,次，口服,分析：,1,、抗菌药遴选药物不适宜。,抗菌药物临床应用指导原则,及左氧氟沙星片药品说明书均有对肾功能不全者、老年患者和神经系统疾病患者应慎用或在严格监护下使用的警示语，该患者有癫痫病史，一般不宜选用对中枢神经系统有影响的药物。,2,、联用药物不适宜。蒙脱石散为肠黏膜保护剂，能吸附病原体和毒素，阻止病原微生物的攻击；而口服双歧杆菌活菌胶囊有助于恢复肠道正常菌群的平衡，所以两者同时服用会导致双歧杆菌活菌被吸附后与粪便共同排出体外，如欲合用最好相隔,2,个小时以上。并且抗菌药物与双歧杆菌活菌胶囊不可同服，以防抗菌药物将活菌制剂灭活，影响药效。,七、我院药剂工作考核标准,八、麻醉药品管理规范使用,门诊病人开具,1,、癌症、中、重度疼痛患者需长期使用麻醉药品者，科主任要亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署,知情同意书,，并持相关资料到医务部办理癌症病人诊断证明书，然后凭此证进行开药和取药，医师需将诊断证明书上的编号写在处方的右上角，处方各项目应填写齐全以便药师审方和发药。每,3,个月复诊或随诊一次。,2,、除有诊断证明书以外，麻醉药品注射剂仅限于医院内使用。,3,、为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过,7,日常用量；其他剂型，每张处方不得超过,3,日常用量。,4,、门（急）诊有诊断证明书的患者，开具麻醉药品注射剂（一般为吗啡），每张处方不得超过,3,日常用量（原则上每张处方不超过,5,支）；控缓释制剂，每张处方不得超过,15,日常用量；其他剂型，每张处方不得超过,7,日常用量。,住院病人开具,住院病人麻醉药品应逐日开具，每张处方为,1,日常用量。,特别加强管制的麻醉药品,盐酸哌替啶，无论何种病人使用，均为一次常用量，仅限于医院内使用，不准带出院外使用。,所有麻醉药品和一类精神药品，使用时需认真填写,麻醉药品和一类精神药品使用登记本,，安瓿交回药房。,谢 谢！,20,
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