软组织肿瘤的超声诊断

单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,软组织肿瘤的超声诊断,2016-7-21,1,概述,种类多，分布广，,四肢和躯干常见,来源：纤维、脂肪、骨骼肌、平滑肌、血管、淋巴和滑膜,良性、恶性、交界性,临床表现：,软组织内出现大小不等的肿块,疼痛或触痛,压迫或累及周围组织,血道或淋巴结转移,2,分类,脂肪瘤,脂肪肉瘤,纤维肉瘤,滑膜肉瘤,横纹肌肉瘤,恶性纤维组织细胞瘤,血管瘤,淋巴管瘤,血管球瘤,平滑肌肉瘤,弹力纤维瘤,黏液瘤,软组织转移,3,超声记录及诊断,解剖位置和组织来源,肿块边缘、形态、大小,肿块内部回声（实性、囊性、混合性）、回声强度（等、低、中等、高/强）、均匀性,及皮肤间距,加压探头后肿块变化（形态、大小、内部结构、回声改变）,CDFI、PDI,及毗邻神经、大血管、骨、关节的关系,结合病史判断生长快慢,4,一、脂肪瘤（lipoma）,最常见的软组织良性肿瘤,由成熟的脂肪细胞和数量不等的非脂肪成分组成,多见于皮下组织内和筋膜层，好发于四肢近端，其次是背部和颈部，深部的少见，体积较大时才被发现,多见于中年人,对称多发者称为对称性脂肪瘤病，又称Madelung病,5,超声表现,皮下脂肪瘤：,椭圆形或扁盘形，加压探头易变形，一般为高回声，回声均匀，并可见及皮肤平行的短条纹状高回声,60%,边缘清晰，其中,1/4,有高回声包膜,90%,后方回声不减弱，有时可见增强,部分肿瘤内部结构及周围脂肪相似，呈等回声，超声难以显示,深部脂肪瘤：,多沿肌肉间生长，可呈分叶状、梭形或椭圆形，多为均匀高回声,骨旁脂肪瘤：深部脂肪瘤，邻近骨膜，但很少侵犯,CDFI,：通常无血流信号,较大的脂肪瘤内部可继发坏死，可发生钙化,6,超声图像,女，,49y,，主诉：发现左肩部包块,左侧肩部患者自述包块处皮下脂肪层内探及梭形稍高回声，边界清，内部回声均匀，可见线状高回声，CDFI：其内未见明显血流信号。,左肩部皮下脂肪层内稍高回声，考虑脂肪瘤,病理：（左肩部）脂肪瘤,ID：7423369,7,其他良性脂肪瘤,成脂肪细胞瘤，或称脂肪母细胞瘤（,lipoblastoma,）：,质软，有包膜，呈分叶状，多为低或较高回声，其间可有囊性区和纤维间隔，少血流,血管脂肪瘤,（,angiolipoma,）：由成熟脂肪组织及丰富的血管组织混合形成体积小，多单发，,好发于上肢和躯干，,有自发性疼痛和压痛,纤维脂肪瘤,（,fibrolipoma,）：瘤内呈高回声，可见纤维线状回声,棕色脂肪瘤，少见,滑膜脂肪瘤,，或称,树状脂肪瘤,（,arborescent lipoma,）,8,血管脂肪瘤,男，42y，,主诉：左,前臂扪及皮下包块,左前臂患者自述包块处皮下脂肪层内可见范围约9.2x3.3mm的低回声，边界清，CDFI：其内未见明显血流信号。,左前臂患者自述包块处皮下低回声，考虑脂肪瘤,病理：（左前臂）血管脂肪瘤,ID：64958018,9,纤维脂肪瘤,女，50y,，主诉：右手指蹼间包块8个月,右手指患者自诉包块处皮下可探及范围约23x15mm的稍高回声，边界尚清，CDFI：其内未见明显血流信号。,右手指皮下稍高回声，脂肪瘤？,病理：（右手指蹼）纤维脂肪瘤,ID：4792998,10,二、脂肪肉瘤（liposarcoma）,占恶性软组织肿瘤,16%18%,，发生率仅次于恶性纤维组织细胞瘤（,MFH,）和滑膜肉瘤,由成脂肪细胞到成熟脂肪细胞不同分化阶段的细胞构成：,分化良好的脂肪肉瘤（,30%,）：四肢近端,黏液样脂肪肉瘤,（,30%40%,）：大腿中部和腘窝,多形性脂肪肉瘤（,20%,左右）,圆形细胞脂肪肉瘤（,8%10%,）,去分化脂肪肉瘤：腹膜后,无包膜或假包膜，呈结节状、团块状或分叶状,病人年龄较大（,50-60,岁），儿童极少见,临床表现：无痛性包块,11,超声表现,分化好的脂肪肉瘤：团块状或分叶状，边界较清晰，内部呈较均匀高回声，肿瘤内可有相对低回声区和较丰富的血流信号,黏液样脂肪肉瘤,（最常见）：较均匀的低回声，纯黏液性的回声会很均匀一致，易被误诊为囊性病变,高度恶性脂肪肉瘤,：,圆形细胞脂肪肉瘤和多形性脂肪肉瘤,及其他肉瘤无明显不同,多呈强弱不等混合性回声，高度不均匀,CDFI,：较丰富的血流信号,包绕肌腱、神经生长的肉瘤，其内可见条索状高回声,继发出血、坏死区，出现不规则低或无回声,毗邻骨的圆形细胞脂肪肉瘤易侵犯骨骼或发生骨转移，可见骨皮质破坏，回声中断、缺损,12,超声图像,男，47y，,主诉：背部脂肪瘤（复发性）,右侧背部探及包块处皮下软组织内可见一巨大低回声，边界尚清，内部回声不均匀，CDFI：其内可见丰富的点线状血流信号，并记录到搏动性血流频谱，RI0.60。,右侧背部皮下低回声，性质待定,病理：（右肩背部）,软组织多形性肉瘤,，结合病史，倾向于脂肪肉瘤术后复发,ID：5111632,13,黏液样脂肪肉瘤,女，60y，,主诉：背部脂肪肉瘤,右侧背部包块处探及范围约47x27mm的低回声，边界尚清，内部回声均匀，CDFI:其内可见点线状血流信号。,右侧背部低回声，性质待定,病理：（右肩）软组织恶性肿瘤，考虑为,黏液样脂肪肉瘤,ID：4031431,14,三、纤维肉瘤（fibrosarcoma）,以成纤维细胞为主，含有胶原纤维的恶性肿瘤,发病率仅次于脂肪肉瘤和横纹肌肉瘤,30-50岁,四肢多于躯干,位置较深，生长缓慢，侵犯肌肉和肌腱，可达骨骼,质地因胶原含量不同而不同，有假包膜,15,超声表现,边缘清楚，内部回声均匀或不均匀实性低回声,形态不一，多呈团块状或结节状，向深部发展常为分叶状,侵犯邻近骨骼时可见骨皮质破坏,CDFI,：较丰富的血流信号，以,隆突性皮肤纤维肉瘤,更明显,16,超声图像,男，45y，,主诉：左侧乳房包块4年,左侧胸壁12,1点钟方向皮下探及范围约54x38mm的低回声，边界清，内部回声均匀，呈团块状，CDFI:其内可见较丰富的血流信号并记录到搏动性血流频谱，RI=0.41。,左侧胸壁低回声，性质待定，Ca待排，建议超声引导下穿刺活检,病理：（左胸部）隆突性皮肤纤维肉瘤,ID：74662739,17,四、滑膜肉瘤（Synoviosarcoma）,起源尚未确定，一般认为是来源于原始间充质细胞,占恶性软组织肿瘤的5%10%,多见于青年人（2040岁）,60%70%发生在下肢，在关节外多靠近关节，特别是膝关节周围和大腿远端，其次为足踝和肘部，仅10%左右的病例发生在关节内,肿瘤一般发生在筋膜下，在关节旁发生者常及关节囊粘连，累及肌腱、筋膜和滑囊。发生于组织深部者，在肌肉和筋膜间扩展，并可及骨相连。,肿瘤生长缓慢，可有包膜，好发生钙化,18,超声表现,一般呈椭圆形，内部回声较均匀低回声,边界清晰且光滑，有时呈分叶状，后方回声不减弱,肿瘤内继发出血可见无回声,钙化：瘤内出现点片状或团块状强回声,早期及毗邻的骨、关节无异常；晚期可见骨皮质侵蚀破坏,CDFI：内部及周边可见较丰富的血流信号,19,超声图像,女，44y，,主诉：左骨盆及大腿近端滑膜肉瘤术后复发,左侧大腿根部包块处肌层内可见范围约36x21.5x33.5mm的低回声，其内回声不均质，可见多处增强回声，CDFI：其内可见点状血流信号。,左侧大腿根部肌层内低回声，结合病史，考虑复发灶,病理：（左侧大腿内侧、骨盆）软组织恶性肿瘤，符合,滑膜肉瘤术后复发,ID：7660784,20,五、横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）,由未分化的小圆形细胞和不同分化阶段的横纹肌细胞构成,较常见，占全部软组织肿瘤的,20%,分类：,滤泡状：青少年，下肢，头颈和躯干,胚胎型：,70%,发生于指末端甲床下（因为指甲下血管球体数量多）,血管球壁含有无髓鞘感觉神经纤维及交感神经纤维，故有局部自发的间歇性或持续性剧烈疼痛,41,超声表现,肿物多位于甲床及指骨之间,呈均匀实质性低回声,圆形或椭圆形,边界清，有包膜,加压探头有剧痛感,若含有较多海绵状血管结构，,CDFI,及,PDI,：内部可见丰富的血流信号，呈彩球状或火球状,PWD,：高速低阻,较大肿瘤可侵蚀邻近指骨或其下方的骨皮质，出现局限性凹陷、缺损,应及表皮样囊肿、外源性肉芽肿等鉴别，后两者瘤体较大，无疼痛病史,42,超声图像,女，56y，,主诉：右手指包块？,右手环指远端指节掌侧软组织内探及范围约8.3x3.8mm的椭圆形低回声，边界清，CDFI：内部探及点线状的血流信号，并记录到搏动性血流频谱，RI0.89。右手近指关节滑膜稍增厚，厚约2.2mm。,右手环指远端指节掌侧软组织内低回声结节，纤维瘤？右手近指关节滑膜稍增厚,病理：（右手无名指）血管球瘤,ID：56980792,43,十、平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma）,起源于血管壁的平滑肌,多见于内脏，四肢中常局限于皮下，常发生在腕、踝部,中年女性多见,真皮型瘤体较小，皮下型瘤体较大，多见于下肢（大腿）,质地软，富含血管，可发生钙化,临床表现：疼痛性肿块；位于深部的肿瘤侵犯压迫静脉可引起肢体水肿,44,超声表现,肿瘤大小不一,呈圆形、均匀或不均匀的低回声,边界清，无包膜,CDFI：内部血流信号丰富,45,超声图像,女，64y，,主诉：右股骨下段骨肉瘤术后复发,右侧股骨下段、胫骨上段、腘窝区扫查：右侧腘窝区可探及范围约96x47mm的低回声，局部边界不清，内部回声不均质，CDFI:周边可见点线状血流信号，并可记录到高阻的搏动性血流频谱。,右侧腘窝区不均质低回声，性质待定,病理：符合（右大腿）平滑肌肉瘤伴大片坏死术后复发,ID：8392136,46,十一、弹力纤维瘤（elastofibroma dorsi）,由脂肪组织和弹力纤维组织构成,好发于肩胛下角之间,多发于中老年，女性,临床表现：局部肿块，病程较长,47,超声表现,回声不均匀，高-低相间，高回声为脂肪组织，低回声为弹力纤维,呈条索状或不规则形,边界不清，大小不等,质硬，位置深，加压探头不变形,CDFI：无血流信号,48,超声图像,江凌等，弹力纤维瘤的声像图表现及其病理基础，,J,，,中国医学影像技术,，2008, 24(9)，,1442-1444,肿块均未显示包膜，及周围组织分界不清，内部回声不均匀，以中强回声为主,（图,2,）,部分可见条索样高低回声相间排列，略及皮肤平行分布,（图,3,）,肿块后方无明显衰减,CDFI,：肿块内未见明显血流信号,49,十二、黏液瘤（myxoma）,由丰富的黏液样基质和少量梭形细胞构成,发生于肌肉内、关节旁的皮下脂肪、关节囊、肌腱等,少见，40岁，女性多发,常单发，也可多发，,大小不等，无包膜,临床表现：生长慢、病程长，多以发现逐渐增大的肿块就诊，有时可有局部疼痛,50,超声表现,呈圆形或椭圆形，体积大者呈不规则形,内部呈低回声，回声均匀或不均匀,边界清，有或无包膜,内部可有无回声（囊性变）,质软，加压探头可变形,CDFI：一般无异常血流信号，较大者可见邻近血管受压移位,51,超声图像,男，63y，,主诉：发现左侧大腿包块1年余。,左大腿内侧扪及包块处皮下距皮肤8mm处可见范围约46x32mm的不均质低回声，内部可见无回声区，呈蜂窝状，CDFI：其内可见点线状血流信号。,左大腿内侧混合回声，性质待定，请结合其他检查,病理：（左大腿）肌内黏液瘤,ID：7822399,52,十三、软组织转移*,较少见，肌肉内转移者尤为少见,可发生于恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤、肺癌、乳腺癌、结肠癌、前列腺癌、白血病、宫颈癌及肾上腺癌等,53,超声表现,转移病灶可发生在皮下或肌肉内,呈圆形或椭圆形,边界清，不光滑,内部多呈低回声，较均匀或不均匀,后方回声不减弱或增强,来自乳腺癌者常为多灶性,合并有坏死或有内分泌功能的腺癌，内部可见无回声区,54,超声图像,女，39y，,主诉：右乳癌术后局部复发,右乳切除术后：右侧胸壁：局部皮肤层增厚，较厚处约7mm，回声减弱，CDFI：其内可见点线状血流信号。其后方软组织内探及范围约33x16mm的低回声，边界不清，形态不规则，CDFI：其内可见点线状血流信号。右侧胸壁靠锁骨下探及范围约37x21mm的低回声，边界不清，形态不规则。,右侧锁骨上下及右侧腋窝可见淋巴结，淋巴门结构尚清，CDFI：其内可见点状血流信号。,右侧胸壁局部皮肤层增厚，回声减弱，性质待定；右侧胸壁及胸壁靠锁骨下低回声，考虑,复发灶,；右侧锁骨上下可见肿大淋巴结，转移性不除外；右侧腋窝可见稍大淋巴结,病理：（右胸壁）浸润性癌,55,超声图像,ID：9739588,56,临床意义,超声及,MRI,相互补充,超声证实肿瘤的存在，鉴别囊实性，确定解剖部位、解剖来源、大小和形态，判断及邻近血管、神经、关节和肌腱的关系以及内部血流信息,超声对每种实性肿瘤的表现缺乏特异性，不能作出准确组织学诊断和定性,有的肿瘤超声可判断良恶性，但大多数实性肿瘤，尤其是部位较深的肿瘤，超声难以定性,超声引导下穿刺活检,对病灶进行准确定位，病理是诊断的金标准,若要判定有无骨侵犯,X,线和,CT,恶性肿瘤术前分级,MRI,57,总结,恶性软组织肿瘤的共同特征,体积较大,位置较深,生长快,边界不清,典型的肉瘤呈不均匀低回声，常继发坏死,偶可见卫星灶,肿瘤内部有新生血管,超声弹性成像有助于软组织肿瘤的良恶性鉴别！,58,鉴别,软组织肿瘤类型多，表现特异性不强，仅靠超声诊断是非常困难的，应该掌握基本原则，区分肿瘤病变和非肿瘤病变、恶性肿瘤性病变和良性肿瘤性病变,软组织结节定性原则：,一般边界清晰的为肿瘤性病变，边界不清的为良性非肿瘤性病变（血管瘤除外）,边界越清晰（刀削般边界），恶性肿瘤可能性越大。恶性肿瘤中以恶性纤维组织细胞瘤和各类肿瘤为主,回声低于肌肉回声的多为恶性,血流对鉴别有参考价值，多点进入的不规则血流考虑恶性,59,Thanks,60,