医学课件】重症甲型h1n1流感的早期筛查、救治和护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,重症甲型H1N1流感的早期筛查、救治和护理,威 海 市 立 医 院,于 铭,1,流感的特点,一种由不断变异的病原导致的疾病,一种最易传播、最难控制的疾病,一种经常横扫全球肆虐人类的疾病,2,流感对人类的威胁,1918 流感的世界大流行导致5000万人死亡，美国估计675,000人,1957 的流感导致全球1-200万人死亡，美国至少70,000人,3,流感的危害,世界卫生组织2001年7月27日的报告认为：,每年平均有1/10的成人和1/3的儿童感染流感,儿童发病率最高,老年人和高危人群的并发症和病死率较高,在流感流行的年度发生超额死亡、超额住院现象,影响经济,缺勤、停工增加,畜牧业、养禽业,4,目前状况,2009年4月, 美国疾病控制中心最先报道了两例甲型H1N1流感病毒感染病例。,世界卫生组织16日发布的最新疫情简报显示，甲型H1N1流感至少已造成全球4735人死亡，确诊病例数已接近40万例。,5,11月2日，全世界因感染新流感致死人数已超过5000人。随着天气转冷，疫情逐渐扩大蔓延。世界卫生组织相关人士预测，要到全球8成的民众都感染过后，疫情才会结束。,世卫组织西太平洋区相关人士表示，随着北半球各国第二波大流行的传播，住院和死亡的可能性将加大。早期研究显示，某些人群中，包括少数民族和土著人群，住院和死亡的可能性更高。,6,根据世卫组织公布的数据显示，全球因新流感死亡的人数一周内急增700人。其中美洲地区的死亡人数增加得最多，但世卫组织认为，全球实际发病数和死亡数远远超过目前这个显示数据。,美国白宫日发表声明说，美国总统奥巴马于前一天晚上签署公告，宣布美国进入甲型流感全国紧急状态，以简化有关行政手续，为医疗部门应对甲型流感的迅速蔓延提供便利。,7,我国甲型H1N1流感的现状,“目前中国内地甲型H1N1流感病毒传播速度加快，疫情波及范围越来越广，发病数出现快速增长趋势，因此可以说H1N1流感疫情第二波已经开始”。这是中国疾病预防控制中心首席流行病学专家曾光做出的最新判断。,8,随着北半球秋冬季节的来临，我国甲型H1N1流感确诊病例数大幅上升，重症与危重病例数持续增加，并且个别地区已经出现了死亡病例。,卫生部通报，截止10月26日，我国内地31个省市自治区累计报告35664例甲型流感确诊病例，已治愈29155例。重症病例累计53例，已治愈17例，死亡3例。,11月2日，累计报告48748例甲型流感确诊病例，已治愈36309例。 重症病例累计118例，已治愈34例，死亡7例。,9,近日，北京的甲型H1N1流感疫情来势汹汹，27日深夜，北京市卫生局紧急召开会议，根据会上公布的监测数据，这几天北京每天报告的流感样病例已经超过6000人，而初步检查超过50%可能是甲型流感病例。国务院总理温家宝28日主持召开国务院常务会议，研究部署进一步做好甲型H1N1流感防控工作。,10,目前我国甲型H1N1流感的防控策略,面对来势汹汹的甲流第二波疫情，我国政府积极应对，从及时调整防治策略到加快推进疫苗的预防接种工作等多方面入手，着力减少疾病对公众生命健康的危害。,卫生部卫生应急办公室副主任梁万年26日表示，随着疫情形势的变化，目前我国的防控策略已由最初制定的“内防扩散与外堵输入相结合”调整为“强化预防措施，严控社区传播，加强重症救治，减少疫情危害”,。,11,我国死亡的7例患者,10月6日西藏自治区报告我国内地首例甲型H1N1流感死亡病例。,10月16日晚青海再报告一例死亡病例。,10月26日新疆再报告1例死亡病例。某学院学生，女，18岁，本人自述于10月22日起出现咽痛、间断咳嗽伴发热；25日经相关疾控部门实验室检测，确认为甲型H1N1流感阳性。,北京航空航天大学3000余名2009级新生赴大兴高校军训基地开展军训期间，部分学生中陆续出现发热等流感样症状。10月26日，一名新生因病情发展送往区医院救治，经全力抢救无效于27日死亡。,。,12,10,月,28,日，黑龙江确认,1,例,35,岁女性甲型,H1N1,流感死亡病例,。,10,月,31,日，湖南一名甲型,H1N1,流感危重病人死亡。患者今年,14,岁，学生，,10,月,2,日出现发热等流感症状，经市中心医院医治无缓解，于,10,月,7,日转南华大学附一医院治疗。入院时诊断为感染性休克、肝肾等多器官功能不全，当日经检测为甲型,H1N1,核酸阳性，是湖南省报告的首例甲型,H1N1,流感危重病例,10,月,3,日浙江,1,例。,13,第三版甲型H1N1流感诊疗方案,为进一步科学、规范、有效地做好我国甲型H1N1流感医疗救治工作，卫生部出台了第三版甲型H1N1流感诊疗方案。,本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上，依据近期国内外研究成果，以及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成，,对在病例增多的情况下加强重症病例的甄别和救治给出了应对措施,。,14,甲型H1N1流感的流行病学特征,传染源,甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。,传播途径,主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。,易感人群,人群普遍易感,15,在诊断甲型H1N1流感时需关注的要点,潜伏期一般为1-7天，多为1-3天,临床表现,流感样症状,发热(腋温37.5),上呼吸道症状：流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽,头痛、肌痛、乏力,呕吐和(或)腹泻,少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。,卫生部，2009年5月8日，甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第一版),16,在诊断甲型H1N1流感时需关注的要点,重症时,发生肺炎等并发症,少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭,患者原有的基础疾病亦可加重,可以引起既往健康的青中年患者死亡。,17,重症甲型H1N1流感的临床表现,针对墨西哥城INER18例确诊入院病人的回顾性研究显示：,1. 所有患者均出现发热(38度)、咳嗽、呼吸困难、血清LDH值升高和,双肺斑片状,炎性浸润，其中11名患者,实变,面积达75%以上。,2. 62%的患者CK值升高,3. 61%的患者淋巴细胞减少,4. 80%的儿童有腹泻,5. 11%的患者有喘憋症状,6. 入院后24小时内的细菌培养均呈阴性,18,18例H1N1流感重症病人分析-墨西哥,性别,9/18（50%）,年龄 （平均）,38,151550岁,4/11（肺实变）,扩容后仍低血压,9/18（50%）,入ICU机械通气,10/18（56%）,死亡,7/18（39%）,N Engl J Med 2009;361.,19,18例H1N1流感重症病人分析-墨西哥,存活11/18,死亡7/18,P 值,年龄,37,41,0.81,扩容后低血压,2/11,7/7,0.02,气管插管（24h）,3/11,7/7,0.06,肾功能衰竭,1/11,5/7,0.01,pH,7.42,7.35,0.02,PaO2/FiO2（MV）,164,53,0.02,SOFA Score,3.5,11,0.05,APACHE II,11,19,0.02,N Engl J Med 2009;361.,20,病人3（43岁，起病14日后死于并发急性肾衰和心肌梗死）的尸检显示透明膜增厚、中性粒细胞浸润和弥漫性肺泡损伤。,Mexico,21,易发展为重症病例的高危因素,1. 妊娠期妇女,2. 伴有以下疾病或状况者,慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者,22,3.肥胖者,（体重指数40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素）,据西班牙9月11日发表的全国甲流病例分析数据,今年6月23日至7月31日,因发生呼吸衰竭入住重症监护病房的32例重症甲流患者中,有10例是肥胖者,占31.2%。美国密歇根州今年5月22日至6月13日收治的10例危重甲流病例中,有9例是肥胖者,其中7例为重度肥胖体重指数(体重除以身高的平方)40。,在我国已发生的13例(截至2009年10月7日)甲流重症患者中,也有一例体重超重者,这名患者年轻且无其他基础性疾病,唯一的危险因素是体重超重。,23,4. 年龄5岁的儿童,（年龄2岁更易发生严重并发症）,5.,年龄65岁的老年人，伴基础疾病时更易发展为危重病例,24,WHO专家已确定，在上述危险因素中，下列3类人群中出现甲型11流感重症病例和死亡病例的风险最高：,孕妇（特别是怀孕,7,至,9,个月者）,2,岁以下婴幼儿,【,注：据报道目前发病率最多在,04,岁,】,慢性肺病（包括哮喘）患者,早产儿、未成熟儿、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病是严重病例的高危因素,25,小儿呼吸道免疫特点,小儿呼吸功能储备能力低,易发生呼吸衰竭,非异性免疫功能：,咳嗽反射差,气道平滑肌收缩功能差 清除力差,纤毛运动功能差,肺泡巨噬细胞功能不足,补体数量及活性不足,特异性免疫功能：,婴幼儿,SIgA,、,IgA,、,IgG,及,IgG,亚,类含量低,26,注：,对09年3、4月份墨西哥入院确诊病人病程的系统性回顾调查显示,既往健康的青中年患者,可在感染后数日迅速发展为肺炎、ARDS及MODS，病死率较往年季节性流感显著升高。,27,如何诊断甲型H1N1流感,诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。,28,疑似病例,1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。,2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的地区，出现流感样临床表现。,3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。,对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。,29,临床诊断病例,仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。,30,确诊病例,出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果即可确诊,1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）；,2.分离到甲型H1N1流感病毒,3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。,31,出现以下情况之一者为重症病例：,1.持续高热3天；,2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；,3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；,4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；,5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；,6.影像学检查有肺炎征象；,7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；,8.原有基础疾病明显加重。,重症病例的诊断,32,危重病例的诊断,出现以下情况之一者为危重病例：,1.呼吸衰竭；,2.感染中毒性休克；,3.多脏器功能不全；,4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。,33,小儿重症肺炎,由于小儿急症尤其是重症肺炎起病快、来势猛、并发症多、常累及全身、典型表现常被掩盖或被忽略等，因抢救时间仓促易致诊治不当，导致病情进展恶化，甚至死亡。,34,小儿重症肺炎的识别,根据儿童急性呼吸道感染防治规划强,调呼吸加快,是肺炎的主要表现，呼吸急促即可诊断肺炎【7天的患者应警惕合并G,+,球菌的感染，如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌。,58,5. 重症患者应警惕急性肺血栓栓塞的发生。,在Michigan的tertiary-care ICU的10名重症患者中，有4名经CT检查证实有肺血栓栓塞。对两名死亡病例尸检显示均有双肺的肺栓塞。,59,6. 对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗，对发病1周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，宜早期使用。,60,推荐用法:,一般成人100-200ml，儿童50ml（或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量），静脉输入。必要时可重复使用。使用过程中，注意过敏反应。,61,五、中医治疗,中医辨证治疗出现毒袭肺卫，采用清热解毒，宣肺透邪法；出现毒犯肺胃，采用清热解毒，化湿和中法；出现毒塞气营，采用清气凉营法。,62,钟南山:在冬天会出现季节性的流感，目前在全世界出现的流感统计里，70%以上都是甲流的感染，所以现在看起来，接种甲流的疫苗应该说更加迫切一些。现在我们国家已经有了第一批，初步看起来疫苗是安全的，只有不到200人有些副作用，也不是很重的副作用，只是一般发烧，局部疼痛等等。这个可以大规模接种，我的看法应该是甲流比季节性流感接种更具必要性。,63,重症患者的观察和监护,护士24小时在病人身边，连续观察和监护，加强治疗和护理，并做好详细的护理记录，观察和监护的内容包括：,神志和精神状态,心电图、心率、血压、血氧饱和度,动脉血气,水电解质平衡,体温,尿量,64,重症患者的护理重点,（一）保持气道通畅,（二）呼吸功能的支持和监护,（三）循环功能的支持和监护,（四）药物的安全使用,65,（一）保持气道通畅,人工气道的建立：,口咽导管,鼻咽导管,气管内插管（经口、经鼻）,气管切开置管,66,气道分泌物的清除,：,此类病人痰液的特点：大量泡沫痰、大量血性泡沫痰,采用密闭式吸痰,吸痰时注意无菌操作,使病人的开放气道朝向护士的对侧,吸痰时要注意有效防护,67,（二）呼吸功能的维持和监护,无创正压通气：,解释、取得病人配合,病人保持坐位或半坐位,面罩贴紧皮肤，不能漏气,观察呼吸频率、呼吸形态、有无呼吸疲劳和意识形态改变,监测SpO,2,和血气,备好简易呼吸器、吸引器、气管插管用物、呼吸机,68,有创机械通气：,基本原则：安全性和有效性,导管安全固定，预防意外脱管,给予病人适当镇静、适当约束,连续性的监测（各项生命体征、血气、胸片）,翻身、拍背、分泌物引流,床旁备简易呼吸器,加强营养，胃肠营养或胃肠外营养,69,8月13日，医护人员在广州呼吸疾病研究所ICU负压病房里为甲型H1N1流感重症病例患者进行监测、护理。,70,71,机械通气患者的护理,1.一般护理,：24小时特级护理,2.病情观察,：,重点观察患者的神志、瞳孔、生命体征、皮肤黏膜及末梢循环的变化；,尤其要观察患者呼吸的频率、节律、深浅度；有无与呼吸机对抗以及呼吸机的各项参数情况。,还需准确记录出入液量及观察其性质与颜色。,72,气 道 的 管 理,3.气道的管理,呼吸机的护理要点,：,（1）体位的要求：患者治疗时取半卧位、坐位或平卧位，使头、颈、肩在同一平面上，头略向后仰，避免枕头过高，保持气道通畅。,73,（2）选择合适的鼻（面）罩：上要达到鼻的根部，左右要靠紧鼻翼，下方要在鼻子的最下端（即人中的上方），一般与自己脸型相配的最小型号即为最适型号，头带不要过紧或过松，让患者躺下后闭口平静呼吸，头向两侧转动，检查鼻周围是否漏气。,（3）保护皮肤避免擦伤：为防止鼻翼两侧皮肤受损，可在该处垫上12个棉球，用四头带固定时，后枕最好垫上一块包布，以减少头发的滑动，影响头带的固定，保持有效的固定和通气。,74,保持呼吸道及呼吸机管道的通畅：,吸痰管的外径不应超过气管导管或套管内径的1/2；重症患者每次吸痰时间应控制在15s内。,吸痰动作要轻柔，避免过分刺激引起患者剧烈咳嗽造成肺内压增高，并发气压伤。,吸痰过程中要注意观察痰液的性质，出现血痰应及时处理。,75,4.吸入气体的加温、加湿管理,：,湿化疗法是机械通气（MV）中防止和减少并发症，保持呼吸道通畅的一个重要措施。,湿化液量根据痰液的性质决定，24h湿化液量以200220ml为宜 。,在临床应用中，湿化液宜选用0.45%的氯化钠注射液，吸入后在气道内浓缩，使之接近0.9%氯化钠注射液，对气道无刺激。,要调节吸入管道气体的温度，使之保持3236的范围内，避免气体在管道内形成冷凝液，降低呼吸机相关肺炎的发生。,76,5.人工气道感染的管理：,在护理工作中要切实做到“待气管如血管”，严格无菌操作规程，降低医源性气道感染的机会。,（1）保持室内空气新鲜，定时通风，保持室温2022，湿度60%70%。病房定时消毒；,（2）对有创性治疗器械、材料如气管插管、深静脉插管、注射器、胃管、尿管、吸痰管等选用一次性物品，避免交叉感染；,77,（3）加强口腔护理，,（4）呼吸管路是细菌寄居的重要部位，呼吸机管道要按时更换，定时做呼吸机管路相关部位的细菌培养，并定时对气管深部的分泌物进行细菌培养，从而指导临床用药。,78,（三）循环功能的支持和监护,主要针对发生感染中毒性休克，甚至DIC的病人；,休克的临床表现：,早期：精神兴奋或烦躁不安、口渴、心率加快、血压正常脉压减小、尿量减少、皮肤苍白发凉,晚期：神志淡漠、反应迟钝、口渴不止、心率快、呼吸浅快、血压下降、尿少或无尿、皮肤湿冷、指（趾）端紫绀,79,观察和监护内容包括：,一般监测：神志和精神状态、各项生命体征、皮肤温度色泽、出入量（尤其是尿量）,特殊监测：CVP、 PCWP、 CO、血气、水电解质平衡、DIC的实验室检查等,80,循环功能的支持：,双下肢抬高约30-40,静脉通道的建立和维护,遵医嘱适量补充血容量,输液量和输液速度的掌握（输液泵）,遵医嘱给予血管活性药物（多巴胺等）、利尿剂、激素,避免不必要的搬动和翻身,维持正常的体温,81,DIC的临床表现和演变：出血；微血栓，可演变为各脏器功能障碍；,DIC的护理：动静脉穿刺后按压时间要延长；特别注意各脏器出血情况。,82,（四）药物的安全使用,遵医嘱及时准确有效应用各种药物,输液：中心静脉输入、输液泵，维持体液平衡,血管活性药物：持续注射泵,抗病毒药物,抗生素,激素,利尿剂,TPN或肠内营养剂,注意观察药物疗效和不良反应,83,甲型H1N1流感的预防,现有国内外资料显示，甲型H1N1流感虽然是一种新发现的呼吸道传染病，但是传播性与普通季节性流感相似，致病性较为温和，绝大多数甲型H1N1流感患者为轻症病例。,然而传染病的发生发展具有其客观规律，任何疾病都有一定数量的病例将发展至危重阶段，并且有一定的病死率，甲型H1N1流感也不例外。尤其对于本身患有基础疾病的高危人群，其危害性更大。因此我们应对其高度重视。,84,只要采取正确的防控措施，早发现、早诊断、早报告、早治疗，一旦出现重症病例，按照“集中病人、集中专家、集中资源、集中救治”的原则积极救治，甲型H1N1流感仍然是可防、可控、可治的疾病。,85,谢谢,86,