常见肛肠疾病的诊断和治疗

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,主目录,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte 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固定肛管，协助括约肌功能肛提肌的作用,肛管直肠环的构成及作用,肛管直肠环的组成及其意义,是由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部、邻近的部分肛提肌（耻骨直肠肌）纤维共同构成的肌环,绕过肛管直肠分界，指,诊可扪及,是括约肛管的重要结构,完全切断则,大便失禁,肛管括约肌环,肛管、直肠周围间隙,骨盆直肠间隙,直肠后间隙,坐骨肛管间隙,（坐骨直肠间隙）,肛门周围间隙,间隙内为脂肪和疏松结缔组织,容易形成肛管直肠周围脓肿,直肠和肛管的血管,直肠肛管,动脉血供,：,直肠上,A,，直肠下,A,，肛管,A,和骶正中,A,静脉回流：,直肠上,V,门静脉,直肠下,V,、肛门,V,下腔,V,直肠肛管淋巴引流,上组,直肠上,A,淋巴结,中组,直肠下,A,淋巴结,下组,腹股沟淋巴结,直肠肛管淋巴引流,直肠肛管的神经,直肠交感神经主要来自骶前（上腹下）神经丛及盆（下腹下）神经丛,直肠的副交感神经对直肠功能的调节起主要作用。腹下神经支配射精功能，盆神经丛中含有支配排尿和阴茎勃起的主要神经（勃起神经）,肛管及其周围主要由阴部神经分支支配，主要的分支有肛直肠下神经、前括约肌神经、会阴神经和肛尾神经,直肠和肛管生理,直肠：,排便、吸收和分泌功能,吸收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药物,分泌粘液以利排便,肛管：,主要功能是排泄粪便,直肠下端是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节,齿状线上下结构差异,第,2,节,肛（直）肠检查方法,肛肠检查常用体位,内痔脱出，,直肠息肉，,直肠脱垂,活组织病捡,！,肛肠疾病诊断检查方法,排粪造影,盆底肌电图,结肠传输试验,肛管直肠测压,CT,、,MRI,钡灌肠造影,电子结肠镜,直肠腔内超声,肛门视诊,肛门指捡,肛门窥镜,基本检查,辅助检查,功能检查,切记！最重要的检查是,肛肠疾病基本检查,肛门视诊,观察肛门及周围有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等,直肠指诊,又称肛门指检。应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。在直肠前壁，男性可扪及前列腺，女性可触及子宫颈，手指抽出时，观察手套上有无血液、粘液,肛镜检查,由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如痔等,肛门镜、直（乙状结）肠镜,肛肠检查记录方法,顺时钟定位法记录。如检查时取截石位，则肛门后正中,6,点，前方中点为,12,点。,表明体位,按时钟定位,重视直肠指诊！,是简单但重要的临床检查方法。,70%,直肠癌可通过指检发现。,而直肠癌延误诊断的病例中,85%,是由于未作直肠指诊。,结肠镜检查,结肠镜检查目前临床上应用广泛，不仅能观察到直肠、结肠的病变，还可行肿物活检、结直肠息肉的摘除、出血点的止血、肠扭转的复位、肠吻合口良性狭窄的扩张等治疗。,结肠镜检查,禁忌症,1.,肛门、直肠有严重的化脓性炎症，或疼痛性病灶，如肛周脓肿、肛裂。,2.,各种急性肠炎、严重的缺血性疾病及放射性结肠炎，如细菌性痢疾活动期、溃疡性结肠炎急性期，尤其暴发型者。,3.,妇女妊娠期，曾做过盆腔手术及患盆腔炎者，应严格掌握适应症，慎重进行，妇女月经期一般不宜做检查。,结肠镜检查,禁忌症,4.,腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及各种原因导致的肠腔狭窄者。,5.,肝硬化腹水、肠系膜炎症、腹部大动脉瘤、肠管高度异常屈曲及癌肿晚期伴有腹腔内广转移者。,6.,体弱、高龄病例以及有严重的心脑血管疾病，对检查不能耐受者，检查时必须慎重。小儿及精神病患者不宜施行检查，必要时可在全麻下施行。,7.,腹部手术后一个月内、胃肠吻合手术后三个月内不宜检查,第,3,节,肛肠疾病概论,肛肠疾病,种类,痔疮,肛裂,肛瘘,肛周脓肿,被称为肛肠疾病的四大疾病,肛肠疾病,种类,肛肠疾病从,广义,说凡发生在肛门、肛管、大肠上的各种疾病都叫肛肠病，有,100,多种。,从狭义说是发生在肛门与直肠上各种疾病。常见的有,痔疮、肛裂、肛痿、肛周脓肿,、,肛乳头瘤、肛隐窝炎、化脓性大汗腺炎、肛门狭窄、肛门失禁、肛门湿疣、肛门湿疹、肛门瘙痒症、肛门周围神经性皮炎、肛门接触性皮炎、肛门白化斑、肛门癣、肛门闭锁、肛管炎、耻骨直肠肌综合症、骶尾部畸胎瘤、肛门良性和恶性肿瘤、肛管皮肤缺损、直肠尿道痿、蛲虫病、直肠癌、直肠类癌、直肠息肉、脱肛、直肠前突、直肠炎,(,溃疡性、放射性、淋菌性、非淋菌性、非特异性等,),、克隆氏病、直肠阴道痿、直肠内套叠、肛门直肠损伤和异物、粪嵌塞、肛门直肠神经官能症、孤立性直肠溃疡综合症等数十种。,肛肠疾病病因,内因,外因,解剖,遗传,胚胎发育,职业,慢性病,便秘,生理,饮食,肛肠疾病常见症状,肛门疼痛,肛门瘙痒,肛门坠胀,肛门肿物脱出,肛门流出分泌物,腹痛、腹胀、腹泻,便血,肛肠疾病的预防,2.,不食用不易消化的食物,1.,少食高脂肪食物,3.,改变狼吞虎咽的习惯,5.,注意锻炼身体,6.,适度补充纤维食物：,4.,克服不良心理情绪,第,4,节,痔 疮,什么是痔？,痔,是齿线两侧直肠末端粘膜下和肛管皮肤下的静脉淤血、扩大、屈曲而形成的的静脉团。,中华医学会定义：,痔,是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块,痔的病因？,1.,静脉曲张学说,：认为痔的形成主要由静脉扩张淤血所致。,2.,肛垫下移学说,认为肛管上部正常肛垫的病理性肥大即痔。,“肛垫”,肛管的粘膜下由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，位于肛管的左侧、右前和右后，起闭合肛管、节制排便作用。,痔的近代概念,肛垫学说,根据,Thomson,的新理论，经,1977,年英国痔的专题讨论会；,1979,年美、英、澳三国肛肠外科学会；最后于,1984,年在德国科伦堡举行的第九届结、直肠、外科学术会上，才一致确立了痔的现代概念,“痔”即肛垫是肛管的正常解剖结构，不分年龄、性别和种族 ，人人皆有，不能以为是一种病，只有肛垫组织发生异常（移位）并合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才称为病，即痔病（,hemonhoidel disease,）,只有痔病才需要治疗，治疗目的是消除症状,内痔（,internal haemorrhoid,）：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位,外痔（,external haemorrhoid,）：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成,混合痔（,mixed haemorrhoid,）：内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合,痔的分类,内痔,临床上最为多见，位于齿状线上方，表面为直肠黏膜所覆盖。常见于直肠下端的左侧、右前和右后,分为四度,I,度 只在排便时出血，痔不脱出于肛门外,II,度 排便时痔脱出肛门外，排便后自行还纳,III,度 痔脱出于肛门外需用手辅助才可还纳,IV,度 痔长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出,内痔分度和病理,病理,:,出血、栓塞、脱出、嵌顿、绞窄、感染、坏死。,内痔临床表现,内痔主要症状是,无痛性便血,。便时出血 大便带血、喷射状，严重者可有贫血。 当有感染、糜烂、血栓形成，尤其嵌顿时表现为肛门疼痛。部分病人有肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹。,痔块脱出,内痔二、三期可软组织肿物脱出肛门外。,检查,:,最好蹲位、排便后观察，可见痔块大小、数目、部位。,内痔肛镜检查。,内痔的表现,大便时鲜血喷出或滴出,肛内肿物外脱,外痔,外痔,是在齿状线以下,由直肠下静脉属支,痔外静脉丛,曲张或肛缘皱襞皮肤发炎、肥大、结缔组织增生或血栓瘀滞而形成的肿块,。,常见的有,血栓性外痔,、,结缔组织外痔,（皮垂）、,静脉曲张性外痔,、,炎性外痔,。,外痔表面盖以皮肤，可以看见，不能送入肛内，不易出血，以疼痛和有异物感为主要症状。,血栓性外痔,多因静脉栓塞或破裂，血液凝结成块。剧烈疼痛和肿块短期长大是特点。,外痔种类,混合痔,是内痔通过静脉丛和相应部位的外痔静脉丛相互融合而形成，位于齿状线上下，表面为直肠黏膜和肛管皮肤覆盖。内痔发展到,度以上时多形成混合痔 。,有内痔和外痔两种特性。,混合痔,环形痔,混合痔,混 合 痔,静止期,急性期,痔疮的表现,内 痔：,便时鲜血、肿物外脱,外 痔：,异物感、疼痛、瘙痒,混合痔：,内痔,+,外痔,主要靠肛门直肠检查：,肛门视诊,直肠指诊,肛门镜检查,在诊断痔的同时需与直肠癌、直肠息肉 、直肠脱垂相鉴别！,痔疮诊断与,鉴别诊断,应遵循以下三个原则,无症状的痔无需治疗，不能“见痔就治”。,有症状的痔无需根治，只需“改善症状”。,以“保守”“简单”为主，“手术治疗”为辅。,痔疮治疗原则,痔疮保守治疗,一般治疗,:,多饮水，适量进食膳食纤维；,定时排便，保持大便通畅，防治便秘和腹泻；,热水坐浴，保持会阴清洁；,肛管内用痔疮栓剂，中医药内服外敷；,血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，内痔脱出手法复位。,一般治疗对各类痔的治疗都是必须的！,保守治疗药物,口服药物,：消肿止痛、改善微循环,常用药：槐角丸、痔血胶囊、爱脉朗,塞药法,： 止痛、消炎、粘膜保护和修复,熊珍栓、吲哚唑酮栓、太宁栓、马应龙,敷药法,： 消肿止痛、活血化瘀,熊珍膏、黄连膏、马应龙、鱼石脂油膏,熏洗法,： 活血、止痛、收敛,苦参汤、活血散瘀汤、熏痔汤,痔疮治疗方法,1.,注射疗法,2.,痔套扎法,3.,枯痔疗法,4.,内痔结扎法,5.,外剥内扎法,6.PPH,手术,7.,肛肠治疗仪,？,痔疮注射疗法,注射疗法,是将硬化剂注入痔块周围，产生无菌炎性反应，达到,小血管闭塞,和,痔块内纤维增生,、,硬化萎缩,的目的,。,是世界通用和公认的疗法。,适应症：,（1）,各期内痔；,（2）,年老体弱,贫血者，以及有较严重疾患不宜手术者；,（3）混合痔的内痔部分，有显著止血效果。,禁忌证：任何外痔及有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃疡等）均不宜行注射疗法；合并,严重高血压、有心、肝、肾等疾患者,？,注射常用的硬化剂,5%,石炭酸植物油、,5%,鱼肝油酸钠、,5%,盐酸奎宁尿素水溶液及,4%,明矾水溶液等。用,5%,石炭酸植物油。,最常用：,消痔灵注射液,主要成分：低分子右旋糖酐注射液、甘油、枸橼酸钠、明矾、鞣酸、三氯叔丁醇、亚硫酸氢钠,新药：聚桂醇注射液，效果好，但价格昂贵,硬化剂,注射方法,肛门镜下内痔局部注射。早期内痔及内痔出血，用把药液注射到黏膜下层；用量相当于内痔的体积为宜。,中、晚期内痔和静脉曲张性混合痔，按四步注射法进行。,（,1,）直肠上动脉右前、右后和左侧分支注射；,(2),痔区黏膜下层注射；（,3,）黏膜固有层注射；（,4,）右前、右后和左侧的窦状静脉下极注射。,内痔胶圈套扎术,内痔胶圈套扎术,美国,COOK,痔疮枪,枯痔疗法,枯痔疗法是祖国中医学治痔疮的传统疗法，是用中药制成枯痔散（涂于痔团表面）或枯痔钉（钉入痔团），使痔核坏死、枯干和脱落，伤口自愈的一种腐蚀疗法 。,适应症：各期内痔及混合痔的内痔部分。,禁忌症：各种急性疾病，严重的慢性疾病，肛门直肠急性炎症，腹泻，恶性肿瘤，有出血倾向者,。,优点：可避免其他疗法造成局部瘢痕化，形成,肛门狭窄，给复发后再次手术造成困扰。,缺点：病程长，病人痛苦较大，且药物的毒副作用较大，现在已少应用。,外痔传统手术疗法,1,单纯切除法,直接作放射状梭形切口切除痔核。,2,静脉丛剥离法,外痔静脉丛剥离至齿线附近结扎或直接切除，相邻切口间注意保留足够皮桥。,3,血栓外痔剥离术,在肿块中央作放射状或梭形切口，将血栓剥离并摘除，修剪皮瓣。,以上主要是针对外痔的手术疗法。,内痔传统手术疗法,1,结扎疗法,阻断血供，坏死脱落，修复。,可分为：,单纯结扎法,贯穿结扎法,结扎注射法,内痔原位缝闭术,于点痔上动脉末支开始连续柱状缝合，每痔核缝合约,5,针。,痔环切术,环形痔核完成切除，粘膜断端对位缝合。,缺点：创面大，出血多，粘膜外翻及肛门狭窄等。,外痔剥离内痔结扎术,临床适用于各期混合痔的治疗。此外，根据此术式还进行了改进，产生了很多新的术式：包括截断结扎术，分段结扎术等。中日医院王晏美：横分纵扎，治疗环状混合痔。,PPh,吻合器痔上黏膜环形切除术,(,procedure for prolapse and hemorrhoids),PPH,手术,适应症、,禁 忌 症,适应症：,严重二度、三度、四度的内痔，及以内痔为主的混合痔，尤其是环形痔,直肠粘膜脱垂,禁 忌 症:,1. 一般情况差、凝血机制差、严重肝肾功能不全、大量腹水等,2. 恶性肿瘤晚期病人,3. 吻合器手术治疗大型外痔无效,4.既往肛门手术史，肛门疤痕狭窄,5.,既往行,PPH手术,PPH,手术吻合器,PPH,术前,PPH,术后,PPH,手术示意图,新设备：,美国,HCPT,微创技术,肛肠综合治疗仪,我们普外科的东东，好好学、好好用，挣大钱！,HCPT,技术原理,利用高频电容式电场产热原理，对仪器的振荡频率、输出功率、治疗电极的设计以及测试，计算出痔疮组织在该仪器下的电解常数和电导率，得到仪器、电极、组织三者最佳匹配。使治疗在最短时间内达到治疗部位的组织水分蒸发、坏死、干结、继而脱落。当达到治疗效果时，生物组织电阻抗由小变大，组织的电阻抗和仪器输出阻抗相配时,(,组织干结炭化,),仪器自动鸣音提示，解决了人为时间设定的技术难题。,HCPT,适应症、,禁忌症,适应症,:,内痔、外痔、混合痔、肛瘘、脱肛、肛周湿疹、肛周脓肿,肛乳头纤维瘤等各种肛肠疾病。,禁忌症：,1,、肛门周围有急性脓肿或湿疹；,2,、内痔伴有痢疾或腹泻；,3,、因腹腔肿瘤引起的内痔；,4,、内痔伴有严重肺结核、高血压、肝脏、肾脏疾患或血液病；,5,、临产期孕妇；,HCPT,六大优势,1,、精确度高,采用数字化视觉精确定位病灶,辅助手术顺利进行,;,2,、恢复更快,术后伤口恢复快、不影响肛门正常功能,;,3,、痛苦更小,手术过程中对病灶局部或完全麻醉,患者痛苦小,;,4,、并发症低,术中术后出血少，术后复发、肛门狭窄、大便失禁等并发症低,;,5,、微创安全,手术整个过程在电脑精密控制,微创手术，,手术创伤小，,安全可靠,；,6,、一机多用,可治疗痔疮、肛瘘、肛乳头瘤、肛裂、肛周脓肿等多种肛肠疾病。,HCPT,手术过程示意图,第,5,节,肛 瘘,什么是肛瘘？,肛瘘,是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成,内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个,多数由,直肠肛管周围脓肿,引起。,也可因肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病、恶性肿瘤、肛管外伤等引起肛瘘。,肛瘘的病因？,按瘘管与括约肌的关系分类,肛管括约肌间型，最常见,70%,经肛管括约肌型,25,肛管括约肌上型,4,肛管括约肌外型,1,按瘘管位置高低分类,低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下,高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上,肛瘘的分类,肛瘘的四种解剖类型,肛管括约肌间型,经肛管括约肌型,肛管括约肌上型,肛管括约肌外型,按瘘管位置高低分类,肛瘘的分类图,肛瘘的形成？,肛瘘临床表现,瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状,肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹,瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒颤、乏力等全身感染症状,直肠指检：硬结或索状瘘管,经久不愈或间歇性反复发作为其特点，多见于青壮年男性。,肛瘘的诊断,有肛门周围脓肿病史,瘘管外口反复流脓、血、粘液分泌物,肛周皮肤可见一个或多个外口：外口与位置的关系Goodsall规律,特殊检查,寻找和确定内口,（1)直肠指检或肛门镜检查,(2)探针检查,(3)染色检查:外口注入美兰12,ml,，拉出纱布，如染色即证明有内口存在,(4)X线碘油瘘管造影，必要时行CT和MRI,确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要！,Goodsall,规律,肛瘘的治疗,适用低位肛瘘,底小口大“,V”,伤口,适用低位单纯性肛瘘，创面内小外大，一般不缝合。,适用高位单纯性肛瘘或,复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗,瘘管切开术,肛瘘切除术,肛瘘挂线法,找到肛瘘内口和切开内口是治愈肛瘘的关键！,手术注意保护肛管直肠环，防止术后大便失禁。,肛瘘挂线疗法,方法,:,将探针从外口经瘘管在内口穿出，探针引导一无菌粗丝线，将此线从内口经瘘管而在外口引出，然后再带过橡皮筋，用丝线扎紧。,注意,:,在收紧橡皮筋前，要切开皮肤及括约肌皮下部，以减轻术后疼痛，缩短脱线日期。术后热水坐浴，,3,5,天再拉紧一次，,2,周完全断裂,。,第,6,节,肛 裂,肛裂,（,anal fissure,）,是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的缺血性溃疡,好发部位：后正中线，前正中线,多见于青中年人,什么是肛裂？,病因可能与,便秘、,感染、外伤和,粗暴检查,多种因素有关,肛裂多为单发的纵形溃疡。反复损伤、感染，使基底较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨痔”。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变而肥大,肛裂病因及病理,肛裂、前哨痔、肥大肛乳头合称“肛裂三联征”,肛裂临床表现,典型的临床表现，即,疼痛、便秘和出血,，“,疼痛性便血”,疼痛一般较剧烈，有典型的周期性：排便时疼痛,便后缓解,缓解后,再次疼痛,可出现肛门分泌物、肛门瘙痒,检查有,“肛裂三联征”,恶性循环：排便痛不敢排便便秘更痛、更出血,治疗原则,：是解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，中断恶性循环，促使局部愈合,非手术治疗：,口服缓泻剂,或石蜡油,，使大便松软、润滑,增加纤维食物，以纠正便秘，保持大便通畅,排便后用,1,：,5000,高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁,溃疡面涂抹消炎止痛软膏,扩肛疗法,可以缓解括约肌痉挛，扩大创面，促进裂口的愈合,。,（麻醉后扩肛,5min,至,4,指）,肛裂的治疗,肛裂药物治疗,硝酸甘油油膏,:,局部应用三硝酸甘油渗入组织代谢后提供外源性一氧化氮,(NO) ,降低肛门内括约肌张力。慢性肛裂局部应用,2 %,三硝酸甘油软膏治愈率达,70 %,。,钙离子通道阻滞剂,:,硝苯吡啶凝胶,肉毒杆菌毒素,注入肛管括约肌作为肛裂治疗的一种新方法，但费用昂贵。,肛裂手术治疗,手术指征：,病程长的慢性肛裂、已有肛门溃疡形成,便后剧痛持续,1h,以上,非手术方法难以治愈,已有明显的肛裂三联征,已有肛门瘢痕狭窄,合并有内痔、混合痔,肛裂合并肛瘘形成,手术方法：,肛裂切除术,肛管内括约肌切断术,肛裂切除术,经非手术治疗无效的陈旧性肛裂,手术方法切除包括肛裂、皮赘（前哨痔）及肥大的肛乳头，发炎的隐窝等，,创面不予缝合，换药至愈合。,缺点是病程长，愈合较慢。,肛管内括约肌切断术,原理：,内括约肌的痉挛收缩,是引起疼痛的主要原因,手术方法：,一般选后位或侧方,9,点或,3,点括约肌切断,肛管一侧距肛缘,1,作小切口,确定括约肌间沟后，分离内扩约肌至齿线,切断部分内括约肌，压迫止血,可一并切除肥大的肛乳头，前哨痔,缺点：手术不当可致肛门失禁！,内括约肌切断手术示意图,第,7,节,直肠肛管脓肿,直肠肛管周围脓肿：,是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿,.,简称“,肛周脓肿,”。,肛周脓肿,急性期起病急、疼痛剧烈，脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。,肛周脓肿？,肛周脓肿病因,?,Concept,感染,医源,其它,免疫,损伤,异物 外伤 干粪便,90%,以上肛腺感染,糖尿病,、,白血病,、,贫血,、,营养不良,手术 局麻 硬化剂,新生儿 婴幼儿发病有关,肛周脓肿发病机制,感染物质 肛窦 肛窦炎 肛腺管,水肿阻塞,进入,扩散,肛腺体发炎,肛管直肠周围炎,中央间隙脓肿,形成各种脓肿,可沿着肛门括约肌各层的肌间膈（即联合纵肌纤维）蔓延,感染化脓,直肠肛管脓肿解剖位置,以肛提肌为界分为：,肛提肌下：,肛门周围脓肿，坐骨直肠间隙脓肿；,肛提肌上：,骨盆直肠间隙脓肿，直肠后隙脓肿，高位肌间隙脓肿,肛提肌,肛周脓肿临床分类,局部症状,：位置表浅可有肛周的,红、肿、热、痛，,早期有硬结和压痛；脓肿形成后可有波动感，穿刺可抽出,脓液,全身症状,：位置较深则局部症状不明显，可出现,全身中毒症状,：头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒战等,肛周脓肿临床表现,肛周脓肿诊断,诊断：,肛周局部及全身感染症状,直肠指诊,脓肿,穿刺,直肠超声,MRI,诊断上应明确：,脓肿与肛门括约肌的关系,有无感染内口及内口至脓肿的通道,肛周脓肿非手术治疗,肛周感染,未形成脓肿,非手术治疗，主要措施：,抗生素治疗,温水坐浴,局部理疗,口服缓泻剂或石腊油以减轻排便时疼痛,大多数肛周脓肿需手术切开排脓，以防止肛瘘、败血症、腹膜后脓肿的发生。,手术方法：,脓肿切开引流,脓肿切开并挂线手术,肛周脓肿手术治疗,肛周脓肿未切开形成,腹膜后脓肿,肛周脓肿手术原则,以,手术为主,，注意预防肛漏和肛门失禁,浅部脓肿脓,一次切开术,深部脓肿,一次切开挂线术,年老体弱的骨盆直肠窝深部脓肿分次手术,（,先脓肿切开，三个月后再行瘘管手术,）,肛周皮下脓肿手术,手术中,修剪伤口边缘,切开后，用止血钳分离进入脓腔,手指进入坐骨直肠间隙探查,直肠后脓肿、坐骨直肠间隙脓肿切开引流术,骨盆直肠间隙脓肿切开引流术,置香烟引流,用止血钳插入脓腔,直肠粘膜下脓肿切开引流术,深部脓肿切开后挂线手术,肛周脓肿手术注意事项,定位要准确：,一般在脓肿切开引流前应先穿刺，待抽出脓液后再行切开引流,切口选择：,浅部脓肿可行放射状切口，深部脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌,引流要彻底：,切开脓肿后要用手指去探查脓腔，分开脓腔内的纤维间隔以利引流,预防肛漏形成：,术中应切开原发性肛隐窝炎,(,即内口,),，可防止肛漏形成,正确寻找内口：,深部脓肿有肛管直肠环以上与内口相通通道，注意保护肛管直肠环，要采用挂线疗法，防止发生术后肛门失禁,处理好感染的肛门腺及其附近的创面,第,8,节,结、直肠息肉,结直肠息肉,是指结直肠黏膜上所有的隆起性病变，包括肿瘤性和非肿瘤性病变,结直肠息肉病,与,结直肠息肉,的区别在于息肉或腺瘤数目之分，前者通常在,100,枚以上,结直肠息肉？结直肠息肉病？,新生物性息肉,腺瘤性息肉,非肿瘤性息肉,结直肠息肉病,Peutz-Jeghers,综合征，即黑斑息肉综合征,家族性腺瘤性息肉病 （,FAP,）,结直肠息肉,管状腺瘤,75%,90%,绒毛状腺瘤,7%,15%,管状绒毛状腺瘤,5%,10%,幼年性息肉,炎性息肉,（未经治疗,100,癌变）,结直肠息肉病理分类,Peutz-Jeghers,FAP,黑色素斑,-,胃肠多发性息肉综合征,结直肠息肉多无特异性临床表现,少数病人有便血、直肠肿块。带蒂直肠息肉排便时脱出肛门外，便后自行复回。,直肠息肉肛查可扪及园形柔软肿块。,重要的是结肠镜检查，息肉活检和病理学检查明确诊断。,注意要多点取材。,有家族性、遗传性息肉或息肉病病人，定期家庭随访和结肠镜检查（至少每年,1,次）。,结直肠息肉,检查与诊断,结直肠息肉治疗,切除摘除术:,低位直肠息肉，经肛门内缝扎息肉基底部切除息肉。儿童低位蒂长者可手指捏断摘除。,电凝切除术:,直肠上段或结肠,2cm,非肿瘤性,带蒂息肉，经直肠镜或结肠镜，圈套器套住蒂部电灼切除。,手术切除术：,2cm,肿瘤性息肉，腹膜返折以下经肛门局部切除；返折以上开腹或腹腔镜切除。,结肠息肉病,癌变可能性大，有症状者行结肠直肠切除术。,切除息肉送病检，,病理诊断为癌者按结直肠癌处理,第,9,节,直 肠 脱 垂,直肠脱垂（脱肛）？,定义：,直肠脱垂是指直肠黏膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱出肛门外，也称“脱肛”。以幼儿、老年人、久病体弱者者多见。,直肠脱垂病因和病理,病因未明了,小儿发育不全，骶曲弯曲度较小 过直，直肠呈垂直状承受腹压，腹腔内压力不能有效分散。,慢性腹泻,长期便秘,前列腺肥大,慢性咳嗽,长期尿潴留,多次分娩,手术、 外伤损伤阴部神经、 肛管直肠周围肌肉组织甚至肛门直肠环。,解剖因素,腹压增加,其它因素,出现盆底筋膜和肛提肌松弛薄弱无力以及肛门外括约肌松弛,直肠脱垂临床表现,脱出,：病程很长，自然复位、人工或卧位复位，伴大便不尽，里急后重，坠胀,出血,：伴有分泌物，血性粘液，偶有鲜血,大便失禁,（,50%75%,）或便秘（,25%50%,）,嵌顿,：脱出后，未及时复位，局部静脉回流受阻而发炎肿胀，不能复位，导致嵌顿，有的可发生坏死,直肠脱垂嵌顿,脱垂的粘膜水肿，难以回纳，肛门灼热疼痛,直肠脱垂临床分型,不完全脱垂,完全脱垂,脱出部仅为直肠下段粘膜，故又称粘膜脱垂。脱出长度为,2,3cm,，一般不超过,7cm,，粘膜皱壁呈放射状，脱垂部为两层粘膜组成。脱垂的粘膜和肛门之间无沟状隙。,为直肠的全层脱出，严重者直肠、肛管均可翻出至肛门外。脱出长度常超过,10cm,，甚至,20cm,呈宝塔形、粘膜皱壁呈环状排列，脱垂部为两层折叠的肠壁组成，触之较厚，两层肠壁间有腹膜间隙。,直肠脱垂临床分度,直肠黏膜脱出,约35,cm,环状黏膜皱襞,柔软，无弹性,可自行回纳,直肠全层脱垂约510,cm,圆锥状，表面有环状黏膜皱襞较厚，有弹性,肛门松弛，需手助回纳,直肠及部分乙状结肠脱出约10,cm,以上,圆柱状，触之很厚，肛门松弛,二度脱垂,三度脱垂,一度脱垂,直肠脱垂诊断,病因病史,临床症状和体征,辅助检查：结肠镜、钡灌肠,生理功能检查：排粪造影、,肛门测压,脱出 出血 颜色,度脱垂 粘膜呈球形 淡红，血性 淡红或鲜红,肿块，放射 分泌物，不,状皱襞，无 易出血,分界,内痔 颗粒分明 鲜红，易出血 暗红或紫青色,I,度脱垂应与内痔脱出相鉴别,I,度脱垂,内痔脱出,直肠脱垂诊断,病因病史,临床症状和体征,辅助检查：结肠镜、钡灌肠,生理功能检查：排粪造影、,肛门测压,一般治疗,：积极治疗便秘、咳嗽等引起腹压增高的疾病,注射治疗,：使黏膜与肌层产生无菌性炎症，粘连固定,手术治疗,有,100,多种，,分为,经腹,和,经会阴,两类,经腹,术式,：,直肠前切除术、直肠悬吊固定术、直肠缝合固定术、经腹直肠前悬吊固定术,经会阴术式：,直肠乙状结肠部分切除术、直肠黏膜剥除肌层折叠术、,肛管紧缩术,直肠脱垂治疗,PPH,和玉米棒折叠环缩术,治疗,注射疗法,黏膜下注射法,：,适应症：一、二度直肠脱垂,禁忌证,：直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加疾病者,直肠周围注射法,：,适应症：二、三度直肠脱垂,禁忌证,：肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症者,注射药物：,6-8%,明矾液，,50%GS,，消痔灵注射液。,黏膜下注射法：,把药液注入黏膜下层,直肠周围注射法：,直肠周围注射法,把药液注入直肠后间隙和骨盆直肠间隙术前晚上和术前各灌肠,1,次。,手术方案的选择,小儿多为直肠黏膜脱垂，有自愈倾向，注意消除诱因。选用外治、注射疗法。,成人直肠黏膜脱垂：以注射疗法为主，配合中医内治针灸疗法。,成人直肠全层脱垂：先选用注射疗法，如无效则选择手术疗法。,度,PPH,，,、,玉米棒折叠环缩术,第,10,节,溃疡性结（直）肠炎,Ulcerative Colitis,UC,溃疡性结肠炎,(UC)?,溃疡性结肠炎,(UC),是发生在结直肠黏膜和黏膜下层的一种弥漫性的炎症性病变,可发生在结直肠的任何部位，其中以,直肠和乙状结肠,最为常见，也可累及结肠的其他部位、整个结肠或及回肠末端,溃疡性结肠炎病因,UC,病因不明,精神因素,免疫因素,感染因素,遗传因素,医学？唉、,溃疡性结肠炎的发病机制,作用 肠道菌丛参与,环境因子 遗传易感者 肠道免疫和非免疫系统,启动,免疫反应和炎症 临床症状,目前认为溃疡性结肠炎是肠道免疫炎症性疾病,消化系统表现：,腹泻,：,粘液血便提示为活动期,大便次数及血便程度反映病情轻重,腹痛,：轻至中度腹痛，多为左下腹或下腹,有疼痛,-,便意,-,便后缓解的规律,其他症状,：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐,腹部体征,：多为左下腹压痛,全身症状,：,中、重型患者有高热、衰弱、贫血、低蛋白血症,肠外表现：,外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、,巩膜外层炎等,溃疡性结肠炎临床表现,按病程分型,按病情程度分型,按病变范围分型,按病期,初发型,慢性复发型,慢性持续型,急性暴发型,轻型,中型,重型,直肠炎,直肠乙状结肠炎,左半结肠炎,广泛性或全结肠炎,区域性结肠炎,活动期,缓解期,完整诊断须综合以上四种分型。,UC,临床分型标准,腹泻4次/天,腹泻4次/天,腹泻6次/天,明显的血便,粘液脓血便,UC,并发症,并发症,结直肠癌变,中毒性巨结肠,肠穿孔、肠梗阻、大出血,结肠镜检查：诊断和鉴别诊断的最重要手段,特征性病变,粘膜上多发性浅溃疡,粘膜粗糙，细颗粒状，,血管模糊，质脆易出血,假息肉,UC,的诊断,临床表现, 持续或反复发作的粘液脓血便, 全身表现（发热、消瘦等）,结肠镜检或,X,线钡剂灌肠,排除其他肠道疾病,临床病程、病情、范围、病期,UC,的内科治疗,大多数,UC,属内科治疗，包括：,一般治疗：,强调休息,饮食,腹痛,腹泻的对症治疗,营养支持疗法,抗生素应用：,甲硝唑、环丙沙星,药物治疗：,水杨酸制剂,糖皮质激素,免疫调节剂,肠道益生菌制剂,UC,外科治疗指证,绝对指征,大出血、穿孔、明确,高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生,肿块性损害轻、中度异型增生,相对指征,重度,UC,伴中毒性巨结肠、静脉用药无效者,内科治疗症状顽固、体能下降、对糖皮质激素抵抗或依赖的顽固性病例，替换治疗无效者,合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者,溃疡性结肠炎手术方式,病人年龄与全身状况,病变范围、程度和缓急,有无不典型增生和癌变,肛管括约肌功能状况,全结直肠切除,回肠造口术,全结直肠切除,回肠贮袋肛管吻合术,结肠切除,回直肠吻合术,选择,此,ppt,下载后可自行编辑,谢 谢 大 家,谢谢大家！,结 语,