子宫内膜异位症1.1

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,子宫内膜异位症1.1,子宫内膜异位疾病：,子宫内膜异位症,子宫腺肌病,共同点：具有生长功能的异位子宫内膜所 致，临床 可并存。,异同点 ：对孕激素敏感性不同。,定义,：,具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位时称为子宫内膜异位,（,EMT,），,简称内异症。,第一节 子宫内膜异位症,病理上呈良性形态学表现，但具有类似恶性肿瘤的种植、侵蚀及远处转移能力。,内异症是激素依赖性疾病,持续加重的盆腔粘连、疼痛、不孕是患者的主要临床表现。,疾病特点,育龄期是内异症的高发年龄，,76,在,25,45,岁之间。,25,35,不孕症患者与此病有关。,妇科手术中有,5,15,患者被发现有内异症存在。,发病率,尚未完全阐明。,子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，就是在整个人体当中，也是一个奇特的病理生理现象。为什么一种组织，形态上完全是良性的，却可以离开原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位生产发展？,50,多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的问题，学者们提出的假说不下十余种，经过时间和实践的验证，主要有以下学说 ：,病因,子宫内膜种植学说,经期含有子宫内膜腺上皮和间质细胞随经血逆流、种植于卵巢、盆腔腹膜,形成盆腔,EMS,。,医源性种植、先天性子宫畸形者发病率高,多数临床和实验资料均支持这一学说。,病因,淋巴及静脉播散,远离盆腔的器官发生,EMS,，可能就是内膜通过血行和淋巴播散的结果。,体腔上皮化生学说,卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮化生而来。这些组织在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，被激活衍化为子宫内膜组织而形成内异症,目前缺乏充分的临床试验证据,病因,诱导学说,未分化的腹膜组织在内源性生物化学因素诱导下可发展成为子宫内膜组织。,动物实验支持这一理论。在人类中尚未得到证实。是体腔上皮化生学说的延伸。,遗传因,素,具有家族聚集性。,免疫因素,免疫调节异常,在,EMS,的发生、发展、各环节起重要作用,其他因素,病因,基本病理变化,异位的内膜细胞随卵巢激素变化发生,周期性出血,，伴有周围纤维组织增生和粘连形成水泡，病变区域形成紫褐色斑点，近而发展成为大小不等的紫褐色实质结节及包块,病理,卵巢,：最多见。,80%,一侧，,50%,双侧,早期,卵巢表面紫褐色斑点或小泡随病变发展异位内膜反复出血形成单个或多个囊肿卵巢子宫内膜异位囊肿（因囊肿内含暗褐色糊状陈旧血性液体，状似巧克力液体,-,卵巢巧克力囊肿,）,囊肿大小不一，极易与周围器官或组织粘连，手术分离时极易破裂，流出粘稠暗褐色陈旧血,临床特征之一,大体病理,宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段,内异症的好发部位（盆腔低处，经血易停留此处）,早期,在这些部位有散在紫褐色出血点或颗粒状结节随病变发展子宫后壁与直肠前壁粘连陷凹变浅甚至消失,大体病理,宫颈：少见，浅表者多系直接种植，宫颈表面暗红色或紫兰色结节，经期略增大,输卵管：常与周围病变组织粘连，扭曲而影响其正常蠕动，但管腔多通畅,腹膜：早期,白色混浊灶，火焰状红色灶等，发展成典型色素沉着灶需要,6-24,个月,其它部位：阑尾、膀胱、直肠等,大体病理,子宫内膜上皮、腺体、内膜间质、纤维素及出血等成分,反复出血，典型组织结构被破坏而难以发现，镜下内膜间质细胞可确诊。,肉眼正常的盆腔腹膜，在镜下发现子宫内 膜的腺体和间质称为镜下内异症,内异症一般很少发生恶变,镜下检查,1,、继发性痛经、进行性加重是,EMS,的 典型症状，但不是必需症状。,性交痛、盆腔痛进行性加重占,30-50%(,但疼痛程度与病情不成比例）,2,、,15-30%,月经失调，不规则出血，月经经期延长，过多。,3,、不孕症，占,40%,，多伴有卵巢黄体功能不足，排卵障碍（,LUFS,），抗子宫内膜抗体（,+,），盆腔粘连。,临床表现,4,、非子宫部位出血（表现各异，但多有周期性特点）, 血尿, 咳血, 便血, 鼻衄,手术 疤痕出血增大,临床表现,典型：子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等扪及触痛结节。还可扪及附件包块（不活动，与子宫相连，压痛）,有些并无明显体征，特殊检查时发现,阴道后穹隆处可见紫兰色结节,体征,1,、病史：,非常重要！,继发性痛经进行性加重和不孕史或慢性盆腔痛检查扪及触痛结节或子宫旁有不活动的囊性包块，即可初步诊断。,2,、,B,型超声（腹部及阴道）：可发现盆腔内异位的囊肿，但囊肿的回声图像无特异性，不能单靠,B,超确诊 。,诊断,3,、,CA125,的测定：中重度内异症患者血清,CA125,可能升高。可监测内异症的治疗效果和复发情况。手术或药物治疗有效,CA125,下降,4,、腹腔镜检查：最佳方法，进行诊断、分期和治疗,金标准,诊断,卵巢恶性肿瘤：多为持续腹痛腹胀，,B,超显示包块为混杂性或实性,盆腔炎性包块 ：疼痛疼痛无周期性，抗炎有效。,子宫肌腺病：子宫均匀性增大,鉴别诊断,采用,1985,年美国生育学会（,AFS,）提出的,“,修正子宫内膜异位症分期法,”,此分期法需经腹腔镜检查或剖腹探查确诊,临床分期,依据：年龄、症状，病变范围，对生育要求，强调治疗个体化。,目的：,减轻及控制疼痛,治疗及促进生育,减缩及去除病灶,预防及减少复发,治疗,轻微腹痛，给予前列腺素合成酶抑制剂。,有生育要求者，行不孕的各项检查。,一旦妊娠，异位内膜病灶坏死萎缩，分娩后症状缓解并有望治愈。,期待疗法,性激素治疗的主要目的是抑制雌激素合成，使异位种植的子宫内膜萎缩或切断,HPO,轴的刺激和出血周期。,OC,：,低剂量高效孕激素和炔雌醇的复合片,最早应用 。,长期连续服用,6,9,个月（假孕疗法）,药物治疗,孕激素：,可使子宫内膜脱落和萎缩，费用低，副作用小，首选药物（甲羟孕酮、炔诺酮、甲地孕酮、避孕针） 副作用：恶心，体重增加，出血。,甲羟孕酮,30mg/d,，连续,6,个月,药物治疗,孕激素受体拮抗剂：,米非司酮（,mifepristone,）,25-100mg/d,，闭经使内膜萎缩，可抑制内异症，无雌激素样影响，不造成骨丢失，但长期疗效不肯定。,孕三烯酮：,19-,去甲睾酮甾类药物，有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效应 。抑制,FSH/LH,峰值。，每周两次，副作用小,。,6,个月为一疗程。（假绝经疗法）,药物治疗,达那唑：,合成的,17-,乙炔睾酮衍生物,抑制,Gn-RH,的分泌,直接抑制甾体激素的合成 并增加雌二醇和孕激素的代谢,直接抑制和竞争子宫内膜的雌、孕激素受体,最终效果,-,高雄激素和低雌激素环境，不利异位子宫内膜的生长，闭经，消除种植病灶,副作用多。,200mg,口服，每日,2-3,次，连续,6,个月,药物治疗,促性腺激素释放激素激动剂,（,GnRH-a,） 药物性卵巢切除,亮,丙瑞林（缓释剂）,次,，皮下注射，一月,1,次，共,3-6,次,戈舍瑞林,（缓释剂）,次，一月,1,次,效果好，副作用大，费用大 。,雌激素减低的症状 。,应用,3,月后，给予反加疗法（小剂量补充雌激素）,药物治疗,有助于确定病变程度,临床分期,减灭病灶,减轻症状,恢复正常解剖,减少复发,手术治疗,药物治疗无效，局部症状加重，未生育,异位囊肿直径,56cm,，要求生育者,适应症,保留生育功能,保留卵巢功能,根治性手术,手术路径：二种,LC,或开,腹,LC,确诊、手术药物,EMS,金标准治疗,手术方式,保留生育功能手术：,切除或破坏异位内膜病灶，但保留子宫、双侧或 一侧卵巢，术后复发率约,40%,，适用年轻有生育要求的药物治疗无效患者,保留卵巢功能手术：,将盆腔内病灶及子宫予以切除，保留至少一侧卵巢或部分卵巢以维持患者的卵巢功能，术后复发率约,5%,，适用,45,岁以下无生育要求的重症患者,手术方式,根治性手术：,将子宫、双侧附件及盆腔内所有病灶一并切除和 清除。适用于,45,岁以上的重症患者，几乎无发，适用,45,岁以上重症患者,手术方式,术前或术后加用药物治疗,目前临床应用较多,药物与手术联合治疗,：,疼痛的治疗：,性激素及对症治疗可缓解疼痛,不孕的治疗：,药物治疗对提高妊娠无大帮助,手术治疗能提高术后妊娠率,治疗效果取决于病变的程度,术后不宜应用药物巩固而行促排卵治疗，,争取尽早妊娠。,其他治疗,避免医源性,EMS,手术操作,防止经血倒流,矫正生殖道梗阻性畸形、粘连,预防,定义,当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为,子宫腺肌病,第二节 子宫腺肌病,内在性异位症，以此区别非子宫肌层的外在性内异症,多发于,30-50,岁以上经产妇，半数同时合并子宫肌瘤，,15%,合并内异症,三分之一的患者可以终生无症状,特点,多次妊娠、分娩时子宫壁创伤和慢性子宫内膜炎可能是主要原因,高雌激素刺激使基底层子宫内膜侵入肌层可能性增高,病因,子宫均匀增大，但长径常小于,14cm,子宫肌层病灶分,弥漫型,和,局限型,，弥漫性生长最易累积后壁，局限型可形成腺肌瘤，周围,无包膜,，此点区别于子宫肌瘤,异位内膜为基底层内膜，对孕激素不敏感,镜检：肌层内岛状分布的子宫内膜腺体和间质。异位腺体多处于增生期,病理,经量增多、经期延长、,渐进性加重的痛经,子宫均匀球形增大或有局限性结节，质硬有压痛，经期尤为显著,30%,患者无症状,临床表现,临床诊断为主,影像学检查为辅,诊断,参考病人症状和年龄及生育要求,非甾体类抗炎药对症治疗后可缓解,近绝期可采用保守治疗，痛经重经保守治疗无效行全子宫切除，是否保留卵巢取决于年龄和卵巢有无病变,骶前或骶骨神经切除治疗痛经,治疗,试述子宫内膜异位症的临床表现及诊断。,子宫内膜异位症与卵巢恶性肿瘤、盆腔炎性包块、子宫腺肌症怎样鉴别？,课后思考,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,