急性胰腺炎 演示文稿_课件】

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,中国急性胰腺诊治指南,（2013 上海）,2013-08 消化科,一、概述,1、急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症性反应为主要特征，伴或补伴其他器官功能改变的疾病。,2、诊断标准：临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断为AP。与AP符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少3倍正常上限值增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。,二、AP的诊断流程图：,中上腹痛、压痛（疑诊急性胰腺炎）,血淀粉酶、脂肪酶测定, ,增高 正常, 动态测定增高,急性胰腺炎初步建立, ,血液生物化学、超声 评分系统评估、增强CT,病因诊断 MAP MSAP SAP,（MAP轻度AP，MASP中度AP，SAP重度SAP）,3、AP处理流程,ERCP+SET,急性胰腺炎 胆源性, 胆囊切除术,评估疾病严重 MAP 支持治疗, 胆源性 早期ERCP+EST,SAP/MSAP SAP 维护脏器功能, MASP,动态增强CT 无坏死,胰腺组织坏死 治疗改善,感染 CT/超声内镜引导下穿刺引流 无感染,外科手术,1、发病初期的处理,主要是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。观察内容包括血、尿、凝血、粪便隐血、肝肾功能、血气分析、血糖、血钙测定，胸部X线摄片，中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24h尿量和出入量变化。常规禁食，对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应采取减压等相应措施。在患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力回复或部分恢复时可考虑进食，开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为进食的必要条件。,2、脏器功能的维护,1）早期液体复苏。一经诊断为AP应立即进行开始控制性液体复苏，主要分为快速扩容和调整体内液体分布2个阶段，必要时应用血管活性药物。补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。输液种类包括胶体物质、0.9%氯化钠溶液和平衡液。扩容时应注意晶体与胶体的比例，并及时补充微量元素和维生素。,2）针对急性肺损伤及呼吸功能衰竭的治疗。SAP发生急性非损伤时给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95%以上，要动态监测患者血气分析结果。当进展至ARDS时，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，有条件时行气管镜下肺泡灌洗术。,3）针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗。治疗急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。持续性肾脏替代疗法的指征是办急性肾功能衰竭，或尿量0.5mg/Kg。早期伴2个或2个以上器官功能障碍；SISR伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显；伴严重水电解质紊乱；伴胰性脑病。可联合持续性静脉-静脉血液滤过。和持续性血浆滤过吸附2种模式。,4）其他脏器功能的支持。出现肝功能异常时可予保肝药物，弥散性血管内凝血时可使用肝素，上消化道出血可应用质子泵抑制剂。对于SAP患者还应特别注意维持肠道功能，因肠粘膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用，需要密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化，及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、芒硝、硫酸镁、乳果糖等，应用谷氨酰胺制剂保护肠道粘膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许情况下，尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。,5、抗生素的应用,抗生素应用：预防性应用抗生素不能显著降低病死率，因此对于非胆源性AP不推荐预防使用抗生素。对于胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌常驻菌。抗生素的应用英遵循“降阶梯”策略，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障的药物。推荐方案：1）碳青霉烯类；2）青霉素+-内酰胺酶抑制剂；3）第三代头孢菌素+抗厌氧菌；4）喹诺酮+抗厌氧菌。疗程为714d，特殊情况下可延长应用时间。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。,6、胆源性胰腺炎的内镜治疗,对于怀疑或已经证实的AP患者（胆源型），如果符合重症指标，和（或）有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是MAP但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术。胆源性SAP发病的48 72h内为行ERCP最佳时机。在胆源性AP恢复后应该尽早行胆囊切除术，以防再次发生AP。,7、局部并发症的处理,大多数APFC和ANC可在发病后数周内自行消失，无需干预，仅在合并感染时才有穿刺引流的特征。无菌的假性囊肿及WON大多数可在自行吸收，少数直径6cm且有压迫现象等临床表现，或持续观察可直径增大，或出现感染症状时可予微创引流治疗。胰周脓肿和（或）感染首选穿刺引流，引流效果差则进一步行外科手术，外科手术为相对适应征。有条件者可开展内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术。,8、全身并发症的处理,发生SIRS时应早期应用乌司他丁或糖皮质激素。CRRT能很好地清除血液中的炎症介质，同时调节体液、电解质平衡，因而推荐早期用于AP并发症的SIRS，并有逐渐取代腹腔灌洗治疗的趋势。菌血症或脓毒症者应根据药物敏感试验结果调整抗生素，要由光谱抗生素过渡至使用窄谱抗生素，要足量足疗程使用。SAP合并ACS者应采取积极地救治措施，除合理的液体治疗、抗炎药物的使用之外，还可使用血液滤过，微创减压及开腹减压术等。,9、中医中药,单味中药（如生大黄、芒硝），复方制剂（如清胰汤、柴勺承气汤等）被临床实践证实有效。中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效。,10、手术治疗,在AP早期阶段，除因严重的ACS，均不建议外科治疗。在AP后期阶段，若合并胰腺囊肿和（或）感染，应考虑手术治疗。,11、其他措施,疼痛剧烈时考虑镇痛治疗，在严密观察病情下可注射盐酸哌替啶（杜冷丁）。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、消旋山莨菪碱（654-2）等，因前者会收缩Oddi括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。免疫增强制剂和血管活性物质如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂等，可考虑在SAP中选择性应用。益生菌可调节肠道免疫和纠正肠道内菌群失调，从而重建肠道微生态平衡，但目前对SAP患者是否应用该使用益生菌治疗尚存争议。,The End,