髋膝关节置换术加速康复围手术期管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,髋、膝关节置换术围手术期加速康复,概念,加速康复外科（,enhanced recovery after surgery, ERAS,）,采用有循证医学证据证明有效的,围术期处理措施,，,降低,手术创伤的应激反应、,减少,并发症、,提高,手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的,1997,年由丹麦,H.Kehlet,教授初步提出,ERAS,在髋、膝关节置换术中的重点,提高手术操作技术和优化围术期管理,减少创伤和出血,优化疼痛与睡眠管理,预防感染,预防静脉血栓栓塞症）,优化引流管、尿管和止血带的应用等,以降低手术风险、提高手术安全性和患者满意度。,从哪些方面去优化？,1,患者教育,2,营养支持,3,麻醉管理,4,微创操作理念,5,围术期血液管理,6,预防感染,7,预防,VTE,8,优化镇痛方案,9,睡眠管理,10,优化止血带应用,11,优化引流管应用,12,伤口管理,13,优化尿管应用,14,预防术后恶心呕吐,15,功能锻炼,16,出院后管理,17,随访管理,一、,患者教育,1,）,介绍手术方案,和加速康复措施,2,）教会,主动功能康复训练,并强调其重要性,3,）鼓励吹气球、主动咳嗽或行走锻炼，提升心肺功能。,4,）卧床病人：翻身、扩胸、挺腰，床上排大小便。,二、营养支持,纠正低蛋白血症，低钾血症，（吃高蛋白食物、高钾果蔬，,必要时需补充人血白蛋白或钾,）,食欲欠佳者可使用胃肠动力药及助消化药。,注意,：关注患者大便情况，必要时通便对症，排得通常才吃得更好。,三、,麻醉管理,推荐方案：,1,）麻醉前,6 h,禁食蛋白质类流质（牛奶、肉汤）；麻醉前,4 h,禁食碳水化合物（稀饭、馒头），,麻醉前,2 h,禁饮清亮液体。,（,非术前,8,小时禁饮禁食,）,2,）采用全身麻醉者，,清醒后,先进饮再进食；采用细针腰麻或硬膜外麻醉者，返病房后可进饮和进食,3,）尽量控制输液（限制性输液（,1500 ml,）可以避免大量液体进入组织间隙，降低心肺并发症。）,三、,麻醉管理,知识更新一,：,1,）术前两小时禁饮不增加返流误吸风险，不增加相关并发症和死亡率。,2,）全麻清醒后，开始进饮和进食，可减少术后低钾血症的发生，加快肠道功能恢复，减少便秘发生。,3),禁食禁饮时间短，可减少术后胰岛素抵抗,华西医院术前,2h,营养餐,没有术前营养餐，可选择术前,2h,口服,50%,葡萄糖注射液,三、麻醉管理,知识更新二：,过多的液体输注：,1,）损害内皮细胞糖萼，导致血管内皮通透性增加，发生肺间质、消化道等水肿性并发症；,2,）增加肝细胞损伤；,3,）,稀释性凝血功能障碍,，加快出血速度和出血量，延长出血时间。,三、麻醉管理,术中液体管理：,液体管理目标：维持液体出入的相对平衡和正常血容量，,避免水盐超负荷,-,限制性液体输注,/,目标导向液体输注。,术中体液管理：,维持基础需求量和补充术中损失量,。,维持基础需求量：补充晶体液，,1-3ml*kg/h,。,目标：维持液体“零平衡”,补充术中损失量：失血量,+,转移到组织间质量。,目标：恢复机体的灌注和氧供。,三、麻醉管理,失血与补液：,失血比例,失血量,治疗考虑,10%,400ml,晶体液,100%,4000ml,红细胞,+,血浆,+,血小板,四、微创操作理念,微创不仅是小切口，应将微创操作理念贯穿于手术全过程，即使是常规手术入路也应做到微创操作,根据术者习惯和熟练程度，以及患者具体情况选择合适的手术入路，坚持微创化操作技术，以缩短手术时间和减少术中出血,微创的核心：出血少、对周围组织损伤小,四、微创操作理念,微创技术：,髋关节：小切口、,SuperPath,、,DAA,、,OCM,膝关节：,UKA,、,MIS-TKA,SuperPath,五、,围术期血液管理,围术期贫血的危害：,1.,增加术后感染率：,术前,Hb110g/L,，,Hb90g/L,不推荐做择期手术,注意：停用非甾体类抗炎药，因其引起出血,五、围术期血液管理,术中：,控制性降压,：术中,平均动脉,降至基础血压的,70%,（平均动脉压控制在,6070 mmHg,），或收缩压控制在,90110 mmHg,可以减少术中出血。,微创化操作,：将微创理念贯穿于手术全过程，以缩短手术时间、减少术中出血。,术中血液回输：,预计术中,出血量,达全身血容量的,10%,或者,400 ml,以上，或失血可能导致输血者建议采用术中血液回输。,应用抗纤溶药物减少出血,：,a.THA,：切开皮肤前,510 min,氨甲环酸,1520 mg/kg,静脉滴注完毕，关闭切口时氨甲环酸,12 g,局部应用；,b.TKA,：松止血带前或切开皮肤前（不用止血带者）,510 min,氨甲环酸,1520 mg/kg,或,1 g,静脉滴注完毕，关闭切口时以氨甲环酸,12 g,局部应用。,平均动脉压,=,舒张压,+1/3,脉压差,高血压患者：术前控制血压平稳，,10mg/L,或,D-dimer5mg/L,则再加用,TXA 1g,静滴。,参考,五、围术期血液管理,术后：,减少出血,：术后冰敷、加压包扎。,药物治疗,：,a.,铁剂治疗：,Hb,95 g/L,者可先选择铁剂静脉滴注，,Hb95 g/L,者可口服铁剂；,b.EPO,治疗：,Hb,95 g/L,者,EPO 1,万,IU/d,，皮下注射，术后第,1,日开始连用,57 d,；,输血治疗,：,Hb,70 g/L,，应考虑输血；,70g/L100g/L,，可不输血。,经验：术后第,3-5,日，,Hb,达到最低值，平均下降,40g/L,六、预防感染,感染高危因素：,1,）肥胖（,BIM35,）,2,）糖尿病（,建议：术前空腹血糖,6mmol/L,，餐后两小时血糖,10mmol/L,术后及出院需继续监测和控制血糖,）,3,）高血压,4,）激素治疗,5,）类风湿关节炎,6,）切口周围定植菌,六、预防感染,推荐方案：,排除体内潜在感染灶及皮肤黏膜破损,百级层流手术室进行手术；,控制手术参观人数，避免人员走动；,严格消毒与铺巾；,缩短手术时间，减少手术创伤；,手术过程中反复冲洗术野；,按卫生部,38,号文件（,2009,）附抗菌药物临床应用指导原则和常见手术预防用抗菌药物表选择抗菌药物。,六、预防感染,抗生素的应用：,术前,0.5-2,小时内，或麻醉开始时首次给药；,手术时间,超过,3h,或,失血量大于,1500ml,，术中可给予第二剂；,总预防用药时间一般不超过,24,小时，个别情况可延长至,48,小时,一般骨科手术,第一代头孢菌素,应用人工植入物的骨科手术,(,骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术,),第一、二代头孢菌素，头孢曲松,卫生部,38,号文件,(2009),七、预防,VTE,推荐方案：,1,）低分子肝素,：术前,12 h,内不使用低分子肝素，术后,1224 h,（硬膜外腔导管拔除后,46 h,）皮下给予常规剂量低分子肝素；,2,）利伐沙班,：术后,610 h,（硬膜外腔导管拔除后,610 h,）开始使用利伐沙班,10 mg/d,，口服，每日,1,次；,3,）法华林,：术前或术后当晚开始应用维生素,K,拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持,INR,在,2.02.5,，切勿超过,3.0,。,4,）应用氨甲环酸后的,VTE,预防措施,：,6 h,以后观察患者引流量的变化，引流管无明显出血或引流管血清已分离、伤口出血趋于停止时开始应用抗凝血药，大部分患者术后,612 h,出血趋于停止，应在术后,612 h,应用抗凝血药；若个别患者术后,12 h,以后仍有明显出血可酌情延后应用抗凝血药。,七、预防,VTE,2012 ACCP9,指南推荐：骨科大手术患者，,VTE,预防治疗时间至少,10-14,天，,应延长至术后,35,天,八、优化镇痛方案,术前：,非药物治疗,：,a.,疼痛宣教：介绍手术方法、可能发生的疼痛和疼痛评估方法及处理措施，消除患者对疼痛的恐惧；,b.,行为疗法：分散注意力、放松疗法及自我行为疗法。,药物治疗,：术前关节疼痛者应给予镇痛治疗，选择不影响血小板功能的药物，如对乙酰氨基酚、塞来昔布等,经验：术前,3,天给予塞来昔布,200mg q12h,，或术前一天晚上临时给塞来昔布,400mg,（更推荐前者）,八、优化镇痛方案,术中：,椎管内镇痛；,TKA,可选择股神经或收肌管隐神经阻滞；,术中切口周围注射镇痛，“鸡尾酒”,。,选择性,COX-2,抑制剂静脉或肌肉注射,各种“鸡尾酒”,方案一,：罗哌卡因,(2.5g/L)+,肾上腺素（,0.1mg,）混合液,60ml,（华西）,方案二,：罗哌卡因,200mg+,芬太尼,100ug+,肾上腺素,0.25mg +,生理盐若干配成,100ml,混合溶液（积水潭）,方案三,：罗哌卡因,5ml+,肾上腺素,1ml+,地塞米松,1ml+,生理盐水,43ml,（兰州医大）,方案四,：罗哌卡因,5mg/ml,（,49.25ml,）,+,肾上腺素,1mg/ml,（,0.5ml,）,+,酮咯酸,30mg/ml(1ml)+,可乐定,0.1mg/ml,（,0.08mg=0.8ml,）,+,生理盐水,48.25ml,（华西）,方案五,：罗哌卡因,300mg+,吗啡,5mg+,复方倍他米松,1,支,+,氟比洛芬酯,50mg+,肾上腺素,0.3ml+,氨甲环酸,2g,注射和浸泡（协和）,鸡尾酒注射方法,：,缝合完关节囊后，于,关节囊、股四头肌装置、膝关节周围韧带、深筋膜、,腘窝、骨膜、,关节周围皮下组织,、肌肉进行注射。,八、优化镇痛方案,术后：,冰敷,24h,（或,72h,）、抬高患肢以减轻关节肿胀和炎性反应，早期下地活动以减轻患者心理负担,NSAIDs,类药物，包括口服药物（塞来昔布、双氯芬酸钠、洛索洛芬钠等）或注射用药（帕瑞昔布、氟比洛芬酯等）,根据情况选择镇痛泵（,PCA,）镇痛；,疼痛严重时应调整镇痛药物或加用弱阿片类药物弥补，包括曲马多、杜冷丁、羟考酮；,镇静催眠药物：如氯硝西泮、地西泮、唑吡坦等。,出院后,：,口服药物为主，主要选择包括,NSAIDs,类药物、或联合镇静催眠药、或联合弱阿片类药物。,八、优化镇痛方案,九、睡眠管理,推荐方案：,环境因素导致的单纯性失眠者，推荐使用镇静催眠药物，如苯二氮类药物（氯硝西泮或阿普唑仑）或非苯二氮类药物（唑吡坦或扎来普隆）。,习惯性失眠或伴明显焦虑情绪者，推荐使用选择性,5,羟色胺再摄取抑制剂（,SSRIs,）类药物（帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰）及苯二氮类药物（地西泮、氯硝地泮、阿普唑仑）。,既往有其他精神疾病病史者，推荐按原专科方案用药或请专科会诊或转诊。,经验：入睡困难用思诺思，夜间易醒用安定；,习惯性失眠用艾司唑仑，环境改变失眠用阿普唑仑。,术前术后都要重视！,十、优化止血带应用,使用止血带指征,：关节畸形严重，需要清除大量骨赘及广泛软组织松解；手术时间长，出血多；有轻度凝血功能障碍。,不使用止血带指征,：手术时间,1.5 h,；术中控制性降压稳定；出血量,200 ml,；合并下肢动脉粥样硬化，尤其是狭窄、闭塞的患者,利：,视野清晰、减少失血、利于骨水泥沾合,弊：,血栓、止血带反应,十、优化止血带应用,使用止血带的,更,正确方法,：,假体固定后切口闭合前松止血带对于伤口等影响较小，而且不会影响对失血的控制。,不使用止血带的要求,：,手术者技术熟练，每年至少超过,30,台,麻醉技术力量及配合,术中血压管理,十一、优化引流管应用,不安置引流管指征：,采用微创操作技术及关节囊内操作，无严重畸形矫正；出血少。,安置引流管指征：,严重关节畸形矫正者；创面渗血明显。,拔除引流管指征：,出血趋于停止（引流管无明显出血或引流管血清分离）时尽早拔除引流管，可于手术当日或第,2,日拔除。,经验：不安置引流管更有利于患者恢复。是否需要安置引流根据具体术中情况而定。如：不放止血带或缝皮前松掉止血带，关闭切口前视野内已经无明显出血及渗血，可以不放引流管。,十二、伤口管理,清除皮下脂肪颗粒，使切口边缘呈渗血良好的纤维间隔，以利于伤口愈合；,使用氨甲环酸减少伤口内出血，同时抑制炎症反应,。,十三、优化尿管应用,安置尿管指征,：手术时间,1.5 h,，手术失血超过,5%,或,300 ml,；同期双侧,THA,和,TKA,。,不安置尿管指征,：,手术时间短，术中出血少,。,经验：提倡关节置换术不导尿，可避免尿道损伤、心理问题 、感染问题，可增加患者满意度,十四、预防术后恶心呕吐,推荐方案：,术后保持头高,4050,、脚高,30,的预防体位；（,去枕平卧主要针对硬膜外麻醉、腰麻及开颅手术后防止脑脊液漏，并不能防止反流误吸、头痛等,）,术前,23 h,口服莫沙必利,5 mg,，以及术后每次,5 mg,，每日,3,次；,术中静脉注射地塞米松,10 mg,，术后,46 h,及次日清晨,8,点再次给予地塞米松,10 mg,或联合昂丹司琼。,经验：髋膝关节置换全麻术后没必要去枕平卧，让患者于舒服的体位躺着就好。,十五、功能锻炼,术前教会患者功能锻炼，增加肌肉力量；,手术当天即可床上及下床功能锻炼；,良好的疼痛控制措施下，进行积极主动功能康复，尽早达到术前制定目标。,十六、出院后管理,1,）根据患者情况选择到康复医院、社区医院或回家进行功能康复。,2,）出院后继续应用抗凝血药预防,VTE,；,3,）出院后有疼痛者应继续口服镇痛药，睡眠障碍者服用镇静催眠药；,十七、随访管理,术后,23,周随访：检查切口，拆线，评价关节功能状况，治疗疼痛、睡眠障碍及预防,VTE,等。,定期随访、指导康复，进行效果评价。,注：本幻灯片主要参考：,中国髋、膝关节置换术加速康复,围术期管理策略专家共识,及第,2,届全国关节置换术加速康复围手术期管理学术交流大会内容,周宗科，,翁习生，,曲铁兵，,张先龙等，,中华骨与关节外科杂志,2016,年,2,月 第,9,卷 第,1,期,