月重型颅脑损伤护理总结

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,月重型颅脑损伤护理总结,复习：,头皮,颅骨,脑,颅脑解剖,颅脑损伤,约占全身的1520%，,仅次于四肢损伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致残率及致死率均居首位。颅脑损伤分为,头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独存在，也可合并存在，警惕合并存在。对预后起,决定性作用,的是脑损伤的程度及其处理效果,一 概述,病因,直接暴力,间接暴力,加速性损伤,减速性损伤,挤压性损伤,对冲性损伤,传递作用,惯性作用,分类,火器性颅脑损伤,非火器性颅脑损伤,头皮损伤,颅骨骨折,脑损伤,颅脑损伤,开放性损伤,闭合性损伤,颅骨骨折,分类：,骨折是否与外界相通：开放性、闭合性,骨折形态：线性骨折、凹陷骨折,骨折部位：颅盖骨折、颅底骨折,颅盖骨骨折形态,线性骨折 凹陷性骨折 粉碎性骨折,颅 底 骨 折,嗅N损伤 鼻出血 鼻漏,视N损伤,熊猫眼,鼻漏,耳漏,致命的鼻耳出血,颅前窝骨折,a、熊猫眼征,b、脑脊液鼻漏,c、嗅神经和视神经损伤,颅底骨骨折,颅中窝骨折,a,、,鼻出血或脑脊液鼻漏,b、脑脊液耳漏,c,、面神经和听神经损伤,d,、伤及颈动脉海绵窦段可出现,搏动性突眼及颅内杂音,颅底骨骨折,颅后窝骨折,a、Battle征(颞骨岩),b、枕下部肿胀及皮下,瘀血斑(枕骨基底部),c、后组颅神经损伤,颅底骨骨折,颅底骨骨折,骨折部位,软组织出血部位,脑脊液漏,颅损伤,颅前窝,眼眶青紫，球结膜下出血,从,鼻腔或口腔,流出,嗅、视,颅中窝,耳后乳突区皮下瘀血,从,耳道,或咽部流出,面、听,颅后窝,耳后枕区皮下瘀血，咽后壁血肿,漏至胸锁乳突肌或,乳突后,皮下,少见,脑损伤,(brain injury),原发性颅脑损伤 : 脑震荡 脑挫裂伤,弥散性轴索损伤,原发性脑干损伤,下丘脑损伤,继发性颅脑损伤 : 脑水肿 颅内血肿,分型,轻型（单纯脑震荡）：,13-15分，意识障碍时间在30分钟内,中型（轻度脑挫伤）：,9-12分，意识障碍在12小时内,重型（广泛脑挫伤和颅内血肿）：,5-8分，意识障碍大于12小时,特重型（有严重脑干损伤）：,3-5分，持续深昏迷,检查项目,患者反应,评分,睁眼反应,任何刺激不睁眼,1,疼痛刺激时睁眼,2,语言刺激时睁眼,3,自己睁眼,4,言语反应,无语言,1,只能发声,2,能理解，不连惯,3,回答错乱,4,正常,5,格拉斯哥昏迷量表（GCS）,运动反应,对任何疼痛无运动反应,1,痛刺激时有伸展反应,2,痛刺激时有屈曲反应,3,痛刺激时有逃避反应,4,痛刺激时能拨开医生的手,5,正常（执行指令）,6,最高分,15,分表示清醒,8,分以下为昏迷,最低分为,3,分，表示深昏迷,计分越低，预后越差。大于8分预后较好，低于8分预后较差，5分以下死亡率高,二 急救,维持气道通畅,1,抗休克,2,脱水药物的应用,3,及时观察记录,4,稳定期：支持治疗，防治并发症,恢复期：体疗，理疗，中医中药,急性期：解除梗阻，及早清创手术,三 治疗原则,1,生命体征观察,2,颅内压动态观察,3,意识观察,四 病情观察,4,瞳孔观察,5,肢体运动观察,6,血糖水平观察,7,脑疝的观察,体温升高,-,感染性或炎症性疾病，如脑炎,中枢性高热,-,脑干或下丘脑病变。表现为持续高热，无寒战、低血糖等,体温过低,-,休克,甲状腺功能低下,低血糖,冻伤,或镇静安眠药,(,如巴比妥类,),过量,体温,1 生命体征的观察,缓慢有力,:,颅内压增高,微弱无力,:,休克,内出血,先慢后快伴血压下降：脑疝形成,脉搏,1 生命体征的观察,呼吸,呼吸缓慢：颅内压增高及碱中毒,呼吸慢伴叹息样呼吸：吗啡或巴比妥中毒,潮式呼吸,(,Cheyne,-Stokes breathing),大脑半球广泛损害,表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停,中枢神经源性过度呼吸,中脑被盖部病变,1 生命体征的观察,长吸式呼吸,吸,23,次,呼,1,次,或吸足气后呼吸暂停,脑桥上部病变,丛集式呼吸,频率,幅度不一的周期性呼吸,脑桥下部病变,共济失调式呼吸,呼吸频率,&,时间不规律,延髓下部损害,呼吸,1 生命体征的观察,过高-脑出血高血压脑病颅内压增高,过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒,血压,1 生命体征的观察,大于,200,时为颅内压增高，出现头痛,大于,540,为严重颅内高压,2 颅内压的观察,正常值,:,80-180mmH2O,抬高床头30,避免胸腔和腹腔压力升高,意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据,意识观察既重要又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍，又要注意其程度及变化,3 意识的观察,可以判断昏迷的程度,浅昏迷：存在,中度昏迷：减弱,深昏迷：消失,角膜反射,瞳孔的大小,一侧瞳孔散大,：脑血管意外,该侧动眼,神经受损,钩回疝,双侧瞳孔散大,：中脑受损,脑缺氧,阿托,品类中毒等,双瞳孔针尖样缩小,：脑桥被盖损害如脑,桥出血,有机磷中毒,吗啡类中毒,一侧瞳孔缩小,-Horner,征,:,如延髓背外侧,综合征或颈内动脉闭塞,脑疝早期,瞳孔散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,4 瞳孔的观察,眼底,有否视乳头水肿、出血,眼球位置,可推测脑神经受损,眼球内收,&,外展障碍,指示该侧动眼神经,&,外展神经瘫痪,双眼球分离说明双动眼神经受损,眼球内聚提示双外展神经受损,视乳头水肿,视乳头出血,观察昏迷患者自发活动减少及病理征的出现来判定,肢体功能,大脑半球病变：对侧瘫,基底节和外囊病变：肌张力增高,脑脊髓受损：肌张力降低,深昏迷时完全松弛,扑翼样震颤：代谢性脑病,5 肢体运动的观察,7 脑疝的观察,小脑幕切迹疝：血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢、进行性意识障碍、一侧瞳孔散大、对光反射消失,枕骨大孔疝：血压骤升、脉搏缓慢、呼吸深慢转为浅快、呼吸骤停、意识丧失,输液管理,高热护理,体位护理,营养补充,呼吸道护理,护理,癫痫护理,脑脊液护理,消化道护理,低温治疗护理,引流管护理,护理,营养护理,早期采用肠道外营养，肠功能在恢复后采,用肠内营养,超过一个月以上的可行胃造瘘术，以减少,机械性损伤并发症的发生,营养护理,以热量和蛋白质为主，成人每日,9200kJ,和,10g,氮,定时测体重，血糖，电解质等生化指标，,及时调整热量及其他营养成分,消化道护理,留置胃管，禁食水，胃肠减压,应用止血药,观察引流液的颜色、性质、量，必要时做,大便隐血试验,消化道出血:,为下丘脑或脑干损伤引起应澈性溃疡所致，大量使用皮质激素也可诱发,消化道护理,保持大便通畅,以预防为主，必要时灌肠,便秘:,肠蠕动减弱等易导致，用力排便易诱发脑疝,脑脊液漏的护理措施,一预防,：预防感染，使用,破伤风抗毒素,和抗生素,二保持,：1.保持头高位，坐位、床头抬高15-30,2.保持外耳道、鼻腔、口腔清洁,三避免,：1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕,2.避免从鼻腔插管,3.避免用力摒气,四禁止,： 1.禁止堵塞 2.禁止冲洗,脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别,1、将鼻腔流出物滴于白色滤纸上，如见血迹外周有较宽的月晕样淡黄色浸渍圈，可判断为脑脊液,2、用尿糖试纸测定，脑脊液含糖而鼻腔分泌物不含糖,3、将鼻腔流出物滴于纱布或手绢上，干燥后发硬的是鼻腔分泌物,癫痫护理,注意安全，防坠床和骨折,保持呼吸通畅，放牙垫,对症处理,任何部位脑损伤可发生癫痫，但以大脑皮层运动区、额叶、顶叶皮层区受损发生率最高,低温治疗的护理,注意观察生命体征的变化，尤其是心脏病、高血压、,小儿及老年患者,降温时保护局部皮肤,使用降温毯时注意背部皮肤的护理，防止褥疮,亚低温治疗,可以减轻脑水肿、降低颅内压，肛温在32-34,低温治疗的护理,角膜反射减弱，保护眼睛,抵抗力下降，加强体疗防止肺部感染,复温慢，忌用热水袋,引流管的护理,观察引流的颜色、性质、量,保持管道通畅,严格无菌操作,拔管前试行夹管，出现头痛、呕吐等及时通知,医生，开放管道,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,