医学资料肾功能不全 北京大学医学部病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,北京大学医学部病理生理教研室,徐 海,(Renal Insufficiency),第十七章 肾功能不全,(Introduction),前言,泌尿功能,维持水、电解质和酸碱平衡,内分泌功能,肾脏的生理功能,(,Physiological function of the kidneys,),肾脏泌尿功能严重障碍，造成,:,肾功能衰竭的概念,(Concept of renal failure),代谢产物及毒性物质蓄积,水、电解质和酸碱平衡紊乱,肾脏内分泌功能障碍,(Acute renal failure),第一节,急性肾功能衰竭,各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。,急性肾功能衰竭的概念,(Concept of acute renal failure),一、病因与分类,(Causes and classification),病因,分类,肾前因素,肾前性急性肾功能衰竭,肾性因素,肾性急性肾功能衰竭,肾后因素,肾后性急性肾功能衰竭,(,一,),肾前性急性肾功能衰竭,(,Prerenal acute renal failure),有效循环血量,肾血管收缩,肾血流灌注急剧,肾小球滤过率,肾前性急性肾功能衰竭,(,功能性肾衰,),肾小球损伤,肾间质疾患,GFR,肾性急性肾功能衰竭,(器质性肾衰),(,二,),肾性急性肾功能衰竭,(,Intrarenal acute renal failure),肾小管坏死,肾实质损害,(,三,),肾后性急性肾功能衰竭,(,Postrenal acute renal failure),见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻,二、发病机制,(Pathogenesis),肾小球（肾缺血）,肾小管（肾小管阻塞、,原尿反流）,（一）肾缺血,(Renal ischemia),1.,肾灌注压降低,肾血流自身调节,GFR,不变,BP 80180 mmHg,GFR,降低,BP80 mmHg,肾血流失去自身调节,肾血管舒张或收缩,肾血管收缩,2.,肾血管收缩,儿茶酚胺,肾素,-,血管紧张素系统激活,肾血管内皮细胞肿胀,肾血管内凝血,(,二,),肾小管阻塞,(Obstruction of renal tubules ),肾缺血、肾中毒,急性肾小管坏死,脱落细胞及碎片,原尿排出受阻,少尿,溶血、挤压综合征,Hb、Mb,管腔内压升高,GFR,肾小管阻塞,药物结晶等,管腔沉积,(,三,),原尿回漏,(Reflux of urine),肾小管坏死,基底膜断裂,原尿反流至,肾间质,间质水肿,少尿,压迫管周,Cap,肾小管血供,压迫肾小管,肾小管阻塞,(,四,),急性肾功能衰竭时的细胞损伤,(Cell damage in acute renal failure),肾小管上皮细胞损伤,内皮细胞损伤,细胞损伤的机制,1. ATP合成减少,Na,+,K,+,2.,缺血-再灌注损伤,自由基增多,钙超载,3.,磷脂酶激活,细胞内Ca,2+,增加,磷脂酶A,2,激活,膜磷脂分解,细胞骨架破坏,三、临床表现,(Manifestations),少尿型,非少尿型,(一)少尿型急性肾功能衰竭,(Oliguric acute renal failure),少尿期,(,oliguric,stage),多尿期,(diuretic stage),恢复期,(recovery stage),1.,少尿期,(oliguric stage),尿的变化,(alteration of urine),尿量,少尿,(,400ml/d,),或无尿,(, 1.020, 500 mmol/L, 400 mmol/L,尿钠含量, 40 mmol/L,尿蛋白,与镜检,正常,蛋白,(+),、RBC,(+),、 WBC,(+),(2) 水中毒,(water intoxication),少尿、无尿,肾排水,分解代谢,内生水,输液过多,血容量,水中毒,(3)高钾血症,(hyperkalemia),尿排钾,摄入钾,组织损伤使,细胞内,钾释放,酸中毒使,钾从细胞内转移至细胞外,H,+,K,+,(4),代谢性酸中毒,(metabolic acidosis),GFR,酸性产物排出,肾小管泌,H,+,及泌,NH,3,能力,NaHCO,3,重吸收,分解代谢,固定酸,产生,代谢性酸中毒,(5),氮质血症,(azotemia,),正常人血中有九种非蛋白含氮化合物，其中尿素、尿酸和肌酐必须通过肾排出体外。,肾功能衰竭时，由于,GFR,降低,，尿素、肌酐、尿酸等,含氮的代谢产物在体内蓄积,，血中,非蛋白氮含量增加,，称为,氮质血症,。,血浆尿素氮,(,blood urea nitrogen,，,BUN,),常用指标,血浆肌酐,(serum creatinine, S,Cr,),=,内生肌酐清除率,(,creatinine clearance rate,C,Cr,),尿肌酐浓度每分钟尿量,血肌酐浓度,C,Cr,2.,多尿期,(diuretic stage),多尿期的标志:,尿量,400 ml/d,肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复,肾小管阻塞解除,浓缩功能尚未恢复,渗透性利尿,尿素,H,2,O,3.,恢复期,(recovery stage),肾小管功能恢复,(二)非少尿型急性肾功能衰竭,(Nonoliguric,acute renal failure),非少尿急性肾功能衰竭患者主,要表现为尿浓缩功能障碍，所以尿,量相对较多。,无明显少尿,尿比重低,尿钠含量低,多无高钾血症,特点,四、防治的病理生理基础,(Pathophysiological basis,of prevention and treatment),(,一,),治疗原发病,(Treatment of primary disease),(,二,),对症治疗,(Treatment according to symptoms),严格控制入液量,处理高钾血症,纠正代谢性酸中毒,控制氮质血症,透析疗法,(Chronic renal failure),第二节,慢性肾功能衰竭,各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，造成,:,代谢废物潴留,水、电解质与酸碱平衡紊乱,肾内分泌功能障碍,慢性肾功能衰竭的概念,(Concept of chronic renal failure),一、病因,(Causes),以,慢性肾小球肾炎,最为常见,代偿期,(compensation stage),失代偿期,(,decompensation,stage,),二、发展过程,(Progress),(,一,),代偿期,C,Cr,在正常,30%,以上,无氮质血症,无临床症状,肾功能不全期,(stage of renal insufficiency,),(,二,),失代偿期,肾功能衰竭期,(stage of renal failure),尿毒症期,(stage of uremia),C,Cr,降至正常值的,25%30%,中度氮质血症,多尿、夜尿、轻度贫血,1.肾功能不全期,(stage of renal insufficiency),C,Cr,降,至正常值的,20%25%,较重的氮质血症,夜尿、严重贫血、水与电解质及酸碱平衡紊乱,2.肾功能衰竭期,(stage of renal failure),C,Cr,降至正常值,20%,以下,严重的氮质血症,严重全身中毒症状,明显水、电解质与酸碱平衡紊乱,3.尿毒症期,(stage of uremia),四、发病机制,(Pathogenesis),健存肾单位学说,矫枉失衡学说,肾小球过度滤过学说,(一)健存肾单位学说,(Intact nephron hypothesis),慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为,健存肾单位(intact nephron)。,(二)矫枉失衡学说,(Trade-off hypothesis),健存肾单位长期,代偿性肥大和功能增强,(三)肾小球过度滤过学说,(Glomerular hyperfiltration hypothesis),肾小球纤维化和硬化,五、临床表现,(Clinical manifestations),(一) 泌尿功能障碍,(Urinary dysfunction),尿量,尿比重和渗透压,尿液成分,少尿、无尿,oliguria,anuria,1. 尿量,(urine volume),夜尿,nocturia,多尿,polyuria,成人尿量,2000 ml/d,为多尿,慢性肾衰,多数肾单位被破坏,髓袢功能受损,尿液浓缩障碍,健存肾单位血流,原尿溶质,渗透性利尿,原尿流速,重吸收,多尿,2. 尿比重和渗透压,(urine specific gravity and osmolality,),早期,尿浓缩功能障碍,稀释功能正常,低渗尿,低比重尿,尿浓缩、稀释功能均丧失,等渗尿,晚期,原 尿,终 尿,3.,尿液成分,(urine component),蛋白尿,血尿,脓尿,(,二,),氮质血症,(Azotemia),(,三,),水、电解质和酸碱,平衡紊乱,(Disturbances of water,electrolyte and acid-base balance),1.,水代谢障碍,(disturbance of water metabolism),脱水（限制水的摄入）,水潴留（水摄入增加）,“失盐性肾”，尿钠含量高。机制,:,2.,钠代谢障碍,(disturbance of sodium metabolism),健存肾单位原尿流速加快，重吸收,尿中溶质,，渗透性利尿,甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收,3.,钾代谢障碍,(disturbance of potassium metabolism),低钾血症,摄食不足,呕吐、腹泻,长期应用利尿剂,高钾血症,尿量减少,酸中毒,组织分解代谢增强,4.,钙磷代谢障碍,(disturbances of calcium,and phosphate metabolism),血磷,血钙,肾损害,体内溶质潴留,机体分泌某体液因子,肾小管上皮细胞,减少对滤液中溶质的重吸收,矫 枉,GFR,排磷,血磷,低钙血症,PTH,分泌,重吸收磷,尿磷,血磷正常,慢性肾衰晚期,健存肾单位,PTH分泌,溶骨,血钙降低,血磷升高,1，25-（OH）,2,-D,3,生成减少,毒性物质的滞留,5.,代谢性酸中毒,(metabolic acidosis),晚期,:,GFR,极低，固定酸排出,早期,:,肾小管重吸收,HCO,3,-,(,四,),肾性高血压,(Renal hypertension),肾脏疾病,肾血流量,GFR,肾实质破坏,血容量,心输出量,钠水排出,肾素分泌,血管紧张素,外周阻力,PGA,2,、PGE,2,高血压,促红细胞生成素减少,血中毒性物质蓄积,红细胞破坏增多,出血,(,五,),肾性贫血,(Renal anemia),(,六,),出血倾向,(Hemorrhagic tendency),毒性物质抑制血小板第3因子释放,(Uremia),第三节 尿毒症,急、慢性肾功能衰竭发展到,最严重,的阶段，,内源性毒性物质,在体内潴留，引起一系列,自体中毒,症状。,尿毒症的概念,(concept of uremia),一、功能代谢变化,（一）神经系统（尿毒症脑病）,毒性物质引起神经细胞变性,肾性高血压导致脑血管痉挛,（二）消化系统,出现最早、最为突出,食欲减退、口腔黏膜溃疡,尿素分解产生氨,（三）心血管系统,充血性心力衰竭、心包炎,（四）呼吸系统,kussmaul呼吸,（五）免疫系统,细胞免疫功能降低,（六）皮肤变化,尿素霜,（七）代谢障碍,1. 糖代谢,血糖轻度升高,外周组织对胰岛素敏感性降低,2. 蛋白质代谢,负氮平衡（低蛋白血症）,3. 脂肪代谢,高脂血症,尿毒症早期症状：,困倦、乏力,贫血,浮肿,食欲减退,高血压,尿量改变,二、尿毒症毒素,（一）甲状旁腺激素,（parathyroid hormone，PTH）,继发性甲状旁腺功能亢进,PTH,的作用,：,增加脑组织中,Ca,2+,含量,抑制红细胞生成,促进胃酸分泌增多,抑制胰岛素分泌，促进蛋白质分解,（二）胍类化合物,精氨酸的代谢产物,甲基胍、胍基琥珀酸,抑制线粒体呼吸,促进红细胞自溶,（三）尿素,代谢产物-氰酸盐,引起消化系统症状,使氨基酸发生氨基甲酰化,三、防治的病理生理基础,(Pathophysiological basis,of prevention and treatment),（一）治疗原发病,（二）防止加重肾脏负荷,（三）治疗合并症,（四）透析和肾移植,持续肾缺血,急性肾小管坏死的病因,(Causes of acute tubular necrosis),外源性肾中毒,:,肾毒性药物、生物毒素、 有机溶媒、重金属,内源性肾中毒,:,溶血、横纹肌溶解,肾中毒,小管破裂性损伤,肾毒性损伤,内皮细胞,血流,正常,内皮细胞肿胀,血流减少,急性肾衰时,内皮细胞损伤,血小板聚集,