酸相关疾病讲义

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,酸相关性疾病,内容,定义,GERD,溃疡病,Hp,新的挑战,内容,定义,GERD,溃疡病,Hp,新的挑战,系一类发病机理与胃酸密切相关的上消化道疾病,包括：,胃食管反流病（GERD）,胃炎、十二指肠炎,上消化道溃疡,酸相关性疾病的定义,内容,定义,GERD,溃疡病,Hp,新的挑战,GERD is a condition which develops when the reflux of gastric,content causes troublesome symptoms or complications,GERD,是一种因胃内容物反流而引起症状或并发症的疾病,食,管症状,食管外症状,症状综合征,损伤综合征,已证实相关,可能相关,典型反流综合征,(NERD),反流胸痛综合征,反流性食管炎,反流性狭窄,Barrett,食管,食管腺癌,反流性咳嗽综合征,反流性喉炎综合征,反流性哮喘综合征,反流性蛀牙综合征,咽炎,鼻窦炎,特发性肺纤维化,复发性中耳炎,GERD的最新定义-,全球专家共识,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006;101:1900-20,反流性食管炎,Barrett食管,出血,狭窄,腺癌,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006;101:1900-20,GERD常见并发症,胃食管反流存在的检测（pH）,反流导致食管黏膜损伤的检查（内镜）,典型反流症状在GERD中的诊断价值（病人）,经验性治疗（PPI）对GERD的诊断（药物）,诊断方法,食管,pH,监测：诊断酸反流的金标准,pH4,的时间,4%,内镜诊断,GERD,的局限性,敏感性低：大部分,GERD,病人无异常发现,特异性高：粘膜中断（,m,ucosal breaks,）得到共识,Vakil,et al,.,Am J Gastroenterol 2006,Morgner-Miehlke et al,.,Gastroenterol 2006,食管外,反流性喉炎（reflux laryngitis）,内镜分类,Uninvestigated GERD,Non-erosive reflux disease (NERD),Reflux esophagitis (RE),GERD in primary care:three major groups,GERD,发生严重并发症的危险,NERD,LA A/B,LA C/D,Barrett,严重并发症,No,No,LA (Los Angeles) A/B: mild erosive esophagitis,LA (Los Angeles) C/D: severe erosive esophagitis,Cancer,Bleeding,Anemia,Stricture,Frequency?,NERD,LA A/B,LA C/D,Barrett,严重并发症,No,No,LA (Los Angeles) A/B: mild erosive esophagitis,LA (Los Angeles) C/D: severe erosive esophagitis,Cancer,Bleeding,Anemia,Stricture,Frequency?,?,?,GERD,危险性逐渐增加吗,?,NERD,LA A/B,LA C/D,Barrett,严重并发症,No,No,LA (Los Angeles) A/B: mild erosive esophagitis,LA (Los Angeles) C/D: severe erosive esophagitis,Cancer,Bleeding,Anemia,Stricture,Frequency?,Cancer,0.5 1%,per year,?,?,GERD,危险性逐渐增加吗,?,组织学改变,NERD,返流性食管炎,Barrett食管,腺癌,病理学,GERD治疗,GERD治疗中的几个问题,发病机制,治疗原则,抑酸药在治疗GERD中的重要性,特殊问题,动力药物,手术或内镜治疗,食管抗反流机制与胃酸的作用,膈食管膜,食管基础压,-6,-10 mm Hg,LES,基础压,15,60 mm Hg,横膈夹,胃基础压,6,10 mm Hg,胸内筋膜,腹内筋膜,胃酸,胃蛋白酶重碳酸盐,神经末稍,1,2,3,细胞紧密连接,细胞间隙增宽,胃酸,胃蛋白酶,(1),破坏细胞连接,(2),细胞间隙增宽，酸更易进入,(3),胃酸,胃蛋白酶接触神经末稍,酸是诱发,GERD,症状的中心环节,NERD/EE/BE与酸暴露,S. D. Martinez et al, Aliment Pharmacol Ther， 2003; 17: 537545.,病人,%,GERD治疗中要讨论的几个问题,发病机制,治疗原则,抑酸药在治疗GERD中的重要性,不同PPI作用的比较,特殊问题,动力药物,手术或内镜治疗,GERD 治疗目的,缓解症状、治愈食管炎,烧心,反酸,治愈食管炎,减少风险,Barrett,狭窄,腺癌,GERD,治疗目的,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,依据循征医学GERD治疗优先等级,药物治疗,抑酸药,I,维持治疗,I,促动力药 II,抗反流术 II,内镜治疗 III,生活方式改变 IV,OTC IV,PPIs,和,H,2,RA,抑制胃酸分泌的机制,抑制酸分泌,壁细胞,分泌小管腔,质子泵,抑制质子泵,活化,浓缩,PPI(,非活性,),质子泵,信号转导活化质子泵,H,+,酸分泌,壁细胞,组胺受体,组胺受体拮抗剂,组胺,抑制组胺受体,胃腺体,血流,PPI,H,2,RA,H,+,不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率,100,80,60,40,20,0,0,2,4,6,8,10,12,治疗时间（周）,PPI,H,2,RA,对照,Chiba et al, GE, 1997,A meta-analysis,治愈患者的百分数,维持治疗,-,证据等级 I,GERD是慢性病,停药易复发，需维持治疗控制症状、预防并发症,常需长期甚至终身治疗,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,月,症状维持缓解,%,(Carlsson et al, 1996),内镜下维持缓解,%,Dent (1994),Zeitoun (1989),Hallerbck (1992),Laursen (1992),Sontag (1992),月,10,25,PPI停药后GERD复发情况,维持治疗评价,维持剂量,PPI减量长期治疗效果欠佳,PPI足量可延长症状复发的间隔,PPI较,H2RA好,理想剂量：因人而异,降低食管狭窄的发生率,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,有效剂量3月后停药,症状复发再用药,标准剂量4-8周,每年3个疗程,H2RA对50%以上NERD、轻度食管炎有效,PPI起效快速、抑酸明显、效果可测,Tytgat GN. Aliment Phamacol Ther 2003,GERD按需治疗（on-demand）,按需治疗对缓解症状有效,Talley Nj et al, Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 857-63.,病人比例,%,烧心,反流,上腹痛,Sjstedt et al Gut 2004,维持治疗与按需治疗对不同程度食管炎治疗效果,n = 470,* p0.05,* p0.01,* p 50 years,Severe symptoms for many years,Family history of upper GI cancer,Lagergren et al 1999, Westhoff et al 2005,Management of reflux symptoms 2007,Morgner-Miehlke et al 2006,Typical,reflux symptoms,(predominant),Endoscopy,alarm symptoms ?,risk factors ?,patients wish ?,Yes,Management of reflux symptoms 2007,Morgner-Miehlke et al 2006,Typical,reflux symptoms,(predominant),Endoscopy,alarm symptoms ?,risk factors ?,patients wish ?,Yes,insufficient,compliance,“PPI resistance“,symptom-free,persisting,symptoms,4 weeks,Treatment,with a PPI,No,Management of reflux symptoms 2007,Morgner-Miehlke et al 2006,symptom-free,PPI,on demand,after 6 months:,sufficiently,effective,Endoscopy,Treatment,not effective,(patients judgement),high consumption,of PPI,Suspicion of:,severe esophagitis,and / or,Barretts,Labenz et al 2005, Lauritsen et al 2003, Malfertheiner et al 2005,symptom-free,PPI,on demand,after 6 months:,sufficiently,effective,Endoscopy,Treatment,not effective,(patients judgement),high consumption,of PPI,Continue PPI,on demand,Morgner-Miehlke et al 2006,内容,定义,GERD,溃疡病,Hp,新的挑战,上消化道溃疡的定义,定义：Treitz韧带以上消化道粘膜的溃烂， 深度达粘膜肌层以下。,胃液,胃粘液层,粘液颗粒,被覆上皮细胞,胃粘液,I,黏膜屏障,正常胃粘膜防御屏障,攻击因子,理化性：胃石、异物、强酸、强碱,血管性：血管畸形（Dieulafoy）,应激性：多器官复合伤、烧伤、大手术,药物性：NSAID,感染性：H. Pylori,病因,生理性：胃酸,发病机理,攻击,防御,发病机理,八十年代以前,No acid, no ulcer.,Adapted from Berstad 1970,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活性,1,2,3,4,胃液 pH,（%）,pH对人胃蛋白酶活性的影响,H,+,H,+,-K,+,-ATP,H,+,胃泌素受体,组胺受体,Ach受体,质子泵位于壁细胞分泌小管膜上,胃酸分泌机制,发病机理,九十年代以后,No Hp, no ulcer.,内容,定义,GERD,溃疡病,Hp,新的挑战,pH,发病机理,Hp,H.pylori的微生物学特征,Gram,-,杆菌、螺旋状、微需氧,定植于人类胃黏膜上皮黏液细胞表面的黏液层,能产生尿素酶、过氧化氢酶、氧化酶等7种酶,Urea 2 NH3 + CO,2,+ H,2,O,为细菌产生的其它酶提供合适的氨环境，造成进一步胃粘膜损伤,胡伏莲幽门螺杆菌感染的基础与临床,Urease,Hp,感染,胃窦为主胃炎 非萎缩性全胃炎 胃体为主胃炎,胃酸分泌增加 胃酸分泌正常 胃酸分泌减少,十二指肠溃疡,MALT淋巴瘤,萎缩性胃炎,胃溃疡,胃癌,发病机理,内容,定义,发病机理,诊断,治疗,诊断,病史,上消化道症状,NSAID用药史,检查,呼吸试验,钡餐,胃镜,非侵入性诊断方法,血清学检查,尿素呼吸试验,幽门螺杆菌粪便抗原检测,侵入性检查,组织学检查（胃镜活检）,Hp检测,钡餐,胃镜,内容,定义,发病机理,诊断,治疗,治疗,减少攻击,停用NSAID药,选用COX2抑制剂：,昔布类,NSAID,根除Hp,增加防御,抑制胃酸,H,2,RA,PPI,pH,Hp,治疗,抑制胃酸,根除细菌,PPI,抑制胃酸,治疗,非高危人群,NSAID + H,2,RA,高危人群,昔布类NSAID,NSAID + PPI,Kim M. et al. Dig Dis Sci, 2000, 45 (12) : 2436,NSAID与Hp相互作用,NSAID和Hp为两个独立的致病因素,协同作用：消化性溃疡发生率,NSAID,+,+ Hp,+, 5,NSAID,+,+ Hp,-,NSAID,+,+ Hp,+, 17.5,NSAID,-,+ Hp,-,拮抗作用,Hp上调COX2 mRNA表达,前列腺素,NSAID,+,+ Hp,+,根除Hp后溃疡愈合不良,NSAID,+,+ Hp,+,根除Hp后6个月内溃疡和消化不良发生率并未降低,Papatheodoridis GV, et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006, 4 (2) : 130,Bhang CS, et al. Helicobacter, 2002, 7 (1) : 14,根除,H.pylori,H.pylori 感染现状,世界有近半数人口感染,H.pylori,发达国家,Hp,感染率：成人为 30%50%,儿童为 5%15%,年龄每增长一岁，感染率平均增加1%2%,Hp,感染可使消化性溃疡发生的风险增加68倍,步晓华.中华消化内镜杂志. 1999,16(5):298.,沈清燕.中华消化内镜杂志. 1999,16(1):44-45.,任宏宇.中华消化内镜杂志. 2001,17(6):362-363.,姚永莉,张万岱. 世界华人消化杂志. 2001,9(9):1045-1049.,H.pylori 感染现状,发展中国家,Hp,感染率：成年人高达80%以上,10岁以下儿童感染率为50%,在成人溃疡粘膜中,Hp,检出率为60%80%,其中,十二指肠溃疡为80%100%,姚永莉,张万岱. 世界华人消化杂志. 2001,9(9):1045-1049.,金建敏.中华消化杂志. 1999,19(1):56-57.,Hp根除：消化性溃疡长期缓解,Miehlke et al 1995, Karger, Basel 1995; Axon et al 1997,十二指肠溃疡,胃溃疡,0,25,50,75,100,症状缓解病人,%,Hp已根除,Hp 阳性,治疗结束后年数,0,1,2,0.5,1.5,治疗结束后月数,0,25,50,75,100,症状缓解病人%,Hp已根除,Hp阳性,0,6,12,2,8,10,4,欧洲共识推荐的根除Hp指征,Hp,阳性的下列疾病,必须,不支持,消化性溃疡,第一代直系亲属有胃癌病史,低度胃,MALT,淋巴瘤,萎缩性胃炎,原因不明的缺铁性贫血,慢性特发性血小板减少性紫癜,不明原因儿童腹痛反复发作,Gut.2007; 56(6):772-81,不引起或加重胃食管反流病（GERD）。,可以预防长期服用NSAID药所致溃疡，但预防溃疡复发不及PPI。,中国共识推荐的根除Hp指征,Hp,阳性的下列疾病,必须,支持,不明确,消化性溃疡,早期胃癌术后,胃,MALT,淋巴瘤,有症状的慢性胃炎,计划长期使用,NSAID,部分,FD,GERD,胃癌家族史,个人强烈要求治疗者,胃肠道外疾病,中华内科杂志.2004; 43 (4):316-7,欧洲共识推荐的监测Hp方法,Gut.2007; 56(6):772-81,非侵入方法,尿素呼吸试验,粪便抗原检测,血清试剂盒,可杀灭H.pylori的抗生素,大环内酯类(克拉霉素，四环素等),-内酰胺类(阿莫西林),硝基咪唑类(甲硝唑、替硝唑),呋喃唑酮(痢特灵),喹诺酮类（左氧氟沙星）,利福霉素类（利福布酊）,抗生素在胃液中的稳定性,Erah et al. JAC. 1997;39:5-12.,1600,800,甲硝唑,167,15,阿莫西林,205,1.0,克拉霉素,pH 6,pH 1,胃液中的半衰期（小时）,欧洲共识推荐的治疗Hp方法,Gut.2007; 56(6):772-81,三联疗法,PPI,+克拉霉素+阿莫西林,PPI+克拉霉素+甲硝唑,PPI+阿莫西林+甲硝唑,四联疗法,含铋剂,一线方案（三联）：,PPI/RBC + C(0.5g) + A(1.0g) : bid X 7天,PPI/RBC + C(0.5g) + M(0.4g) : bid X 7天,PPI/RBC + A(1.0g) + M(0.4g)/F(0.1g): bid X 7天,二线方案（四联）：,PPI+B +T(0.75/1.00g) +M(0.4g tid) : bid x 7,14,天,PPI+B +T(0.75/1.00g) +F(0.1g) : bid x 7,14,天,RBC: 枸橼酸铋雷尼替丁380或400mg；B:铋剂；F:呋喃唑酮；A:阿莫西林；C:克拉霉素；M:甲硝唑；T:四环素,中国共识推荐的治疗H.pylori方案,中华内科杂志.2004; 43 (4):316-7.,内容,定义,发病机理,药物治疗,非药物治疗,内容,定义,发病机理,药物治疗,非药物治疗,内镜治疗,血管介入,外科手术,理化性溃疡,医源性溃疡：内镜并发症,男，41岁,B超发现胰胆管扩张,CT、MRI提示乳头占位,患者拒绝外科手术,乳头切除术后并发症,术后病理,中分化腺癌,乳头切除术后并发症,24小时以后大出血,呕吐鲜血800ml,血压80/50mmHg,血色素120 g/L,80 g/L,乳头切除术后并发症,11天以后,乳头切除术后并发症,2.5个月以后,乳头切除术后并发症,内容,定义,GERD,溃疡病,Hp,新的挑战,经胃内镜阑尾切除术,印度,Reddy,NOTES首例人类应用,空肠穿孔的修补,NOTES技术的现实意义,结肠穿孔的修补,NOTES技术的现实意义,一周以后病理：基底残留癌,NOTES技术的现实意义,总结,NSAID可以引起消化疾病，但是能够降低。,H.pylori是消化性溃疡的元凶，胃酸是帮凶。,PPI是治疗上消化道溃疡的主力军。,内镜治疗风险在增加，PPI必不可少。,诺贝尔奖距离我们并不遥远,谢谢大家！,