本科临床医学诊断学常见症状全套ppt3

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本科临床医学诊断学常见症状全套ppt3,第18节 关节痛,病因及发病机制,外伤,感染细菌直接侵入关节,变态反应和自身免疫,退行性关节病,代谢性骨病,骨关节肿瘤,临床表现,外伤性关节痛,化脓性关节炎,结核性关节炎,类风湿关节炎,退行性关节炎,痛风,临床表现,外伤性关节痛,化脓性关节炎,临床表现,结核性关节炎,临床表现,类风湿关节炎,临床表现,退行性关节炎,临床表现,痛风,伴随症状,伴高热畏寒：化脓性关节炎,伴低热盗汗：结核性关节炎,伴血尿酸升高：痛风,伴多器官损害：系统性红斑狼疮,伴皮肤紫癜：过敏性紫癜,问诊要点,关节痛出现的时间，诱因,疼痛的部位,疼痛的程度及性质,加重与缓解因素,伴随症状,职业病,讨论题,患者，男，40岁，以左足跖趾关节肿痛1小时为主诉就诊，1小时前，无诱因于入睡后突然痛醒，发现左足红肿热痛，疼痛剧烈，拒绝触摸患处，查体:左足跖趾关节红肿，拒触，其余关节未见明显异常。该患者最有可能的诊断是（ ） A 类风湿关节炎 B 痛风,C 化脓性关节炎 D骨关节炎,第二章 常见症状,第十九节 血尿,课时安排：1节,教学课型：理论课,教学目的要求：,掌握：,镜下血尿、肉眼血尿、症状性血尿定义、,血尿临床表现,熟悉：,功能性血尿定义、病因、问诊要点,了解：伴随症状,教学重点与教学难点,重点：,临床表现、问诊要点,难点：,血尿查因,教学方法:,课堂讲授,教学手段:,多媒体,第十九节,血 尿,镜下血尿定义：,新鲜尿液离心沉淀后,，每,高倍镜视野,有红细胞,超过3个,或12,h,尿沉渣红细胞计数超过50万时称镜下血尿。,肉眼血尿定义：,每升尿液中含有1ml以上的血液时，肉眼即可见尿液呈红色或洗肉水样，称为肉眼血尿。,一.病因,（一）泌尿系统疾病：占98%左右,1.感染,膀胱炎,肾盂肾炎,尿道炎,急性前列腺炎,急性肾炎,肾结核,2.肿瘤,肾血管瘤,膀胱良性乳头状瘤,息肉,肾癌肾盂癌,前列腺癌,3.泌尿系结石,肾结石,输尿管结石,膀胱结石,4.其他,泌尿系损伤、梗阻,多囊肾,子宫内膜异位症,膀胱异物,（二）全身性疾病,1.血液病,白血病,再障,血小板减少性紫癜,过敏性紫癜,血友病,2.结缔组织病,系统性红斑狼疮,结节性多动脉炎,类风湿性关节炎,风湿性肾炎,3.感染性疾病,肾综合征出血热,败血症,猩红热,4.心血管及内分泌代谢系统疾病,高血压性肾病,心功能力衰竭,糖尿病肾病,亚急性细菌性心内膜炎,肾动脉栓塞等,(三)尿路邻近器官疾病,1.急性前列腺炎,2.宫颈癌,3.急性阑尾炎,4.直肠癌、结肠癌,（四）,药物、毒物作用,1.对肾小管有损害的药物：,磺胺药：多饮水,消炎痛,甘露醇,铅,2.环磷酰胺 出血性膀胱炎,3.肝素（抗凝剂）：过量可导致血尿,（五）功能性血尿,（运动性血尿）,运动员中相当一部分运动后有血尿，是一种功能性改变，又称运动性血尿。,定义：,运动性血尿系指健康人在剧烈运动后骤,然出现的一过性血尿。,机理：,剧烈运动时肾脏血管收缩，肾血流量减少，氧供应暂时不足 肾小球通透性及肾小球滤过率增高 起血尿。,特点：,为运动后出现，经休息可很快恢复正常，,一般不超过3天，预后良好,，对身体健康无影响。,运动性血尿多数表现为,镜下血尿,，少数呈肉眼血尿。,二.临床表现,（一）尿颜色改变,1.尿呈淡红色像洗肉水样：,1ml/L血量,2.严重出血：尿呈,血性,3.肾脏出血时：血与尿混合均匀，,呈暗红色,4.膀胱或前列腺出血：,尿鲜红，,可有血凝块,5.血红蛋白尿,尿呈,暗红色或酱油色,不混浊无沉淀,镜下无红细胞或少量红细胞,6.卟啉尿：,棕红色或葡萄酒色,，不混浊,7.药物引起尿呈红色,大黄,利福平,氨基比林,8.食物所致,红色尿,，但镜检无红细胞,红色蔬菜,（二）分段尿异常,尿三杯试验：,取三只透明无色洁净玻璃杯,第一杯（初始）血尿，病变在前尿道；,第二杯（终末）血尿，病变在膀胱底部、后尿道或前列腺；,第三杯均为血尿（全程血尿），病变在膀胱或膀胱以上,肾脏或输尿管。,（三）,显微镜检查,1.镜下血尿定义：,新鲜尿液离心沉淀后,，每,高倍镜视野,有红细胞,超过3个,或12h尿沉渣红细胞计数超过50万时称镜下血尿。,2.,肾性血尿,红细胞大小不一形态多样为,肾小球血尿,红细胞膜受损、变形,3.,肾后性血尿,：,镜下红细胞形态单一，均一型血尿,（四）症状性血尿,1.定义：,血尿同时患者伴有全身或局部症状。,2.血尿+肾区疼痛或绞痛,病变在肾脏,3.血尿+尿频、尿急,病变在膀胱或尿道,（五）无症状性血尿,1.,肾癌,2.肾结核,3.膀胱癌早期,三.伴随症状,(一)血尿伴肾绞痛,肾结石,输尿管结石,（二）血尿伴尿流中断或排尿困难,膀胱结石,尿道结石,（三）血尿伴尿频、尿急、尿痛,膀胱炎,尿道炎,（四）血尿伴尿频、尿急、尿痛、腰痛、畏寒、,高热,肾盂肾炎,（五）血尿伴水肿、高血压、蛋白尿,肾小球肾炎,（六）血尿伴肾肿块：,单侧：,肾肿瘤,肾积水,肾囊肿：,血尿伴肾双侧肿块,多囊肾,肾下垂,游走肾,（七）血尿伴有粘膜及其他部位出血,血友病,血小板减少,血小板功能异常,（八）血尿伴有乳糜尿,丝虫病,慢性肾盂肾炎,四.问诊要点,1.尿的颜色：,排除假性血尿：月经、药物、食物,2.注意血尿的分段、有无血凝块,3.是否伴有全身或泌尿系统症状,4.有无新近外伤及器械使用史：,踢足球,5.有无高血压和肾炎史,6.,遗传性肾炎,遗传性肾炎(Alport综合征),是一种异质性遗传疾病,其特点为血尿,肾功能受损,感觉神经耳聋,眼部异常,作业与思考,名词解释,1.镜下血尿定义：,新鲜尿液离心沉淀后,，每,高倍镜视野,有红细胞,超过3个,或12,h,尿沉渣红细胞计数超过50万时称镜下血尿。,2.肉眼血尿定义：,尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可见血尿。,3.功能性血尿,（运动性血尿）,定义：,运动性血尿系指健康人在剧烈运动后骤然出现的一过性血尿。,4.症状性血尿定义：,血尿同时患者伴有全身或局部症状。,诊断学,第二章 症状学,第二十节 尿频、尿急、尿痛,课时安排：1节,教学课型：理论课,教学目的要求：,掌握及熟悉：,尿频、尿急、尿痛定义及表现,教学重点与教学难点,重点:,尿频、尿急、尿痛定义及临床表现,难点:,寻找相关病因,教学方法:课堂讲授,教学手段:多媒体,第二十节 尿频、尿急、尿痛,一.概述,1、尿频,定义:,是指单位时间内排尿次数增多。,正常成人每天日间平均排尿46次,夜间就寝后02次,婴儿昼夜排尿2030次,如排尿次数明显增多，超过了上述范围，是尿频。,2.尿急,定义:,是指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，难以控制。,急迫感,迫不及待,尿意一来,不易控制,3.尿痛,定义：,是指患者排尿时感觉到耻骨上区、会阴部和尿道内疼痛或烧灼感。,膀胱刺激征定义（又称,尿路刺激征,）,尿频、尿急、尿痛合称为膀胱刺激征,二.病因与临床表现,(一)尿频,1.生理性尿频,饮水过多、精神紧张 、气候寒冷 、吃西瓜等,由于进水量增加，通过肾脏的调节和滤过作用，尿量增多，排尿次数亦增多，便出现尿频。,生理性多尿特点：,每次尿量不少 、无伴随症状,2.病理性尿频,(1)多尿性尿频,排尿次数多 、每次尿量多、全日总尿量增多,见于：,糖尿病、 尿崩症,急性肾功能衰竭多尿期:,如肾综合征出血热,精神性多饮,尿崩症,是因抗利尿激素缺乏（中枢性或垂体性尿崩症）或肾脏对抗利尿激素反应缺陷（肾性尿崩症）而致的内分泌疾病。,主要临床特征：,烦渴多饮、多尿、低比重尿。,精神性多饮：,是多饮引起多尿，即喝得多，然后尿得多。,精神性多饮与尿崩症，有本质上的不同：,尿崩症是多尿引起多饮，即多尿，,然后喝得多,精神性多饮正好相反，是多饮引起多尿，,即喝得多，然后尿也多,精神性多饮与尿崩症二者怎么区别呢?,区别1,精神性多饮在发病前常有一些诱因，如精神受刺激，与别人争执，情绪不稳等。,尿崩症无这些诱因。,区别2,精神性多饮是先饮水增多，再出现多尿,尿崩症多尿引起多饮,区别3,精神性多饮病人每天尿量和饮水量变化较大，如睡前服镇静安眠药，夜间尿量可大减，,尿崩症每天尿量及饮水量比较恒定，变化不大。,区别4,精神性多饮病人症状较轻，无脱水表现。,尿崩症多饮、多尿症状严重，有慢性脱水表现,（,（2）炎症性尿频,特点：,尿频但每次尿量减少,多伴有尿急尿痛,镜检：白细胞、红细胞、脓细胞,多见于：,膀胱炎,尿道炎,前列腺炎,尿道旁腺炎,（3）神精性尿频,特点：,尿频，每次尿量少,不伴尿急、尿痛,尿镜检无炎性细胞,见于：,癔病,神经源性膀胱炎,（4）膀胱容量减少性尿频,特点：,持续性尿频,药物治疗难以缓解,每次尿量减少,见于：,膀胱肿瘤：,妊娠子宫压迫膀胱,卵巢囊肿压迫膀胱,膀胱结核导致膀胱纤维性缩窄,（5）非炎症性尿频刺激：,尿路结石：,膀胱结石,异物,尿频为主要表现,(二)尿急,1.炎症,急性膀胱炎，尤其是膀胱三角区炎症,尿道炎，尤其是后尿道炎症,急性前列腺炎,2.,结石,和异物,3.肿瘤：膀胱癌、前列腺癌,4.神经性,神经性膀胱：,是指控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍称为神经性膀胱。,特点：,尿急常伴有尿频，但尿频并不一定伴有尿急。,5.高温环境下,高温环境下,尿液高度浓缩,酸性高的尿刺激膀胱或尿道,尿急,(三)尿痛,1.原因同尿频,2.疼痛部位：,耻骨上区,会阴部,尿道内,3.疼痛性质,灼痛或刺痛,排尿开始痛：尿道炎,终末性尿痛：,后尿道炎、膀胱炎、,前列腺,炎,三.伴随症状,(一)尿频伴有,1.尿急、尿痛,膀胱炎,尿道炎,2.膀胱刺激征但不剧烈伴有双侧腰痛,肾盂肾炎,3.伴会阴部、腹股沟和睾丸胀痛,急性前列腺炎,（二）尿频伴有,血尿、午后低热、乏力、盗汗,膀胱结核,（三）尿频不伴尿急尿痛,有多饮、多尿、口渴,精神性多尿,糖尿病,尿崩症,（四）尿频尿急伴无痛性血尿,膀胱癌,（五）老年男性尿频伴尿线细、进行性排尿困,难 前列腺增生：,（六）尿频尿急尿痛伴尿流突然中断,膀胱结石堵住开口,后尿道结石嵌顿,四.问诊要点,1.年龄，性别，病程,2.诱因、频率,3.伴随症状,4.既往史,泌尿系感染,结石病史,结核病史：肺结核、生殖器,盆腔手术史,作业与思考,一、名词解释,1.尿频,2.尿急,3.尿痛,4.膀胱刺激征,二、简答题,病理性尿频有哪几种情况及表现?,1.尿频定义:,是指单位时间内排尿次数增多。,2.尿急定义:,是指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，难以控制。,3.尿痛定义:,是指患者排尿时感觉到耻骨上区、会阴部和,尿道内疼痛或烧灼感。,4.膀胱刺激征定义：,尿频、尿急、尿痛合称为膀胱刺激,病理性尿频有哪几种情况及表现?,(1)多尿性尿频,排尿次数多,每次尿量多,全日总尿量增多。,(2)炎症性尿频,尿频但每次尿量减少 ,多伴有尿频尿急 ,镜检有炎性细胞 ：白细胞、红细胞、脓细胞,（3）神精性尿频,尿频，每次尿量少 ,不伴尿急、尿痛 ,尿镜检无炎性细胞 。,（3）神精性尿频,尿频，每次尿量少 ,不伴尿急、尿痛 ,尿镜检无炎性细胞。,（,4）膀胱容量减少性尿频,持续性尿频 ,药物治疗难以缓解 ,每次尿量减少。,（5）,非炎症性尿频刺激。,尿路结石：,膀胱结石,异物,尿频为主要表现,诊断学,第二章 症状学,第二十一节 少尿、无尿、多尿,课时安排：1节,教学课型：理论课,教学目的要求：,掌握：,少尿、无尿与多尿的定义及临床表现,熟悉：,病因及发生机制,教学重点与教学难点,重点:,少尿、无尿及多尿定义及临床表现,难点:,寻找相关病因,教学方法:课堂讲授，结合病案分析,教学手段:多媒体,第二十一节 少尿、无尿、多尿,概述:,正常成人:,24h尿量为1000-2000ml,平均为1500ml,如24h尿量小于400ml，或每h尿量小于17ml，称为,少尿,24h尿量小于100ml，12h完全无尿称,无尿,24h尿量超过2500ml称为,多尿,一、病因及发生机制,1、少尿与无尿,（1）肾前性：,有效血容量减少,休克,大出血、,严重失水、心衰,肝肾综合征,大面积烧伤：,血容量减少，肾血流量减少，肾小球滤过率,降低所致。,心排血功能降低,心功能不全,严重心律失常,心肺复苏后体循环功能不稳定,血压下降,肾血管病变：,肾血管狭窄或炎症,肾病综合征,狼疮性肾炎,高血压危象等,(2)肾性：,肾实质受损害,挤压综合征：,肾缺血,急性肾小管坏死：,磺胺、汞剂中毒,肾小球肾炎，继发性肾小球肾炎,严重感染疾病：流行性出血热，败血症等,急性间质性肾炎，肾内梗阻病症,。,(3)肾后性：,由任何原因所致的尿路梗阻,结石,肿瘤,尿路外压：,肿瘤,腹膜后纤维肉瘤,前列腺肥大,输尿管手术、肾严重下垂等,2、多尿,（1）暂时性多尿：摄入水过多，利尿。,（2）持续性多尿：常见于,内分泌代谢障碍：,垂体性尿崩症,：,下丘脑垂体病变抗利尿激素（ADH）,肾远曲小管重吸收下降，排出低比重尿，量,可达,5000ml日以上,。,糖尿病,血糖浓度的增高,原尿中,糖浓度很高,肾小球没能力将其全部重吸收入血,尿液中,渗透压增高,，水分被渗透吸入,糖尿病病人多尿,尿糖增多引起,溶质性利尿,钾缺乏,原发性醛固酮增多症,下丘脑-神经垂体功能减退,抗利尿激素分泌过少,烦渴、多饮： 4L/日以上,多尿导致失水，,钾尿中丢失钾增加,顽固性低钾血症：,烦渴、多尿,高钙血症,甲状旁腺功能亢进症时或多发性骨髓瘤,血钙升高,损害肾小管,重,吸收功能减退,多尿,肾脏疾病：,慢性肾衰竭的早期，,特点：夜尿增加,急性肾衰竭的多尿期或非少尿型的急性肾衰竭 肾小管浓缩功能障碍 多尿。,肾小管性酸中毒：多尿。,溶质性多尿：,甘露醇，山梨醇,高血糖升高 出现多尿,同时应用利尿药物则多尿更显著。,精神因素：,烦渴大量饮水，引起多尿。,精神性多尿症四特点,是,起病前多有精神刺激，病危、紧张及大手术,尿,先有多饮再出现多尿,，排大量低渗尿3-5Ld尿比重在左右。,正常尿比重,伴有神经衰弱症状，如头痛、头昏、失眠等。,尿量日夜间有波动，服用镇静药后则尿量大减,二、临床表现,1.前驱期症状:,乏力、倦怠、水肿，1224,h,出现少尿或无尿。,2.消化系统：,可有恶心、呕吐、厌食、呃逆及腹泻等。,3.呼吸系统：,可发生Kussmaul呼吸：呼吸深而快,4.循环系统：,血压升高，重者可发生高血压脑病。,心包炎时:,左胸剧烈疼痛,心包摩擦音,心脏压塞,晚期：,心脏扩大、各种心律失常和心力衰竭等。,5.血液系统：,贫血：正常形态、正色素性贫血,发生贫血的机理：,肾脏分泌促,红细胞生成素,（EPO）减少,血中存在,抑制红细胞生成,的物质,红细胞,寿命缩短,造血物质（铁和叶酸）缺乏,继发感染等有关,6.神经系统,头昏、烦躁不安,意识障碍、抽搐、扑翼样震颤及肌阵挛等,注意力不集中、失眠或嗜睡,周围神经病变,自主神经症状,7.皮肤表现,面色萎黄,水肿,皮肤干燥、脱屑、无光泽、有色素沉着。,顽固性皮肤瘙痒常见,尿素及钙盐沉着,8.性腺功能障碍减退,促甲状腺素、睾丸素睾酮、皮质醇偏低。,甲状腺、性腺功能低下减退，,男性可出现性欲缺乏和阳痿,9.代谢异常,负氮平衡:,摄入氮小于排出氮叫做负氮平衡,必需氨基酸:,水平较低,空腹血糖:,正常或偏低,糖耐量,:减低,甘油三酯,:升高,极低及低密度脂蛋白,:增多,三、伴随症状,1、少尿：,（1）伴肾绞痛：,肾动脉血栓、肾结石,（2）伴心悸气促：,心功能不全,（3）伴大量蛋白尿、水肿、高脂血症、低蛋白血症：,见于肾病综合征,（4）伴乏力、纳差、黄疸：,肝肾综合征,（5）伴血尿、蛋白尿、高血压、水肿：,急性肾炎，急进性肾炎,（6）伴发热、腰痛、尿频尿急：,急性肾盂肾炎,（7）伴排尿困难：,见于前列腺肥大,2、多尿,（1）伴烦渴、排尿比重低：,见于尿崩症,（2）伴多饮、多食及消瘦：,见于糖尿病,（3）伴高血压、低血钾、周期性麻痹：,见于原发性醛固酮增多症,（4）伴酸中毒、骨痛、肌麻痹：,见于肾小管性酸中毒,肾小管性酸中毒:,是由于近端及（或）远端,肾小管,功能障碍所致的,代谢性酸中毒,，而,肾小球,功能正常或损害轻微。,（5）出现在肾功能不全少尿之后：,见于急性肾小管坏死：,肾缺血及/或肾毒性损害,导致肾功能急骤、进行性减退,氮质血症,肾小管重吸收和排泄功能低下所致的,水、电解质和酸碱平衡失调,。,（6）伴神经症症状可能为精神性多饮所致多尿。,四.问诊要点,1.少尿,开始出现少尿时间 ：,例如肾综合征出血热,少尿程度:,以24小时为准,寻找引起少尿病因：休克、大出血、脱水等,有无泌尿系统疾病史：结石、前列腺肥大,少尿伴随症状,2.多尿,出现多尿时间,24小时尿量,有无烦渴多饮及全天饮水量有多少,是否服用过利尿剂,伴随症状,有无慢性肾炎史及治疗情况,作业与思考：,一、名词解释,1、少尿,2、多尿,3、无尿,二、简答题,试述临床上少尿的病因及发生机制。,一、名词解释,1、少尿：,24h尿量小于400ml，或每h尿量小于17ml，称为少尿。,2、多尿：,24h尿量超过2500ml称为多尿,。,3、无尿：,24h尿量小于100ml，12h完全无尿称无尿。,二、简答题,试述临床上少尿无尿的病因及发生机制。,（1）肾前性：,有效血容量减少：任何原因的休克、大出血、严重失水、心衰、肾病综合征、肝肾综合征、大面积烧伤。,心排血功能降低,肾血管病变,(2)肾性：,肾小球病变,肾小管病变,(3)肾后性：,由任何原因所致的尿路梗阻,尿路外压,输尿管手术、肾严重下垂等。,病案分析,患者，男，48岁，因间断性眼睑水肿3年，压持,续升高2年，,多尿、夜尿,2月，,尿量明显减少,3天,入院。自述10岁时曾患“肾炎”，经住院治疗痊,愈。体格检查：,血压,192/135mmHg。,实验室检查：,血红蛋白,70g/L，尿：比重，,蛋白,(+)，,颗粒管型,(+)，脓细胞(-)。血非蛋,白氮(,NPN,)214mmol/L。入院后经抢救治疗，于第,5天出现嗜睡及心包摩擦音，第7天出现昏迷，第,8天死亡。 （,BUN的正常值为：,）,尸体解剖主要所见：,左肾重37g，右肾重34g；两肾体积明显缩小，,表面呈细颗粒状，但无瘢痕；切面见肾实质变,薄，皮髓质分界不清，肾盂粘膜稍增厚但不粗糙。,镜下见多数肾小球萎缩、纤维化、硬化，肾小管,萎缩。间质纤维组织明显增生及淋巴细胞浸润；,残留肾小球体积增大，肾小管扩张，间质小动脉,壁硬化，管腔狭小,。,心脏重450g，心包脏层粗糙，有少数纤维蛋白,附着，并有少量出血点，左室壁增厚，左右心室,稍扩张。脑重1600g,脑回增宽，脑沟变浅。,分析题：,1.做出本例病理诊断并给出诊断依据。,2.结合病理改变解释临床表现。,3.讨论本例疾病的发生、发展过程及死因,参考答案：,1.做出本例病理诊断并给出诊断依据。,病理诊断:,慢性肾炎、慢性肾功能衰竭、尿毒症。,诊断依据：,病史；眼睑水肿、高血压、多尿夜尿、少尿；嗜睡(尿毒症性脑病)、心包炎(尿毒症性心包炎)、脑回增宽脑沟变浅(脑水肿)；低蛋白血症、蛋白尿、管型尿；继发性颗粒性固缩肾。,2.结合病理改变解释临床表现。,肾纤维化及肾细小动脉硬化肾缺血肾素分泌增加高血压心肌肥厚；,早期部分肾单位健存多尿、夜尿等；,晚期大量肾单位破坏,肾小球滤过率明显下降少尿、等渗尿；,尿毒症性心包炎(纤维素性炎)心包摩擦音；,脑回增宽脑沟变浅(脑水肿)嗜睡昏迷(尿毒症性脑病),3.讨论本例疾病的发生、发展过程及死因。,慢性肾炎,慢性肾功能衰竭,尿毒症(死因),死亡,第22节 头 痛,病因,颅脑病变：感染，血管病变，占位性病变，颅 脑外伤，其他,颅外病变：颅骨，颈部，神经痛，其他,全身性疾病：,神经症：,发病机制,血管因素,脑膜刺激或牵拉,具有痛觉的脑神经或颈神经被刺激，牵拉,头颈部肌肉的收缩,五官和颈椎病变引起,生化因素及内分泌紊乱,神经功能紊乱,临床表现,发病情况：脑炎（发热伴头痛）,蛛网膜下腔出血（发热，意识障碍，无发热）,偏头痛（长期，反复发作性，搏动性）,颅内占位（伴呕吐，缓脉，视乳头水肿）,临床表现,头痛部位： 偏头痛（单侧）,颅内占位（部位弥散）,高血压（额部或整个头部）,蛛网膜下腔出血（伴颈疼痛）,眼源性头痛（眼眶，前额，颞部）,临床表现,头痛的程度与性质,最剧烈（偏头痛，脑膜刺激痛）,电击样痛（神经痛）,搏动性痛（高血压，血管性，发热）,轻中度头痛（脑肿瘤）,临床表现,头痛出现的时间与持续时间：,颅内占位（清晨加重）,女性偏头痛（与月经周期相关）,加重或减轻头痛的因素,伴随症状及问诊要点,伴剧烈呕吐：颅高压,伴眩晕：小脑肿瘤，椎基底动脉供血不足,伴视力障碍：青光眼或脑肿瘤,伴脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血,伴神经功能紊乱：神经功能性头痛,介绍几个常见症状的概念,头晕,眩晕,晕厥,讨论,中年男性，高血压病史3年，与别人争吵后突然出现头痛，剧烈，伴恶心，呕吐，测血压220/120mmhg。该患者最有可能的诊断是（ ）A 高血压脑病 B蛛网膜下腔出血,C脑肿瘤 D偏头痛,第二十三节 眩 晕,概述,眩晕,是患者感到自身或周围环境物有旋转或摇动的一种主观感觉障碍，是一种运动幻觉。在眩晕发作时，常伴有客观的平衡障碍及恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等表现。一般无意识障碍，主要由迷走、前庭神经、脑干及小脑病变引起，亦可由于其他系统或全身性疾病而引起,病因与临床表现,1周围性眩晕 （耳性眩晕）,（1）梅尼埃病,：以发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤为主要特点,（2）迷路炎,多由中耳炎并发，以发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤为主要特点。检查发现鼓膜穿孔，有助于诊断,（3）前庭神经元炎,：多在发热或上呼吸道感染后突然出现眩晕，伴恶心、呕吐，一般无耳鸣及听力减退。持续时间较长，可达6周，痊愈后很少复发,病因与临床表现,（4）内耳药物中毒,：常由链霉素、庆大霉素中毒性损害所致。多为渐进性眩晕伴耳鸣、听力减退，常先有口周及四肢发麻等。药物中毒性眩晕恢复较慢，需数月或数年之久，有时前庭功能呈永久性损害。,（5）位置性眩晕,：病人头部处在一定位置时出现眩晕和眼球震颤，多数不伴耳鸣及听力减退。可见于迷路和中枢病变。,（6）晕动病,：见于乘车船时，常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等。,病因与临床表现,2、中枢性眩晕 （脑性眩晕）,（1）颅内外血管性疾病,：椎-基动脉供血不足，小脑出血,（2）颅内占位性病变,：听神经纤维瘤、小脑肿瘤,（3）颅内感染性疾病,：小脑脓肿,（4）颅内脱髓鞘疾病及变性疾病,：延髓空洞症,（5）癫癎,病因与临床表现,3其他原因的眩晕,（1）全身性疾病,：尿毒症,（2）心血管疾病,：低血压、高血压,（3）眼源性,：屈光不正,（4）头部或颈椎损伤后,（5）血液病,：各种类型的贫血,（6）自主神经功能紊乱,以上疾病可有不同程度眩晕，但无真正旋转感，一般不伴听力减退、眼球震颤，少有耳鸣，有原发病的其他表现,伴随症状,1伴,共济失调,小脑、颅后凹或脑干病变2伴,眼球震颤,脑干病变、梅尼埃病3伴,恶心、呕吐,梅尼埃病,4伴,耳鸣、听力下降,前庭器官疾病,第二十四节 晕 厥,晕 厥,晕厥（昏厥）,是一种短暂意识丧失状态，由于一时性广泛脑供血不足所引起，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般为突然发作，迅速恢复，少有后遗症,病因,引起晕厥的主要原因有：心输出量减少或心脏停搏、突然剧烈的血压下降或脑血管的普遍性暂时性闭塞等,1血管舒缩障碍,见于体位性低血压,2心脏病,见于严重心律失常,3脑血管病,见于短暂性脑缺血发作,4血液成分异常,见于重症贫血,临床表现与发生机制,1血管舒缩障碍,（1）体位性低血压（直立性低血压）：,所致的晕厥特点为：血压急剧下降，心率变化不大，持续时间短。可见于持久站立于固定位置及长期卧床者；服用某些药物（如氯丙嗪、胍乙啶等降压药物）或交感神经切除术后病人；全身性疾病，糖尿病性神经病变，慢性营养不良 等,（2）颈动脉窦综合征：,表现为发作性晕厥或伴有抽搐。中年以上多见。常见的诱因有用手压迫颈动脉窦，突然转头，衣领过紧等,临床表现与发生机制,（3）血管迷走性晕厥,：多见于年轻体弱女性，晕厥为发作性，常用明显诱因（如疼痛、情绪紧张、恐惧、轻微出血、各种穿刺及小手术等），表现为晕厥前期有头晕、眩晕、恶心、上腹不适、面色苍白、肢体发软、坐立不安和焦虑等，持续数分钟后突然意识丧失、血压下降、脉搏微弱，数秒或数分钟后可自然苏醒，无后遗症,（4）排尿性晕厥,：多见于青年男性，在排尿或排尿结束时发作，病人突然晕倒、意识丧失，持续约12分钟，自行苏醒、无后遗症。个别病人伴有四肢短时间抽搐，晕厥可有复发,临床表现与发生机制,（5）咳嗽性晕厥,：见于有慢性肺部疾病者剧烈咳嗽后发生。病人以4060岁的男性多见。表现为在剧烈咳嗽后突然意识丧失，数秒至数分钟自行恢复，过后多无不适,（6）其他因素,：如剧烈疼痛、胸腔疾病，由于血管舒缩功能障碍或迷走神经兴奋，致晕厥发作,临床表现与发生机制,2心源性晕厥,主要表现是在心脏停搏510秒钟出现晕厥，停搏15秒钟以上便出现抽搐，偶有大小便失禁。晕厥可在任何体位发生,3脑源性晕厥,由于损害的血管不同而表现多样化，如偏瘫、肢体麻木、语言障碍等,4血液成分异常,重症贫血,：因血氧低下而在用力时发生晕厥；,低血糖状态,：表现为头晕、乏力、饥饿感、恶心、出汗、震颤、神志恍惚、晕厥甚至昏迷。,换气过度综合征,：表现为头晕、乏力、颜面四肢针刺感，伴血钙低而发生手足搐搦。,高原晕厥,：是由于短暂缺氧引起,伴随症状,1伴有明显的,自主神经功能障碍,，多见于血管迷走性晕厥2伴有,心率明显改变,，见于心源性晕厥3伴有,面色苍白、发绀、呼吸困难,，见于急性左心衰竭4伴有,发热、水肿、杵状指,，提示心肺疾病5伴有,抽搐,，见于中枢神经系统疾病、心源性晕厥6伴有,头痛、呕吐、视听障碍,，提示枢神经系统疾病7伴有,呼吸深而快、肢体发麻、抽搐,，见于换气过度综合征、癔症等,第二十六节 意 识 障 碍,意识-概念,是指大脑的,觉醒程度,是机体对自身和周围环境的感知和理解功能，并通过语言、躯体运动和行为表达出来,是CNS对内、外环境刺激应答反应的能力,该能力减退或消失就意味着不同程度意识障碍,意识的,内容,：定向力、感知力、注意力、思维、情感和行为等,影响意识的,结构,：脑干上行网状激活系统和中枢整合机构,意识障碍的概念,是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。,病 因,颅脑疾病,感染性疾病,非感染性疾病,癫痫病人的脑电图,全身性疾病,重度急性感染,内分泌与代谢紊乱,循环障碍,中毒,理化因素,临床表现,1. 嗜睡,患者处于睡眠状态，可被轻刺激所唤醒，醒后能正确回答问题，,是意识障碍早期表现。常见于颅内压增高病人,2.意识模糊,较嗜睡程度深的意识障碍，对时间、地点、人物的定向能力障碍,3.昏睡,处于较深的睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，答非所问,4.昏迷,意识丧失, 不能唤醒，无自主运动,5.谵妄,躁动不安，胡言乱语,昏迷程度的鉴别,浅昏迷 中昏迷 深昏迷,疼痛刺激反应,有反应 重刺激可有 无反应,无意识自发动作,可有 很少 无,腱反射,存在 减弱或消失 消失,瞳孔对光反射,存在 迟钝 消失,生命体征,无变化 轻度变化 明显变化,抽搐与惊厥,抽搐(tic)与惊厥(convulsion)：均属不随意运动。,抽搐：是指全身或局部成群骨骼肌肉非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。,惊厥：当肌群收缩表现为强直性和阵挛性时称为惊厥。其表现的抽搐一般为全身性、对称性，伴有或不伴有意识消失。,病 因,可分为：特发性和症状性。,特发性常由于先天性脑部不稳定状态所致。,症状性病因：,1、脑部疾病：1）感染：结核、脓肿、炎症；2）外伤：3）肿瘤：4）血管疾病：5）寄生虫：血吸虫病、包虫病、囊虫病；6）其他：先天性脑发育障碍、原因未明的大脑变性等。,病 因,2、全身性疾病：,1）感染：急性胃肠炎、中毒性菌痢等；,2）中毒：有内源性和外源性；,3）心血管疾病：高血压脑病、阿斯综合征等；,4）代谢障碍：低血钙、低血镁、低血糖状态；,5）风湿病：SLE、脑血管病；,6）其他：触电、热射病（热射病是指因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发神经器官受损。）、突然撤停安眠药等；,3、神经官能症：癔症等。,4、小儿惊厥：高热、部分为特发性脑部损害所致。,发生机制,尚未完全明了；,可能是由于运动神经元的异常放电所致；,根据引起肌肉异常收缩的兴奋信号的来源不同可分为两种情况：,1、 大脑功能障碍：癫痫；,2、 非大脑功能障碍：破伤风、士的宁（又名番木鳖碱，是由马钱子中提取的一种生物碱，能选择性兴奋脊髓，增强骨骼肌的紧张度，临床用于轻瘫或弱视的治疗。）中毒、低钙血症性抽搐等。,临床表现,1、全身性抽搐：全身性骨骼肌痉挛。,癫痫大发作：突然意识丧失或模糊，全身强直，呼吸暂停，继而四肢阵挛性抽搐，呼吸不规则，尿便失控、发绀、发作约半个小时自行停止，也有反复发作或持续状态。,发作时可有瞳孔散大，对光反射消失或迟钝、病理反射阳性等。停止后不久意识恢复。,肌阵挛：只是意识障碍。,破伤风：持续性强直性痉挛，伴有肌肉剧烈的疼痛。,临床表现,2、局限性抽搐：,身体某一局部连续性肌肉收缩；,见于口角、眼睑、手足等；,手足搐搦症：间歇性双侧强直性肌阵挛，以上肢手部最为典型。,伴随症状,1、发热：多见于小儿的急性感染，也可见于胃肠功能紊乱、生牙、重度失水等。但需注意，惊厥也可引起发热。,2、血压增高：可见于高血压病、肾炎、子痫、铅中毒等。,3、脑膜刺激征：可见于脑膜炎、脑膜脑炎、假性脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。,4、瞳孔扩大与舌咬伤：可见于癫痫大发作。,5、惊厥发作前剧烈头痛：可见于高血压、急性感染、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、颅内占位性病变等,6、意识丧失：见于癫痫大发作、重症颅脑疾病等。,问诊要点,1、抽搐与惊厥发作的年龄、病程、诱因、是否孕妇。部位是全身性的还是局限性的、性质呈持续性还是间歇阵挛性 。,2、发作时意识状态，有无大小便失禁、舌咬伤、肌痛等；,3、有无脑部疾病、全身性疾病、癔症、毒物接触、外伤、等病史及相关症状。,4、病儿应询问分娩史、生长发育异常史。,晕 厥,晕厥（昏厥）（faint syncope）：是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。,一般为突然发作，迅速恢复，少有后遗症。,病 因,晕厥病因大致分四类：,1、血管舒缩障碍：单纯性晕厥、体位性低血压、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥及疼痛性晕厥；,2、心脏病：见于严重心律失常、心脏排血受阻及心肌缺血性疾病等；,3、血管性疾病：脑动脉硬化、TIA、偏头痛等；,4、血液成分异常：低血糖状态、换气过度综合征、重症贫血及高原晕厥等。,排尿性晕厥：,又称小便猝倒，俗称“尿晕症”。主要表现为人们在夜间或清晨起床排尿时因意识短暂丧失而突然晕倒；总会产生短暂的意识障碍，而这种障碍易诱发排尿性晕厥。主要是由于血管舒张和收缩障碍造成低血压，引起大脑一时性供血不足所致，晕厥发生后两分钟左右病人可自行苏醒，不会留下后遗症。排尿性晕厥多见于中老年男性，一般好发在夜间，常常突然发生，之前多无先兆。,1.因体位突然变换或排尿时用力过大。 2.膀胱突然排空，腹内压骤然降低。 3.反射性引起血压下降，大脑暂时缺血。 4.植物神经失调，老年人多见。,短暂性脑缺血发作,（transient ischemic attack，TIA）：是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续1020分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，结构影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。,TIA的发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变及血流动力学变化等多种病因及多种途径有关。,过度换气综合症:,（英语：Hyperventilation syndrome，简称：HVS，是由过快或过深的呼吸所造成，导致身体排出过多的二氧化碳，引发呼吸性碱中毒，亦即血液pH值过高，影响了神经系统的正常放电生理过程，部分患者会感到在手、足、唇等部位感到麻痹或微微叮咬感、口齿不清、晕眩、胸痛、心跳加速、手脚冰冷、紧张地笑。患者越紧张，呼吸越快，令症状出现恶性循环，严重者更会昏厥。,发生机制和临床表现,1、血管舒缩障碍,1）单纯性晕厥：,A、见于年轻女性，发作前有明显诱因：疼痛、情绪紧张、恐惧、出血、穿刺和小手术等；天热、空气污浊、疲劳、空腹、失眠等易发作；,B、前期症状：头晕、眩晕、恶心、上腹部不适、面色苍白、肢体发软、坐立不安和焦虑；,C、数分钟后突然意识丧失，常伴有血压下降、脉搏微弱、持续数分钟或数秒后可自然缓解，无后遗症。,发生机制和临床表现,D、机制：是由于各种刺激通过迷走神经反射，引起短暂的血管床扩张，回心血量减少，心输出量减少、血压下降导致脑部供血不足所致。,2）体位性低血压：,A、体位突变特别是由卧位突然站立时晕厥；,B、见于长期站立于固定位置及卧床者；服用某些药物后；某些全身性疾病；,C、机制：可能是由于下肢静脉张力低、血液蓄积在下肢（体位性）、周围血管扩张（服用某些药物后）、或血循环反射性调节障碍等因素，使回心血量减少，心输出量减少、血压下降导致脑部供血不足所致。,发生机制和临床表现,3）颈动脉窦综合征：,A、局部动脉硬化、动脉炎、颈动脉周围动脉炎或淋巴结肿大、肿瘤或疤痕压迫或颈动脉窦受刺激；,B、诱因：用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等；,C、表现为发作性晕厥或有抽搐；,D、机制：迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降导致脑部供血不足所致。,发生机制和临床表现,4）排尿性晕厥：,A、多见于青年男性，在排尿时或排尿结束后发生持续1-2分钟，可自行缓解，无后遗症。,B、机制：为综合性的。包括自身自主神经不稳定、体位骤变、排尿时屏气动作或通过迷走神经反射致心输出量减少、血压下降导致脑部供血不足所致。,5）咳嗽性晕厥：,A、见于慢性肺部疾病剧烈咳嗽后发生。,发生机制和临床表现,B、机制：可能是剧烈咳嗽时胸腔内压力增加，静脉回流受阻，心输出量减少、血压下降导致脑部供血不足所致。有人认为剧咳时脑脊液压力迅速增高，对大脑产生震荡作用所致。,6）其他：剧烈疼痛，下腔静脉综合征，食管纵隔疾病，胸腔疾病、胆绞痛、支气管镜检查时由于血管舒缩功能障碍或迷走神经兴奋，引起发作晕厥。,2、心源性晕厥,机制：由于心脏病心输出量突然下降或心跳停搏，导致脑组织缺氧而发生。,Adams-Stokes综合征：心搏停止5-10秒出现晕厥，停搏15秒以上可出现抽搐，偶见大小便失禁。,3、脑源性晕厥,原因：脑动脉硬化、高血压、偏头痛、颈椎病、脑动脉微栓塞、动脉炎等；,机制：由于脑部血管或供应脑部血液的血管发生循环障碍，导致一时性广泛性供血不足所致。,表现：多种神经功能障碍症状群。由于损害血管不同而表现多样化。,4、血液成分异常,1）、低血糖状态：影响大脑的能量供应。表现：头晕、乏力、饥饿感、恶心、出汗、震颤、神志恍惚、晕厥和昏迷；,2）、换气过度综合征：情绪紧张和癔症是发作：由呼吸急促、过度换气、CO,2,排出增加，导致呼碱，脑部毛细血管收缩、脑缺氧引起。表现：头晕、乏力、颜面针刺感，抽搐。,3）、重症贫血：血氧低而在用力时发生；,4）、高原晕厥：由于短暂缺氧引起。,伴随症状,1、伴有明显的自主神经功能障碍：血管舒缩障碍、 低血糖状态等；,2、伴有面色苍白、发绀、呼吸困难：急性左心衰；,3、伴有心率明显改变：心源性晕厥等；,4、伴有抽搐：中枢神经系统疾病、心源性晕厥等；,5、伴有头痛、呕吐、视听障碍：中枢神经疾病；,6、伴有发热、水肿、杵状指：心肺疾病；,7、伴有呼吸深快、手足发麻、抽搐：换气过度综合征、癔症。,问诊要点,1、发生的年龄、性别；,2、发作的诱因、与体位的关系、与咳嗽及排尿的关系、与用药的关系；,3、发生的速度、持续的时间、面色、血压及脉搏情况；,4、伴随症状；,5、有无心脑血管病史；,6、既往有无相同发作及家族史。,意识障碍,识意,基本解释,意识 ：是人脑的机能，是客观存在的主观映像换句话说，就是思考并觉知我们自己的存在。,神经科定义,意识是指人对周围环境以及自身状态的感知能力。,维持意识清楚的两个基本条件,一、脑干上行网状激活系统（输入系统）正常工作维持,醒觉状态。,指人脑的一种生理过程，即与睡眠呈周期性交替的清醒状态。属皮质下激活系统的功能。,二、大脑皮质（CPU)正常工作产生,意识内容。,指人们的知觉、思维、情绪记忆、意志活动等心理过程(精神活动)，还有通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的机敏力，属大脑皮质的功能。,意识障碍,意识障碍是指人对周围环境以及自身状态的感知能力出现障碍 。,意识障碍相应分为两种情况,一、脑干上行网状激活系统不能正常工作不能维持正常,醒觉状态。,表现为嗜睡、昏睡和昏迷。,二、大脑皮质不能正常工作,意识内容,出现变化。表现为意识模糊、精神错乱和谵妄等。,谵妄,：,是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，临床主要表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、语言杂乱。,病 因,1.重症急性感染：肺炎、脑炎、中毒型菌痢,2.内分泌与代谢障碍：尿毒症、糖尿病、肝性脑病、甲状腺危象等,3.心血管系统：Adams-Stokes综合征、休克等,4.水电解质平衡紊乱：酸中毒、低钠血症等,5.外源性中毒：酒精、吗啡等,6.物理性及缺氧性损害：中暑、高山病等,7.颅脑非感染性疾病：脑血管疾病、颅内占位性疾病、颅脑损伤、癫痫,发生机制,脑缺血、缺氧、葡萄糖供应不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，产生意识障碍。,意识包括意识内容和“开关”系统。,意识内容：大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感，还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。,意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性,。,发生机制,意识的“开关”系统：包括,1、经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）,2、脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。,意识的“开关”系统可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态，从而在此基础上产生 意识内容。,“开关”系统不同部位与不同程度的损害，可发生不同程度的意识障碍。,意识,障碍,常见的意识障碍类型,意识模糊,嗜睡,昏睡,晕厥,惊厥,昏迷,醒状昏迷,谵妄,木僵,癔病性抑制,癫痫,临床表现,1、嗜睡（somnolence）：病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当,刺激去除后很快又再入睡；,各种生理反射存在。生命体征无改变,临床表现,2、昏睡（stupor）：是接近人事不醒的状态患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在,强烈刺激下可被唤醒,，但很快又再入睡，醒时答话含糊或答非所问；,3、昏迷（coma）：是严重意识障碍，表现为意识持续中断或完全丧失。按程度可分为：,1、轻度昏迷；,2、中度昏迷；,3、重度昏迷。,临床表现,1.轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反映。,角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在,。,2.中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反映，对于剧烈刺激或可出现防御反射。,角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动,。,呼吸减慢或增快，脉搏血压也可有改变，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢强直性伸展,3.重度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深浅反射均消失。,意识障碍的分级及鉴别要点,分级,对疼痛反应,唤醒反应,无意识自发动作,腱反射,对光反射,生命体征,嗜睡(somnolence),（+，明显）,（+，呼唤）,+,+,+,稳定,昏睡(stupor),（+，迟钝）,（+，大声呼唤）,+,+,+,稳定,昏迷(coma),浅昏迷,+,可有,+,+,无变化,中昏迷,重刺激可有,很少,迟钝,轻度变化,深昏迷,显著变化,伴随症状,1、发热：先发热后意识障碍，可见于重症感染性疾病；先意识障碍后发热，见于脑出血，蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。,2、呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现吗啡、巴比妥类中毒、有机磷杀虫药中毒等；,3、瞳孔散大：颠茄类、酒精中毒、癫痫等；,4、瞳孔缩小：吗啡、巴比妥类中毒、有机磷杀虫药中毒等；,伴随症状,5、心动过缓：颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈（xun、）等中毒；,6、高血压：高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等；,7、低血压：可见于各种原因的休克；,8、皮肤黏膜病变：出血点，瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱桃红提示一氧化碳中毒；,9、脑膜刺激征：脑膜炎、珠网膜下腔出血等；,10、偏瘫：脑出血、脑梗塞及颅内占位性病变等；,问诊要点,1、起病时间，发病前后情况，诱因、病程、程度；,2、有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤黏膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状；,3、有无急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺心病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史；,4、有无服毒及毒物接触史。,意识内容障碍为主的意识障碍,意识模糊,谵妄状态,精神错乱,朦胧状态,梦样状态,意识模糊,意识水平轻度下降，较嗜睡为深。患者保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。,各种脑损害的早期如：脑缺血、脑炎、肝昏迷、尿毒症、 感染性或中毒性脑病的早期均可以出现意识模糊。,谵妄状态,谵妄（delirium）：是一种兴奋性增高为主的 高级神经中枢急性活动失调状态。,1、表现：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。,2、 病因：急性感染的发热期、某些药物中毒（颠茄类、酒精中毒）、代谢障碍（肝性脑病）、循环障碍或中枢神经疾患等。,3、 有些患者可以康复，而有些不能。,精神错乱,是一种严重的意识障碍，病人对自己的处境和周围的情况不能分析，不认识亲人，不了解别人的提问，对周围事物无任何反应，与之交往不引起注意，联想散漫，言语不连贯，有杂乱幻觉，有运动性兴奋，病人康复后对此过程完全不能够回忆。,朦胧状态,常突然发生，经过短暂，病人意识狭窄，定向障碍，对周围个别事物经常歪曲，可出现妄想，恐怖性视幻觉与激烈的情感，如恐惧、愤怒等，病人常做出不可理解的暴行、逃跑等。有些病人发作时外表如常人，能做复杂的动作。恢复后不能回忆，或只能作片段回忆。,梦样状态,病人意识不清，伴有妄想性的怪异体验和幻想性形象的涌现，而将自己作为这些体验的参加者。其持续时间长，恢复较慢