多重耐药菌诊断与防控

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多重耐药菌诊断与防控,今天不采取行动，明天就无药可用,定 义,多重耐药,MDR,：,对三类或更多抗菌药物获得性不敏感（对每类中至少一种不敏感）,泛耐药,XDR,：,对除了,12,类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类获得性不敏感,全耐药,PDR,：,对所有抗菌药物种类均获得性不敏感,参考欧洲,CDC,和美国,CDC,的多重耐药定义,什么是一类？,青霉素、头孢菌素、碳青霉烯均为单独一类,如何定义为对一类药物耐药？,对其中任何一种耐药定义为该类耐药,耐药是否包括天然耐药？是否包括中介？,仅指获得性耐药，包括中介,抗菌药物种类,抗菌药物品种,氨基糖苷类,庆大霉素,妥布霉素,阿米卡星,奈替米星,抗假单胞菌青霉素和,内酰胺酶抑制剂的复合制剂,替卡西林,-,克拉维酸,哌拉西林,-,他唑巴坦,抗假单胞菌头孢菌素,头孢他啶,头孢吡肟,单环类,氨曲南,抗假单胞菌碳青霉烯类,亚胺培南,美洛培南,多利培南,1,磷酸类,磷霉素,多粘菌素类,多粘菌素,E,多粘菌素,B,喹诺酮类,环丙沙星,左氧沙星,报告,MDR,、,XDR,和,PDR,铜绿假单胞菌,时应提供的,敏感性结果,欢迎光临,Welcome,“ESKAPE”,耐药菌感染是,影响人类健康的,重要问题,E,nterococcus faecium(,屎肠球菌,),S,taphylococcus aureus(,金黄色葡萄球菌,),K,lebsiella pneumoniae(,肺炎克雷伯菌,),A,cinetobacter baumannii(,鲍曼不动杆菌,),P,seudomonas aeruginosa(,铜绿假单胞菌,),E,nterobacter species(,肠杆菌,),美国,IDSA,抗生素疗效评估小组调查显示全球以上致病菌耐药严重,美国感染性疾病学会,(IDSA),与医疗保健流行病学学会,(SHEA),联合声明抗生素耐药是,21,世纪影响人类健康的重要问题,多重耐药菌泛滥是我国感控工作中目前,最大的挑战,A,泛耐药鲍曼不动杆菌,K,耐三代头孢菌素肺炎克雷伯菌,E,耐三代头孢菌素大肠埃希菌,P,泛耐药铜绿假单胞菌,M,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌,MRSA,V,耐万古霉素肠球菌,E,耐碳青霉烯肠杆菌科细菌,C,艰难梭菌,卫生部重点监控的,6,种,MDRO,MRSA,：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,判断标准：对苯唑西林耐药或头孢西丁诱导实验阳性,CRAB,：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌,判断标准：对亚胺培南或美洛培南耐药,VRE,：,耐万古霉素肠球菌,判断标准：对万古霉素耐药,卫生部重点监控的,6,种,MDRO,ESBLs,：产超广谱,内酰胺酶细菌,，,包括：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌等,判断标准：对第,3,和,4,代头孢菌素和氨曲南耐药,CRE,：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌,判断标准：对亚胺培南等碳青霉烯类耐药,MDR/XDRPA,：多重耐药,/,泛耐药铜绿假单胞菌,判断标准：对亚胺培南等碳青霉烯类耐药,意义：易变为对所有抗菌药物全耐药,分离到细菌,/,真菌致病菌,多重耐药菌可以是,污染、定植和导致感染,。,只有多重耐药菌医院,感染病例,才需要,报医院感染散发病例。,但是定植和感染的,防控措施一致,。,痰培养,根据临床变化决定是否送检痰培养，病情缓解或稳定者，,没必要经常送检,根据临床决定培养出的细菌是污染、定植或感染,痰中常见的定植菌或污染菌,念珠菌（如果没有其他部位培养阳性）,嗜麦芽窄食单胞菌,洋葱伯克霍尔德菌,凝固酶阴性葡萄球菌,弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌）,阴沟肠杆菌,肠球菌,木糖氧化产碱杆菌,举 例,患者，诊断为胰腺炎，气管插管后接受人工辅助通气。,10,月,1,日入院时发热、,T 39C,、血常规：,WBC 13000,。,10,月,4,日出现痰多、双肺可闻及散在湿罗音、胸片示双下肺斑片影和胸腔积液。,WBC 12500,。,10,月,4,日采样的痰培养（标本合格）：肺炎克雷伯菌,肺克：,污染、定植、感染？,10,月,4,日痰培养示肺炎克雷伯菌生长，对哌拉西林,/,他唑巴坦、头孢哌酮,/,舒巴坦和碳青霉烯敏感，,10,月,4,日开始予以哌拉西林,/,他唑巴坦经验性治疗。治疗后，患者湿罗音减少，,10,月,9,日复查胸片示双肺斑片影略有吸收。但患者仍发热。,10,月,6,日取样的痰培养（标本合格）示大量鲍曼不动杆菌生长，对哌拉西林,/,他唑巴坦耐药，但对头孢哌酮,/,舒巴坦敏感。,鲍曼：,污染、定植、感染？,患者继续接受哌拉西林,/,他唑巴坦治疗，病情逐渐缓解，但,10,月,14,日，痰量增多，变黄稠，复查胸片肺部病灶增多，,10,月,14,日采样的痰培养（标本合格）示铜绿假单胞菌生长。,铜绿：,污染、定植、感染？,多重耐药菌聚集与医院感染暴发,某医院,1,周从,5,个病人的痰标本中分离到,7,株鲍曼不动杆菌，药物敏感性试验结果一样,是医院感染暴发吗？,医院感染暴发的定义,指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生,3,例,以上,同种同源感染病例的现象。,同种,：同一种病原体，如大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌,同源,：通过分子方法确定病原体为同一克隆,不少医院没有检测同源的分子设备，可依据敏感性试验进行,初步判断,短时间：没有清晰的定义,疑似医院感染暴发的定义,指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现,3,例,以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者,3,例,以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象,多重耐药菌聚集与医院感染暴发,某医院,1,周从,5,个病人的痰标本中分离到,7,株鲍曼不,动杆菌，药物敏感性试验结果一样,是医院感染暴发吗？,首先要判断是感染、定植或污染,医院感染暴发首先要有感染,鲍曼不动杆菌常引起定植，而非真正的致病菌,需结合临床判断，不一定是暴发或疑似暴发,MDRO,防控措施,细菌耐药的临床对策,寻找新的抗感染药物 新药越来越少,限制人以外（畜牧业）使用 减少对人类的影响,加强抗感染药物的临床管理 分级和分线,合理使用抗感染药物 减少抗菌药物选择性压力,加强医院感染的控制 减少耐药菌株院内传播,细菌耐药预警机制,(1)对主要目标细菌耐药率超过,30,的抗菌药物，应及时将预警信报,本院医务人员。,(2)对主要目标细菌耐药率超过,40,的抗菌药物，应提示临床医务慎,重经验用药。,(3)对主要目标细菌耐药率超过,50,的抗菌药物，应提示临床医务参,照药敏试验结果选用。,(4)对主要目标细菌耐药率超过,75,的抗菌药物，应暂停该类抗菌的,临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用,大肠埃希菌（70株）耐药率统计(2014.042014.06),耐药率,药物名称,干预措施,耐药率30%,庆大霉素,通报预警信息,耐药率40%,头孢他啶、氨曲南,应当慎重经验用药,耐药率50%,头孢呋辛、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦,参照药敏试验结果选用,耐药率75%,-,针对此目标菌暂,停使用该药物,卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知,(2008年）,一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理,二、建立和完善对多重耐药菌的监测,MRSA,、VRE、ESBLs和多重耐药的鲍曼不动杆菌,三、预防和控制多重耐药菌的传播,（一）加强医务人员的手卫生,（二）严格实施隔离措施,（三）切实遵守无菌技术操作规程,（四）加强医院环境卫生管理,四、加强抗菌药物的合理应用,五、加强对医务人员的教育和培训,六、加强对医疗机构的监管,多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南,（2011年）,一、加强多重耐药菌医院感染管理,（一）重视多重耐药菌医院感染管理,（二）加强重点环节管理,（三）加大人员培训力度,二、强化预防与控制措施,（一）加强医务人员手卫生,（二）严格实施隔离措施,（三）遵守无菌技术操作规程,（四）加强清洁和消毒工作,三、合理使用抗菌药物,四、建立和完善对多重耐药菌的监测,（一）加强多重耐药菌监测工作,（二）提高临床微生物实验室的检测能力,尽量选择单间隔离,可以将,同类,多重耐药菌感染患者或,定植,患者安置在,同一房间,。,没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。,隔离的屏障效应,宜首选隔离在单人间，或可住多人的隔离单位,（仅收治同一菌株感染者），,优先安排易传播病菌,者（如呼吸道带菌者）入住。,两床间的距离应达以上，以减少患者间的传播,隔离屏障效应,对已明确对环境造成污染者，,合理消毒,亦应视为维护隔离的屏障效应的措施之一。,不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者，与,气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者,，安置在同一房间居住和接受治疗,2.,标准预防,多重耐药菌感染,/,定植,患者：培养不一定能找,出,MDRO,针对所有病人都应采取,的一套预防措施,3.,接触隔离,单间隔离,集中隔离,床旁隔离,空气传播的隔离预防,医务人员,飞沫传播的隔离预防,单间,相同病菌同一间,限制活动,1,米以上,消毒,医务人员,接触传播的隔离预防,白喉,百日咳,病毒性腮腺炎,脑膜炎,病人隔离,单间,相同病菌同一间,限制活动,1,米以上,消毒,4.,手卫生,多重耐药菌的主要传播途径,接触传播,手卫生设施要广覆盖：公共区域、,尽可能每病床,监督和反馈手卫生依从性,教育培训应覆盖患者和家属,接触多重耐药菌感染/定植者时戴手套,5.,消毒,医用物品,表面环境,用含有效氯,1000 mg/L,的消毒剂,每班消毒一次床单元，执行人和监控人签名,环境消毒关键在于依从性,美国约翰霍普金斯大学医院日常清洁中只有,43%,应该清洁的实际上清洁了，而出院后终末消毒有,60%,做好了清洁。通过教育、采取凝胶监测并反馈结果，日常清洁率提高到,51%,（,8%,增长）、终末清洁率提高到了,70%,（,10,%,增长, p,=,）,.,6.,医用物品专人专用,7.,医疗废物妥善处理,脚踏式有盖垃圾桶,双层黄色医疗废物垃圾袋,联合起来，面对多重耐药菌的挑战,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,