卧床患者DVT的预防与护理

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,卧床患者,DVT,的预防与护理,ICU一科,张永辉,预防,DVT,的措施,DVT,护理措施,目 的,DVT,及,PE,的认识,1,4,2,观察要点,5,加强,宣教,提高患者的警惕性,3,概述,DVT,(,下肢深静脉血栓形成,),是临床上常见的周围血管疾病,指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。,文献报,多发生在下肢，血栓脱落可以起,肺栓塞,（,PE,）合称为,静脉血栓栓塞症,。,PTE（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。,沉寂的“,杀手,”,住院患者大约,1,%,死于肺栓塞,90%,PE,患者血栓来自下肢静脉,80%,PE,患者起病时,无临床症状,2/3,PE,患者死亡在2小时内发生,肺栓塞,发病趋势,由于存在长期卧床、制动、镇静、血管损伤和(或)血液高凝状态等因素，ICU患者是发生DVT的高危人群。,因病情、血栓预防方法和检查手段不同，DVT在ICU患者中的发生率差异很大(590)。,由于ICU患者的DVT很多是无症状的，故实际发生率可能更高。,在ICU中即使进行预防，DVT仍有较高的发生率5%。,下肢深静脉血栓形成,肢体制动,长期卧床,活动减少,手术,创伤,感染,妊娠,产后,外科大手术后,病因,血流缓慢,静脉壁损伤,血液高凝状态,血管解剖,（为什么左侧高于右侧）,左下肢深静脉血栓高于右侧,左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致,下肢深静脉血栓形成,下肢深静脉血栓形成,混合型,股青肿、股白肿,周围型：,血栓位于股静脉：大腿肿痛，程度轻,血栓位于小腿深,V,小腿疼痛，肿胀，深压痛， 行,走加剧，,Homans,征阳性,中央型,：,髂,-,股,V,血栓形成,起病急，全下肢肿胀，皮温及体温升高，浅,V,曲张，,髂窝或股三角压痛。,临床表现,下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢,DVT,的三大症状,小腿中部以下水肿病变在腘静脉,膝以下水肿疼痛为股浅静脉,大腿中部以下水肿为股静脉,臀部以下水肿为髂总静脉,双侧下肢水肿为下腔静脉,二、观察要点,观察是,重点,观察,1,、,患肢有无肿胀,:,最常见的,最主要临床表现,是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每班测量比较记录患肢股围。,2,、,观察患肢疼痛,：发生时间、部位、程度、如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮肤温度升高，可能发生静脉血栓。,二、观察要点,观察是重点,重点,观察,3,、每日做,1,次小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛（,Homans,征,），阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。,4,、,行溶栓病人观察：,穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。,5,、,肺栓塞（,PE,）症状：,观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞（,PE,）症状,6、,相当一部分下肢,DVT,，若未完全阻塞，可不出现或仅出现轻微的腿部症状，而以,PTE,为首发或主要表现,DVT,的辅助检查,血浆,D,二聚体测定,彩色多普勒超声探查（可作为,ICU,患者,DVT,的常规检查方法）,静脉造影：是,DVT,诊断的“金标准”,放射性核素血管扫描检查,螺旋,CT,静脉造影,现代护理的发展方向,防治结合,深静脉血栓重在预防,预防在先,加强评估,及时处理,预防,DVT,首先：,正确评估病人,哪些人有发生DVT的危险,？,危险的程度如何？,预防,DVT,首先正确评估病人：,评估对象,大手术后,各种病人,评估内容,评估,询问患者的,健康史,，既往有无疾病、手术等诱因。,评估,测量双下肢,大、小腿同一部位,周径,，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状,询问患者,已卧床时间,，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊,是否已发生,DVT,，无,DVT,者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行,DVT,护理措施,危险因素,由于存在长期卧床、制动、,外科手术后、,血管损伤和（或）血液高凝状体等因素，,ICU,患者是发生,DVT,的高位人群。,有研究表明：重症患者转出,ICU,后仍属于发生,DVT,的高危人群，究其原因可能与转出,ICU,后接受,DVT,预防的比例下降，住院和制动时间较长有关。,故所有卧床患者评估发生,DVT,的风险并进行预防都是极为重要滴。,DVT,的护理干预,预防,早期发现,参与治疗,评估,降低,DVT,发生率,三、加强,宣教,提高患者的警惕性,讲解,DVT,的病因及后果,讲解引起,DVT,的危险因素,严格禁烟，多饮水，大便通畅，控血糖控脂,早期活动重要性、指导功能锻炼。冬季保温,讲解下肢,DVT,常见的症状，如有不适及时告知,四、预防,DVT,的措施,基本,预防,物理,预防,药物,预防,深静脉血栓是可以预防的,基本预防,物理预防,药物预防,1,抬高,患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察,2,避免下肢静脉穿刺,，特别是反复穿刺、尤其是,左侧,激性药物更要谨慎。,3,避免脱水,4,戒烟戒酒,控制血糖血脂,5,多作深呼吸及咳嗽动作,6,手术操作,轻巧 避免静脉内膜损伤,7,规范下肢,止血带,的应用,8,鼓励患者,主动活动,尽早下床,遵医嘱：,足底静脉泵,间歇充气加压装置,梯度压力弹力袜,下列情况禁用,：,充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿,下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞,下肢局部情况异常,(,皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术,),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等,遵医嘱正确应用：,低分子肝素钙等药物、普通肝素,UFH,慎用止血药,绝对禁忌症：,相对禁忌症,早期功能锻炼,基本预防措施,鼓励患者,早期活动,尽早下床,被动运动,：卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动。尤其是左侧,主动运动,：,卧床开始、清醒后或术后,6h,：,主动做足踝关节旋转运动：方法同前，主动、用力、最大限度、反复的屈伸踝关节加踝绕环。,30,次,/,分,如病情允许可做膝关节伸屈运动。,物理预防方法,梯度压力弹力袜,（,GCS,）,间歇充气加压装置,（,IPC,）,足底静脉泵,（,VFP,）,物理预防方法,低压袜（预防型）,1.,压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏,2.,加快血液流速血液淤滞,物理预防方法,1,、,Homans,征：将患者足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，为,Homans,征阳性,2,、,测量部位：,髌骨上缘,15cm,髌骨下缘,10cm,几个概念,药物预防禁忌证,近期活动性出血及凝血障碍,骨筋膜室综合征,严重头颅外伤或急性脊髓损伤,血小板低于,2010,9,/L,肝素诱发血小板减少症,（,HIT,）,禁用肝素,孕妇禁用华法林,绝,对,禁,忌,证,药物预防禁忌证,既往颅内出血,既往胃肠道出血,急性颅内损害,/,肿物,血小板低于,10010,9,/L,类风湿视网膜病患者,用,抗凝可能眼内出血,相,对,禁,忌,证,五、一般护理,-,DVT,护理措施,1,、,环境：室温,22-25,心理护理,饮食护理：给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，有心力衰竭者应给予低盐饮食,保持肠道通畅（大便通畅）,1-2,小时翻身一次,保护静脉,尽量避免下肢输液,五、,DVT,护理措施,2,、体位：,急性期患者应绝对卧床,1014天，患肢抬高，高于心脏水平2030cm,（,患肢抬高,20-,30）,，,待血栓机化粘附于静脉内壁，制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以防栓子脱落引起肺栓塞。,五、,DVT,护理措施,3,、,观察：每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量股围并记录，以判断疗效。,溶栓,护理,五、,DVT,护理措施,4,、,溶栓,护理,:,尿激酶能从栓子表面和栓内同时激活纤溶酶原，使其变成纤溶酶，从而使纤维蛋白溶解起到溶栓的作用。,(1,）注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫,510min,。,（,2,）疗效观察。用药后每,2h,观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度,1,次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健侧肢体对照，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿的可能，应立即通知医师。,溶栓,护理, DVT,护理措施,（,3,）并发症观察：严密观察,有无牙龈出血、鼻,出血,、注射部位及消化道出血倾向,。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等,颅内出血迹象,，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。,（,4,）为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。,（,5,）观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（,PE,）。,五、,DVT,护理措施,5,、弹力袜：,应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体分钟，使静脉血排空，然后再包扎。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。,DVT,预防和护理流程,患者入院,评估,危险病人宣教、观察,未发生,DVT,患者,DVT,患者,DVT,预防措施,DVT,治疗、护理措施,发生肺栓塞,治愈，未发生肺栓塞,肺栓塞的紧急处理,低分子肝素钙注射方法,注射前解释,药物的注射部位,注射方法,该药物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，让病人有心理准备。,注射部位,脐,左右,两侧,5cm,外（,57cm,）,左右交替，有利药物吸收不易引起瘀斑,皮下注射,禁止肌肉注射,可引起肌肉血肿。,注射方法,1,用,1 ml,注射器，细针头,2,注射时提起局部皮肤使其成皱褶垂直进针,3,排气时避免药液从针尖溢出附于针头表面，防止进针后针尖携带的药液随穿刺点渗入皮下使穿刺处血管渗血导致淤斑。,4,注射完毕应适当延长按压时间,深静脉血栓的,误区,误区一：,按摩热敷减轻深静脉血栓肿胀疼痛。 应严禁按摩热敷，避免血栓脱落，栓子随血流引起肺栓塞，脑栓塞等严重并发症。,误区二：,多活动以促进血液循环。,早期卧床休息非常重要。因急性期栓子与管壁粘连不牢，加之使用一些溶栓及疏通微循环的药物，栓子极易脱落。,谢谢,