护理查房神经外科

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Company Logo,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,护理查房神经外科,查房,查房目的：,1、脑干出血的相关知识,2、气管切开的护理要点,3、神经外科气管切开病人吸痰的 循证护理,4、气管切开气道湿化的循证护理,概述,概念,1,病因、发病机制、检查,2,临床表现、护理,3,病案分析,4,脑干出血,脑干出血,脑出血,亦称脑溢血或中风、卒中，是指非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂,而,引起的出血。占全部脑卒中2030,脑干出血,：是神经系统急重症，其预后差，,病死率高。约占脑出血的,10,。,脑干出血量在,3ml,以下，死亡率,70,左右,脑干出血量在,5ml,以上，死亡率,90,左右,脑干出血量超过,10ml,以上的死亡率几乎,100,疾病相关知识,一、定义,桥脑是脑干出血的好发部位。早期表现为病处面瘫，对侧肢体瘫，称之为交叉性瘫，这是桥脑出血的主要临床特点。如果出血量大，则影响对侧，并出现四肢瘫、瞳孔缩小、高热、昏迷等症状；如果血液破入第四脑室则出现抽搐、呼吸不规则等严重症状，预后不好。,脑干解剖,脑干,是脑的一部分，位于大脑下面，脑干的延髓部分下连脊髓。呈不规则的柱状形。脑干有延髓、脑桥、中脑三部分组成。,脑干的功能,是维持个体生命，包括心跳、呼吸、消化、体温、睡眠等重要生理功能。,中脑,脑桥,延髓,脑干外形,疾病相关知识,二、病因,1,、,高血压动脉硬化,是脑干出血的主要原因。,脑干出血多由高血压导致的基底动脉中央支破裂而引起，往往数秒到数分钟内引起昏迷、针尖样瞳孔，数小时内可死亡。,2,、其他 如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。,发病机制,三、发病机制,高血压脑内,A,硬化微血管瘤,破裂,出血,高血压血管痉挛, ,坏死、破裂,BP ,缺血缺氧,疾病相关知识,四、临床表现,1,、意识障碍：,脑干出血昏迷为持续性，时间较长,2,、瞳孔及眼球运动变化：,表现为分离斜视、歪扭斜视、眼球浮动、中央固定。,3,、去脑强直：,是中脑损害的表现,4,：交叉性瘫痪：,为脑干一侧性损害的表现，中脑一侧性损伤时出现同侧动力机械眼神经瘫和对侧上下肢瘫；桥脑一侧损伤时出现同侧外展和面神经瘫和对侧上下肢瘫。,疾病相关知识,发病后,CT,即可呈高密度改变,1,CT,：首选检查。,2,MRI,：敏感性更高。,3,数字减影脑血管造影,：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形及脑血管炎等病。,4,脑脊液检查,：脑脊液呈洗肉水样均匀血性，压力升高。,五、检查及诊断,头颅,CT,或,MRI,（首选检查项目）,病后立即出现高密度影像。,辅助检查,血常规,WBC,增高,尿常规,蛋白尿及尿糖阳性,。,血生化,血尿素氮、血糖、血脂,增高等。,疾病相关知识,六、急性期治疗的主要原则：,防止再出血,卧床休息,调控血压,止血药物,控制脑水肿,降低颅内压,脱水剂应用,维持生命功能,保持呼吸道通畅,亚低温治疗,营养支持,防治并发症,早期康复治疗,4,疾病相关知识,七、护理,内容,内容,A,D,B,C,E,脑卒中康复,护理,急性意识障碍,基础护理,心理护理,及,健康教育,潜在并发症的护理,病案分析,临床资料,2016-04-10 15:50,（入院）,患者,李萍，女，,69,岁，因“突然意识不清、恶心呕吐,2,小时余”入,ICU,。,查体：神志昏迷，针尖样瞳孔，无光反射；,四肢刺痛无反应，生理反射消失，病理征未引出。,GCS,评分：,3,分,生命体征：,T,：,36.2 P,：,76,次,/,分,R,：,30,次,/,分,BP,：,174/100mmhg,辅助检查：头颅,CT,：脑干出血伴丘脑梗塞灶,入院诊断：,1.,脑干出血,2.,高血压病,既往史： 高血压病史,临床资料,2016-04-10 16:50,（气管插管）,入室,1,小时出现呼吸节律改变，出现呼吸暂停，予以气管插管，呼吸机辅助通气。,临床资料,20,16,-04-1,2,10:00,（入院,2,d,）,查体：,神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反 射迟钝；,四肢肌力：生理反射存在，双侧巴氏征阳性,GCS,评分：,E1V1M,热峰：,T:38.,复查头颅,CT+,胸部,CT,：脑干血肿较前无明显变化，两肺下叶炎症，局部实变。,辅助检查：GLU,：,临床资料,04-12,头颅,CT+,胸部,CT,：脑干血肿较前无明显变化，两肺下叶炎症， 局部实变。,临床资料,2016-04-15 10:00,（入院,5d,）,神志昏迷，气管插管，呼吸机支持。,热峰：,T:38.3,（,呕吐误吸感染,+,气管插管,）,(,行气管切开,),辅助检查：*,10,9,/L,NEUT,%:,85.2%,临床资料,2016-04-17 10:00,（入院,7d,）,查体：神志昏迷,双侧瞳孔等大：,，对光反射迟钝,四肢肌力：,生理反射存在，双侧巴氏征阳性,GCS,评分：,E1V1M2,热峰：,T:38.3,气管切开导管在位通畅，,呼吸机脱机，,自主呼吸,辅助检查：,WBC:12.9510,9,/L,NEUT,%:,92.2%,NA:117mmol/L CL:81mmol/L,临床资料,2016-04-18 11:00,（入院,8d,）,查体：,神志昏迷,双侧瞳孔等大：，对光反射迟钝,四肢肌力：,生理反射存在，双侧巴氏征阳性,GCS,评分：,E1V1M2,气管切开导管在位通畅,，自主呼吸，,spo,2,98,左右，双肺少许痰鸣音,辅助检查：,WBC:12.5510,9,/L,NEUT,%:92.2%,NA:129mmol/L CL:87mmol/L,转回脑外科病房,临床资料,2016-04-24 11:00,（入院,14d,）,查体：,神志昏迷,双侧瞳孔等大：，对光反射迟钝,四肢肌力：,生理反射存在，双侧巴氏征阳性,GCS,评分：,E1V1M2,气管切开导管在位通畅，自主呼吸,痰多、黄白痰（,+,）,辅助检查：*,10,9,/L,NEUT,NA:125mmol/L CL:87mmol/L,临床资料,2016-04-28 09:00,（入院,18 d,）,查体,:,神志昏迷,双侧瞳孔等大：，对光反射迟钝,四肢肌力：,生理反射存在，双侧巴氏征阳性,GCS,评分：,E1V1M2,生命体征, P:78,次,/,分,R:21,次,/,分,BP120/75mmhg,气管切开导管在位通畅，自主呼吸,痰多、黄白痰（,+,）,辅助检查：头,+,胸部,CT:,脑干血肿吸收期、两肺炎症伴实变,较前变小,*,10,9,/L NEUT,:80.6,NA:135mmol/L CL:91mmol/L,【,病案分析,】,病重 鼻饲饮食 心电监护,治疗方案,甘露醇、人血白蛋白,脱水,依达拉奉、长春西汀扩脑血管,营养神经、改善脑功能,消炎,抗感染,电解质,营养,护胃,化痰,护理诊断,护理诊断,脑组织灌注异常,与脑出血有关,清理呼吸道无效,与气管切开、肺部感染、意识障碍有关,与高血压病史,感染有关,生命,生命体征改变,护理诊断,感染,与,呕吐误吸、留置管道、,机体抵抗力下降,有关,自理能力缺陷,与意识障碍、肌力下降有关,便秘,与饮食模式,、,长期卧床有关,使用脱水剂有关,电解质紊乱,潜在并发症,脑疝,营养失调、应激性溃疡,深静脉血栓,皮肤完整性受损,如何护理 ？,1,一般护理,2,重点护理,3,呼吸道,管理,一般护理,A.,病室环境,（温湿度、安静、防止交叉感染）,B.,基础护理（,体位、降温、口腔、皮肤、饮食、二便）,C.,管道护理,D.,心理护理,E.,用药护理,F.,备好抢救器材,（简易呼吸器）,护理重点,A,、,脑组织灌注异常,严密观察意识、瞳孔、肌力的变化；,监测生命体征,（监控血压）,体位,（床头抬高,30,）,用药护理,操作轻柔,30,护理重点,B.,再次出血,脑积水,应激性溃疡,水、电解质紊乱,猝死,呼吸道管理,气管切开护理,气管切开,一、定义,气管切开,是切开气管颈段前壁（甲状软骨上），插入特制的套管，从而解除窒息，保持呼吸道通畅的急救手术。多用于喉梗阻、昏迷、,脑水肿,等各种原因引起的呼吸道梗阻或经气管内插管无效的病人。,二、目的：,保持呼吸道通畅，保证有效通气,气管切开,气管套管常见类型：,金属气管套管,塑料气管套管,硅胶气管套管,气切术后护理：,保持呼吸道通畅,防止切口感染,预防再次发生呼吸困难,预防脱管,并发症的观察和护理,拔管及护理,气管切开,气道通畅,护理重点,胸部理疗,保持气道通畅,保持气道通畅,;,（抬高床头,3045,）,1,、气道湿化：,湿化原因：,气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气 道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。,湿化液选择：,氯化钠、灭菌注射用水,湿化方式：,持续氧驱动雾化吸入,乔引娟等,.,气管切开患者气道湿化的进展,J.,护理学报,.2010,年,12,月第,17,卷,12A,期,保持气道通畅,2,、,吸痰,：按需吸痰：,成人气道分泌物的吸引专家共识中指出吸痰操作能导致患者气道黏膜机械性损伤和肺容积降低，因此不必要的吸引应尽量避免。,建议在对患者进行全面评估后，出现临床必要的吸痰指征时再予实施，以降低患者的不良反应发生率（,A,级推荐）,吸痰压力,：,根据痰液的粘稠度,(,度）,选择吸痰负压,吸痰深度：,采用,改良深部吸痰方式，即吸痰管头端插至气切套管长度后再插入12cm, 吸痰前,：湿化、雾化吸入；昏迷病人翻身拍背；高流量给氧。, 吸痰时,：,15s,，边旋转边吸引。,吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌观察。, 吸痰后,：给氧，观察患者反应。,沈梅芬,张海英.脑外伤患者气管切开后不同黏稠度痰液适宜吸痰负压临床研究J.中华护理杂志,2009,44(8):694-697.,胡亚玲,王海燕,.,不同吸痰深度对重型颅脑损伤机械通气患者颅内压力的影响,J.,中华护理杂志,2012,47(1):37-39.,胸部理疗,控制性,呼吸技术,气道分泌物,廓清技术,新进展,1.,控制性深呼吸,2.,用力腹式呼吸,3.,深呼吸训练,1.,用力呼吸技术,2.,咳嗽训练,3.,体位引流,4.,胸部叩击,（叩杯）,震颤,1.,振动排痰机,2.,人工咳痰机,3.,高频胸部振动（,HFCWO,）,4.,气道内拍击,（,Flutter,）,5.,俯卧位通气,振动排痰机,胸部物理治疗,步骤：,评估,：病情、基础肺功能、活动耐量、既往史等,体格检查,：视、触、叩、听,辅助检查,：,胸部,X-Ray,片、,CT,片,监测,：,HR,、,Bp,、,SpO2,、呼吸音、分泌物、,呼吸机监测,评价,：分泌物、生命体征、血气分析等,。,呼吸道管理,集 束 化 护 理 方 案,1.,监测,气囊压力,（,2530cmH2O,）,2.,气道温湿化,3.,胸部理疗,4.,及时、按需吸痰,4.,声门下吸引,加强营养，,做好鼻饲护理，,防呕吐、返流,1.,病室的温湿度,2.,清洁消毒,3.,探陪制度,4.,细菌学的检测,5.,环境,1.,选择口护液,2.,每日四次,3.,细菌学检测,1.,半卧位,2.,速度、浓度、温度,3.,鼻饲后,30,分内半卧位,4.,避免频繁更换胃管,呼吸道管理,病区管理,口腔护理,循证护理,结合这个病人如何进行吸痰？以避免因吸痰加重缺氧，引起颅高压？,气管内吸痰,(endotracheal suction,，,ETS),刺激气管，植物神经中枢或血管运动中枢,引起静脉系统压力升高,引起颅内高压及脑缺血,致残率、致死率,Subirana M,，,SoRt I,，,Benito S,Comparison of closed endotraeheal suction versus open endotracheal suction in the development of ventilator-associated pneumonia in intensive care patients,：,evaluation using meKqanalytic techniquesDB,Cechrane DatabaseSystBey,，,2007,，,17(4),：,CD004581,CPP,ICP,循证护理,循证护理,1,、根据病人的情况采取个性化的气道护理方案，有效清除呼吸道分泌物,1.1 按需吸痰,成人气道分泌物的吸引专家共识中指出吸痰操作能导致患者气道黏膜机械性损伤和肺容积降低，因此不必要的吸引应尽量避免。,建议在对患者进行全面评估后，出现临床必要的吸痰指征时再予实施，以降低患者的不良反应发生率（,A,级推荐）。,吸痰指征：听诊肺部可闻及粗糙呼吸音，双肺布满湿罗音；听诊肺部时呼吸音减弱或消失；无自主意识的患者出现自发性咳嗽；持续性呼吸费力；血氧饱和度持续下降；,呼吸频率加快或减慢；能够闻及或观察到气道处出现分泌物；,中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组.成人气道分泌物的吸引专家共识.中华结核和呼吸杂志,2014,37(11):809-810.,1.2 吸痰负压,吸痰负压过小，患者的痰液难以被一次吸净，会导致反复吸痰，而频繁吸痰会造成患者更大的痛苦；吸痰负压过大，会损伤患者的气道黏膜，引起气管痉挛，加重缺氧的症状。,美国,呼吸治疗协会,2010,年临床实践指南指出，吸痰负压应设定在能够达到吸痰效果的最小范围内，推荐成人吸痰负压应,150mmHg( 1mmHg=0.133kPa),。（,C,级证据）,英国,研究提示，吸痰时应根据分泌物的性质来调节吸痰负压，痰液较粘稠的应选择较大的吸痰负压，但具体范围并不确定。,香港地区,推荐的吸痰负压波动范围较小,在,10.0 kPa-22.6 kPa,Gemma M, Tommasino C, Cerri M,，,et al. Intracranial effects of endotracheal suctioning in the acute phase of head injury J.J Neurosurg Anesthesiol,2002,14(1):50-54.,卫生部规定负压范围是,护理学基础,教材上规定成人吸痰负压应设置在,300-400mmHg,文献报道或推荐的吸引负压范围波动很大，从,沈梅芬等对脑外伤气切患者不同痰液粘稠度的负压选择进行了研究，得出、度痰液的适宜吸引负压分别为13.316.0kPa、24.026.7kPa和33.3kPa，可以控制SpO2下降时间，有效降低吸痰所致低氧血症及呼吸粘膜损伤。因此根据患者具体痰液分度选择合适的吸痰压力，既可以有效清除患者呼吸道分泌物，又可以减轻对患者的刺激，避免并发症的发生。,沈梅芬,张海英.脑外伤患者气管切开后不同黏稠度痰液适宜吸痰负压临床研究J.中华护理杂志,2009,44(8):694-697.,李小寒,尚少梅,.,基础护理学,M.4,版,.,北京,:,人民卫生出版社,2006: 146-178,1.3 吸痰深度,不同深度吸痰操作对于ICP的影响是不同的,对成人患者，建议应首先将吸痰管插入气管隆突位置后，然后上提,1-2cm,再开始吸痰动作（,B,级推荐）,李树伟、田秀芬：按压胸骨上窝联合浅部吸痰法,胡亚玲、王海燕,:,采用改良深部吸痰方式，即吸痰管头端插至气管插管或气切套管长度后再插入12cm是一种比较安全有效的选择。改良深部吸痰方式对ICP影响小，仅升高3.05mmHg，并在2min内迅速恢复基线水平。,The Joanna Briggs Institule. Evdence Summary: Endotracheal Suctioning: Clinicina InformationEB/OL,胡亚玲,王海燕,.,不同吸痰深度对重型颅脑损伤机械通气患者颅内压力的影响,J.,中华护理杂志,2012,47(1):37-39.,气管切开病人气道湿化的,循证护理,1,、气道湿化液的选择,氯化钠 为低渗溶液，水分蒸发后，留在呼吸道的水分渗透压符合生理需要，有利于痰液的稀释与吸出；,1.2,灭菌注射用水 有研究证明,灭菌注射用水,气道湿化效果较好，尤其对痰液,PH,值的影响明显，但在临床上有报道，大剂量和长时间使用灭菌注射水可导致气管和支气管肺组织细胞肿大，进而致使气道阻力增加。,1.3,碳酸氢钠 是碱性液，具有皂化功能，可改变呼吸道,PH,值，使痰痂软化，痰液变稀薄，有利于深部痰液排出同时有预防真菌感染的作用。,临床上对气道湿化液的种类有比较一致的看法，,氯化钠溶液是临床上公认的比较理想的湿化液。但也有研究认为,1.25,碳酸氢钠溶液在预防痰痂形成方面优于,氯化钠溶液。,乔引娟等,.,气管切开患者气道湿化的进展,J.,护理学报,.2010,年,12,月第,17,卷,12A,期,丁彩儿，李剑萍，丁国芳等,.,气管切开后不同湿化液对气道影响的研究,J.,中华护理杂志，,2007,，,1,（,42,）：,22,明兰，桑建中，气管切开术后不同湿化液对气道影响的临床观察,J.,护士进修杂志，,2009,24,（,4,）：,341-342,2,、气道湿化的方法,间歇气管内注入湿化液,用注射器每,2h,向气管内滴入湿化液,3-5ml,适用于痰液粘稠、有痰痂或血痂的患者,持续气道湿化 是指气管内持续滴入湿化液湿化气道的方法,临床上可分为输液管持续湿化、镇痛泵持续滴注、输液泵,/,微量泵持续湿化。,输液管持续湿化法简单易行，但滴数不易调节，调节器可能自行滑动或被家属将之调节，导致湿化量难以控制、湿化过度或不足,镇痛泵持续滴注法与输液泵,/,微量泵持续湿化法的不同点是镇痛泵可固定在患者身上。患者翻身搬动时方便，能保证危重患者的应用。,雾化吸入 有超声雾化、面罩雾化及喷射式雾化器雾化,有实验证明，氧驱动喷射式雾化器持续雾化对气管切开气道湿化效果优于输液泵持续湿化。,2.4,人工鼻 有研究证明对于分泌物粘稠的患者，人工鼻的使用受限,贵艳玲等,.,喷射雾化器持续雾化对气管切开气道湿化作用的研究,J.,医学信息：内,.,外科版,2009,22(3):227-323,乔引娟等,.,气管切开患者气道湿化的进展,J.,护理学报,.2010,年,12,月第,17,卷,12A,期,3,、湿化液的量与速度,气管切开患者每日呼吸道失水量约,350ml,24h,的湿化量,250-300ml,为宜。湿化液的量根据病人的具体情况随时调节。,3.1,持续气道内泵入时根据痰液的粘稠度，调节湿化液量,度痰每次,2ml,间隔,23,小时,度痰每次,24ml,间隔,1,小时,度痰每次,48ml,间隔小时,3.2,氧驱动雾化吸入 氧流量可调到,2-5L/min,可根据患者痰液的形状及病情来合理调节氧流量，连续,24h,氧气驱动雾化吸入,李秋红，刘双英。人工气道湿化的护理进展,J.,现代临床护理,.2008.7(4):65,钟建荣等，氧雾化吸入与持续气道湿化液泵入在,ICU,气管切开患者中的临床疗效观察,J,中国医学创新第,12,卷第,22,期,2515,年,8,月,小结,1.,专科,病情观察（,循证护理思维,）,2.,专病,关注重点,（预见性护理）,3.,危重症患者加强,呼吸道管理,4.,时刻准备,抢救,（器材,+,技能）,Thank you,Q+A,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,