急性心肌梗死的护理 新进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性心肌梗死护理新进展,定 义,AMI,:,冠状动脉急性闭,塞，血流中断， 所引,起的局部心肌缺血,性坏死 。,中老年多发，男性多于女性，亦可见于青年人；,AMI起病急，发病凶险，死亡率高，,预后差，是冠心病极危重的表现类型。,病因和发病机制,冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）严重狭窄。,不稳定粥样斑块破溃，出血，血栓,使血管腔完全闭塞。而侧支循环尚未建立，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的急性缺血1h以上，即可发生心肌梗死。,诱因,精神紧张、情绪激动,。,饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质,。,寒冷刺激,、特别是迎冷风疾走。,大出血、大手术、休克、严重心律失常,。,便秘,，排便用力屏气而导致,工作过累、重体力劳动,。,临 床 表 现,(1)先,兆,：多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状。,(2),疼痛,：是最先出现的症状，,疼痛部位,和,性质,与心绞痛相同，,休息或含用硝酸甘油多不缓解,，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感。,(3),心律失常,：以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。,下壁心肌梗死,常出现,窦性心动过缓、房室传导阻滞,。,临 床 表 现,临 床 表 现,(,4),全身症状,：发热，心动过速，血沉增快。,(5),胃肠道症状,：恶心，呕吐，上腹胀痛,。,(6),低血压和心源性休克,：皮肤湿冷，脉细而快，尿量减少，面色苍白，血压下降。,(7),心力衰竭,：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽。,(8),体征,：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降。,乳头肌功能失调或断裂,:,高达50%，,造成,二尖瓣脱垂并关闭不全,。,心脏破裂,：,75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。,溶栓,适应证,活动性内出血和出血倾向。,怀疑主动脉夹层,长时间或创伤性心肺复苏。,近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。,孕妇,活动性消化性溃疡,血压,200/120mmHg,糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。,溶栓,绝对禁忌证,溶栓治疗,（1）,溶栓的时间,：,起病时间12小时，最佳时间6小时。溶栓时间越早，冠脉再通率越高。,(2),常用的溶栓剂,尿激酶(UK),链激酶(SK),重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA),常用的溶栓剂,使用方法：,（1）,尿激酶(UK),:,150,万单位,60,分钟内静脉内注射，停用链激酶后再用抗凝治疗或抗血小板药物,(,如阿司匹林,),治疗。,（2）,链激酶(SK),:,150万单位30分钟内静脉滴入,，,可多次重复静注。因其价格便宜，在我国广泛应用,。,（3）,重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA),：,10U+10U静脉推注,给药间隔30min。,常用的溶栓剂,不良反应,（1）,尿激酶(UK),:,出血、发热和过敏反应、血压下降、心动过缓，发生率可高达,10,。禁用于外科手术、产褥期,(10,天以内,),、溃疡或癌性出血、新近脑内出血、明显的出血倾向等。,（2）,链激酶(SK),:,出血,、,血压下降,、,再灌注心律失常,。,（3）,重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA),：出血倾向。,是用以扩张冠状动脉内径 ，解除其狭窄，使相应心肌供血增加，缓解症状，改善心肌功能的一种非外科手术方法，是冠状动脉介入治疗的最基本手段。,PTCA,PTCA,方法,4,消除心律失常：,室性-利多卡因,室颤-非同步直流电复律,二度二型或三度AVB心室慢-右室临时起搏,5控制休克：,在用药同时有条件医院主张用主动脉内气囊反搏术进行辅助循环,。,即可进行急诊介入治疗或手术治疗，可挽救一些患者生命,。,6治疗心力衰竭,：应用：吗啡、利尿剂、血管张剂外，目前广泛使用ACEI,降低心衰发生率和死亡率,，,24h内尽量避免使用洋地黄制剂,。,7其他：,（1）抗凝,溶栓后为防止梗死面积扩大或再,梗死-肝素或低分子肝素使凝血时间,维,持在正常的1.5-2倍，同时或其后应用阿,司,匹林,。,（2）受体阻滞剂钙通道阻滞剂,:,早期使,用防止梗死范围扩大，改善预后，尤其前壁梗死伴交感N功能亢进者。,常用：阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫卓,。,护理,措施,（一）,疼痛,（,1）,休息,包括精神和体力休息。疼痛时应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，减少干扰。目的是减少心肌氧耗量，有利于缓解疼痛。,（,2,）,吸氧,间断或持续吸氧，氧流量,3,6L/min,，以增加心肌氧的供应。,（,3,）心理护理,当病人胸痛剧烈时应尽量保持有一名护士陪伴在病人身旁，避免只忙于抢救而忽略病人的感受，允许病人表达出内心的感受，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等。解释不良情绪会增加心脏负荷和心肌耗氧量，不利于病情的控制。,（,4,）止痛治疗的护理,遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦躁不安者可肌注地西泮，并及时询问病人疼痛及其伴随症状的变化情况，注意有无呼吸抑制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压的变化。,（,二）,溶栓治疗的护理,原则：,心肌梗死不足6h的病人可遵医嘱给予溶栓治疗。溶栓前先询问病人是否有脑血管病病史、活动性出血、消化性溃疡、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌症。,用药后观察副反应，并定时描记心电图、,抽血查心肌酶，询问病人胸痛有无缓解,溶栓后,判断溶栓是否成功,指标,：,胸痛2h内基本消失；抬高的ST段于2h,内回降50；2h内出现再灌注性心律,失常；血清CK-MB酶峰值提前出现(14h以,内)，或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是,否再通。,（三）活动,原则：,根据病情和活动中反应，逐渐增加活,动量、活动持续时间和次数,。,（1）,评估康复治疗的适应证,:,生命体征平稳，,无心绞痛，安静心率低于110次分，无严重心律失常、心衰和休克,。,(2)解释合理活动的意义,。,(3)指导病人进行康复训练,。,1周内：前3天绝对卧床，第4天起进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐，床上静坐，床边使用坐便器,。,第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、过渡到床边步行、室内行走、走廊散步、做医疗体操,第3周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下一层楼梯,。,第4周起：若病情稳定，体力增进，可考虑出院，或考虑行冠状动脉造影检查，进一步行PTCA及支架治疗或冠脉搭桥术,。,(,4)训练时的监测,开始必在医务人员监测下,最好有心电监,护,。,以不引起任何不适为度,。,心率增加10-20次分钟为正常反应，心率增加小于10次分可加大运动量，进入一阶段的训练。若心率增加超过20次分，收缩压降低超过15mmHg，出现心律失常或心电图ST段降0.1mV或上升0.2mV，则应退回到前一运动水平，若仍不能纠正，应停止活动。,表：美国运动医学院制定的心肌梗死康复活动,项目,I,期,期,期,健康人,康复时期,住院期,出院,-3,个月,出院,3,月以上,成年人,运动次数,2,3,次,/d,1,2,次,/d,3,5,次,/W,3,5,次,W,运动强度,HR20,次,HR,达最大,的,70,，感,有点疲乏,HR,达最大的,75-80%,HR,达最大的,60-,90,%,运动方式,室内活动,上二层楼,踏车、,踏车、散步,自行车、体,操、太极拳,步行、自行,车,慢跑、体,同左,操,耐力运动,运动时间,5,20min,20,60min,30,60min,15,60min,(,1)评估排便状况,排便次数、性状、难易程度，有无便秘，,是否已服通便药物,。,(2)心理疏导,。,(3)指导病人采取通便措施,：,进食清淡易消化含纤维素丰富的食物,每日,清晨给蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当,腹部按摩(按顺时针方向)；遵医嘱通便药物,如麻仁丸、果导等,必要时含服硝酸甘油,使,用开塞露,。,（四）排便,（五）,潜在并发症,（1）心律失常,急性期持续心电监护，发现频发，多源性的、,成对的、呈RonT现象的室性期前收缩或严,重的房室传导阻滞时，立即通知医师，遵,医嘱使用利多卡因等,。,警惕室颤或心脏停搏的发生,。,监测电解质和酸碱平衡状况,。,准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏,器等，随时准备抢救。,（2）,心力衰竭,心衰多发生病初几天内，严密观察病人有无呼吸困难,。,避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素,。,一旦发生，则按心力衰竭进行护理,。,健康教育,(一),住院,时,以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性,低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物,讲解保持情绪稳定的重要性,讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便,按时按量服药,及时增加富含纤维素的蔬菜水果,必要时可用缓泻剂 ，或者用开塞露或低压盐水灌肠,(二)出院时,注意保暖，避免感冒。,低盐低脂低胆固醇高蛋白饮食。,遵医嘱服药，预防再梗塞。,学会自我控制，保持良好心态。,注意休息，避免劳累，合理安排运动如步行，少量家务等。,出现不适，及时就医，并定期随访。,