外总麻醉前半

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,外总麻醉前半,现代麻醉新理念,舒适医疗：检查治疗中无痛并舒适,精确麻醉：根据监测指标，将麻醉各成分和生命体征控制在所限定范围内,麻醉过程,=,治疗过程：麻醉科医生在数小时的麻醉过程中，纠正病人的一切术前存在的内稳态紊乱，以利术后恢复,转化医学：以患者为中心，从临床中发现和提出问题，由基础人员进行深入研究，再将其研究结果快速转向临床应用，以提高医疗总体水平,麻醉的分类,我国习用的分类将椎管内麻醉从局部麻醉中单列出来。,多种方法的复合麻醉,麻醉方法分类,麻醉药作用方式,作用的神经部位,全身麻醉,吸入麻醉,经呼吸道吸入,中枢神经系统,静脉麻醉,静脉注射或静脉滴注、泵注,肌肉麻醉,肌内注射,直肠麻醉,经直肠灌注,椎管内麻醉,蛛网膜下腔阻滞,局麻药注入蛛网膜下腔,蛛网膜下腔神经,硬脊膜外腔阻滞,局麻药注入硬膜外腔,硬脊膜外腔脊神经,局部麻醉,表面麻醉,局麻药涂敷、喷、滴,粘膜、皮肤,局部浸润麻醉,局麻药浸润注射,神经末梢,区域阻滞,局麻药注射,神经末梢、神经干,周围神经阻滞,局麻药注射,神经丛、干、节,静脉局部麻醉,止血带下静脉注入,神经干、神经末梢,麻醉方法分类,（我国习用）,第二节 麻醉前准备及麻醉前用药,目的：,保障手术病人麻醉期间的安全，增强病人对手术和麻醉的耐受能力，避免或减少围手术期的并发症,（一）麻醉前病情的评估,麻醉风险性与手术大小并非完全一致！,访视病人,麻醉评估,美国麻醉医师协会（,ASA,）病情分级,级,病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术耐受良好，正常情况下没有什么风险。,级,有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小。,级 有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定的顾虑和风险。,级,有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁。施行麻醉和手术均由危险，风险很大。,级,病情危重，濒临死亡。麻醉和手术异常危险。,急症,病例注“,E,”或“急,”,，,（二）病人体格和精神方面的准备,、体格方面的准备,（）改善病人的营养状况，如纠正病人的贫血，低蛋白血症。,（）纠正紊乱的生理功能和治疗并发症，原则最利于病人。,（）及时停用或改换病人在术前应用的某些药物,（）严格执行术前的禁食，禁饮，,保证呼吸道不受窒息的威胁,择期手术成年病人,12,小时禁食，,4,小时禁饮,小儿禁食（奶）,4-8h,，禁饮,2-3h.,以防术中呕吐误吸。,36,月，,8,小时禁食，,3,小时禁饮,36,月，,6,小时禁食，,2,小时禁饮,对急症手术病人，在不耽误手术治疗的前提下，做充分准备。如饱胃病人清醒插管,。,、精神方面的准备：,介绍所选麻醉的优点、过程，安全性，解释并回答病人所提出的问题。,病人对麻醉医师的信任将比任何镇静药物都有效。,（三）麻醉用具、药品的准备与检查,准备麻醉的急救设备，药品和麻醉机以及各种监测仪器,（四）麻醉协议书,（五）麻醉选择原则,、根据病人的情况,、手术方面的要求（部位，时间）,、麻醉方面的考虑（条件，经验）,二、麻醉前的用药,目的：,使情绪安定合作，缓和忧虑与恐惧，加强全麻效果，产生遗忘，减少分泌，降低术后恶心呕吐，减少麻醉药副作用，消除不利反射，缓解术后疼痛，从而使麻醉过程平稳。,（一）麻醉前用药选择：,据病人具体情况及麻醉方法确定用药种类、剂量、途径、时间，同时据具体情况适当增减。,1,、情况欠佳者、年老、恶病质者，吗啡、杜冷丁、巴比,妥药减少。,2,、年轻、体壮、甲亢者用药量可增加。（安定镇静药）,3,、小儿术前少用或不用吗啡。,4,、心动过速、甲亢、高热少用或不用抗胆碱药，必用者,用东莨菪碱或盐酸戊乙奎醚（长托宁）。,5,、用硫喷妥钠时阿托量要增大。,6,、小儿抗胆碱药要稍大些,7,、复合用药时量要小,（二）常用药物,1,、,安定镇静药：（具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥，以及防止局麻药物中毒）,A,、,苯二氮罩类（安定）,B,、,丁酰茉类（氟哌利 多）,C,、,酚噻嗪类（异丙嗪）,2,、,催眠药：,主要用巴比妥类，作用同,1,。如戊巴比妥、,苯巴比妥。,3,、,镇痛药：,与全麻药协同，减少麻醉药用量，吗啡、杜冷丁。,4,、,抗胆碱药：,减少呼吸道粘液，唾液分泌，使呼吸道通畅。同时抑制迷走神经反射，如阿托品、东莨菪碱。,第三节,局部麻醉,用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导,一、局麻药的药理,（一）化学结构与分类,基本结构：局麻药都是由芳香族环、胺基团、中间链组成。,分 类：根据中间链为酯链或酰胺链，将局麻药分为：,酯类：,普鲁卡因，丁卡因,酰胺类,：利多卡因，布比卡因,（二）局麻药的不良反应,毒性反应、过敏反应,1,、毒性反应,发生原因：一次用量超过病人的耐量,误注入血管,作用部位血管丰富而未减量或未加肾上腺素,病人体质差，耐受力差，用少量也中毒；,高敏反应,局麻药毒性反应的,表现：,主要表现在中枢神经系统和心血管系统,中枢神经系统：,轻度：,嗜睡、眩晕、寒战、多言、惊恐,严重者：,出现面部和四肢肌肉震颤导致惊厥,心血管系统：,主要是抑制，早期,BP,升高、,HR,加快，后来,BP,降低、心肌收缩力降低，房室传导阻滞，,HR,下降直至停止。,毒性反应的,预防及处理：,主要是通过限量、回抽、减慢注药速度、使用术前用药、加肾上腺素，根据情况适当增减药量来预防。,一旦发生抽搐、惊厥，静注安定、硫贲妥纳或司可林 ，但使用肌松药必须是专业人员，且有通气设备，其余对症处理。,2,、过敏反应：,酯类多见，酰胺类少见,表现：出现荨麻疹、咽候水肿、支气管痉挛、,BP,降低。,治疗：给激素及抗组胺药，严重时静注肾上腺素,（三）常见局麻药,酯类：,普鲁卡因，丁卡因,酰胺类,：利多卡因，布比卡因,局麻药 强度时效 穿透力 一次极量 应用 常用浓度,普鲁卡因,弱、短,45-1h,差,1,克 浸润麻醉,0.5%,丁卡因 强、长,2-3h,强 表,40mg,神阻,80mg,表麻神阻,表,1-2%,，,神,0.15-0.3%,利多卡因 中、,1-2h,好,表,100mg,神阻,400mg,表神局 表,2-4%,神,1-2%,局,0.25-0.5%,布比卡因 强、长,5-6h,差 神阻,150mg,神阻,0.25-0.5%,二、局麻分类：,局部浸润,区域阻滞,表面麻醉,神经阻滞,（一）局部浸润麻醉：,1,、将局部麻醉药注射入手术区域组织内阻滞神经末稍产生麻醉效果。方法；逐层浸润，首先皮内，肌膜，腹膜，常用,0.5%,普鲁卡因或,0.25-0.5%,利多卡因,2,、,特点,:,大剂量低浓度注入麻药有一定张力，与神经末稍充分接触，麻醉效果好。,注药前回抽，以防误入血管。,实质脏器和脑髓无疼觉无需注药。,（二）表面麻醉：,作用于粘膜下神经末稍，常见五官科手术,（三）区域阻滞：,作用于手术区四周和底部，阻断进入术区神经末稍,特点：,1.,避免刺入肿瘤组织,2.,不使局部解剖结构混乱，便于手术,（四）神经阻滞：,作用于神经干、节、丛部位。,第四节,全身麻醉,一、全身麻醉药,（一）,吸入麻醉药,【,一,】,吸入麻醉药的临床评价,1,、,可控性：,与,血气分配系数,有关，血气分配系数越小越易控制。可控性与血中溶解度的大小呈反比。,血气分配系数：,是指麻醉药气体与血液达到平衡状态时， 单位容积血液中麻醉气体的溶解量,【,一,】,吸入麻醉药的临床评价,2.,麻醉强度：,与麻醉药的,油,/,气分配系数,有关 油,/,气分配系数愈高，麻醉强度愈大。,油,/,气分配系数：,是指吸入麻醉药的脂溶性，脂溶性越高，强度越大。,MAC,（最低肺泡有效浓度）,即挥发性麻醉药与纯氧同时吸入时，在肺泡内能达到,50%,的病人对于手术刺激不会发生摇头，四肢运动等反应的浓度。,MAC,愈小强度愈大，成反比。,【,一,】,吸入麻醉药的临床评价,3.,对心血管系统的抑制作用,4.,对呼吸系统的影响：安氟醚，异氟醚抑制呼吸比氟烷显著,对颅内压和脑电图的影响,所有吸入麻药都有颅内压升高的作用。但异氟醚较少引起，安氟醚较氟烷好。但安氟醚可引起痉挛性脑电图。,【,二,】,常见吸入麻醉药,1,、氧化亚氮（,Nitrous oxide,）即笑气（,laughing gas,）,特点：,A.,不燃烧、不爆炸,B.,不能单独用其麻醉（其作用弱，但镇疼作用强）,C.,用笑气时必须与,O,2,同时用，且氧浓度应,30%,以免 缺氧,D.,毒性最小,，,对呼吸道无刺激，不增加分泌 物，无喉反射，对肝肾无影响。,适应症：一般情况差，肝、肾功能不良；危重病人有气 胸、气腹者禁用,注意事项：使用,6,小时，吸入浓度,50%,需补,VitB12,2.,安氟醚：, 特点：,A.,不燃烧、麻醉效能好,B.,有明显肌松作用,C.,可加强非去极化肌松剂的作用,D.,组织与气体分配系数低，很少在体内残留、代谢，对肝基本无损害, 注意事项：为安全起见，肝、肾不好者尽量不用,3.,异氟醚, 特点：,A.,理化特性与安氟醚相近,B.,诱导时间短，苏醒较快,C.,对心肌抑制轻，不引起心律失常, 适应：,A.,心功能不好,B.,颅内手术,新型吸入麻醉药,七氟醚,地氟醚,（二）、静脉麻醉,：,【,一,】,异丙酚静脉麻醉,异丙酚是一种新型、快速、短效静脉麻醉药，不溶于水，室温下呈油状，临床制剂为乳剂。,特点：,起效快，作用时间短，无兴奋，无蓄积作用，无毒性作用。,应用：,1.,常用于全麻诱导,1.52mg/kg,，维持,45,分钟；,2.,静脉维持（配合肌松剂）,-,静脉滴注或靶控输注,【,二,】,氯胺酮麻醉：,氯胺酮有选择抑制大脑联络经路和丘脑,新皮层系统，对中枢神经系统及脑干网状结结构抑制轻，故出现了意识和感觉的分离现象,分离麻醉,。,特点：,下颌不松，交感神经兴奋，,BP,、,HP,、肺动脉压,诱导迅速，作用时间短，分泌物，术后出现复视、幻觉,有颅内后和眼压作用，另外易出现恶梦 等不良反应。,应用：,适合于烧伤换药及短浅手术，特别是小儿麻醉。,注意：,1.,心血管系统疾患者不用,2.,术前用安定和抗胆碱药,【,三,】,硫喷妥钠静脉麻醉,硫喷妥钠及其麻醉的特点,微量有硫臭的粉末，易溶于水，强碱性，不能与酸性物混合，常用浓度,2.5%,静注起效快（约,1,分），苏醒快（短效）,对呼吸中枢有选择性抑制，快速静注可引起呼吸暂停,它有抑制交感神经、兴奋副交感神经的作用。可引气管痉挛,静注后很易通过血脑屏障、降低脑压，降低脑组织氧耗,有良好抗惊厥作用,肌注可用于基础麻醉。,【,四,】,羟丁酸钠静脉麻醉（,OH,）,静脉辅助药有镇静催眠作用，引起类似自然睡眠。,特点：易溶于水，碱性，升高血压，唾液分泌，镇痛作用弱，能促进钾离子进入细胞内，低钾，要补钾。,应用：,临床现已很少用，只用作复合麻醉，禁用高血压患者,【,五,】,依托咪酯静脉麻醉,特点：,1.,对循环系统几乎无影响,2. 43%,的病人用后发生肌震颤和局部注射处疼痛,【,六,】,咪唑安定静脉麻醉,是一种新型的苯二氮卓类药，起效快，半衰期短，。具有抗焦虑，镇静，催眠及顺行性遗意作用，降低肌张力和抗惊厥作用。,（三）、,肌松药在全身麻醉中的应用,肌松药的作用机理与分类,机理：,主要是在神经、肌肉接头处干扰神经冲动的传 导，而达到肌松的目的。,分类：,三类：去极化、非去极化、双相肌松药,（一）非去极化肌松药,此药与终板上的乙酰胆碱受体结合从而使乙酰胆 碱无法结合，使肌纤维不能产生去极化，不产生收缩。,特点：,1.,阻滞部位在,N-M,接头处，占据后膜,Ach,受体,2.,神经兴奋时，前膜释放的,Ach,量不减少，但不发挥作用,3.,出现肌松前，没有肌纤维的成束收缩,4,.,抗胆碱酯酶药可拮抗它，如新斯的明,（二）去极化类肌松药,（氯化琥珀胆碱）与乙酰胆碱相似，但常时间与受,体结合，呈持续去极化。,特点：,1.,突触后膜呈持续去极化状态,2.,松驰前常有,10,余秒的肌震颤为肌纤维不协调,收缩的结果,3.,不能被胆碱酯酶抑制药拮抗,（三）双相类肌松药,先呈去极化阻滞，后移行为非去极化阻滞,特点：,早期当阻滞主要表现去极化时，抗胆碱酯酶药,可以增强阻滞，或不起作用。,二、麻醉机的基本结构与应用,气源,蒸发器,呼吸回路,呼吸机,三 气管插管,气管插管 是将特制的气管导管，经口或鼻腔插人病人的气管内,（,一）目的及优点,保持呼吸道通畅，便于对呼吸道的控制、维护和管理；,便于,进行有效的人工或机械通气,，实施呼吸治疗。,便于吸入麻醉；,（二）适应证,1,、全身麻醉,2,、呼吸困难的治疗,3,、心肺复苏,插管用具的准备：,1,气管导管：,种类、结构、型号,ID,、,F,；,2,麻醉喉镜：,结构及组成,镜柄、镜片（分大、中、小号，弯、直）及电池；,用途：显露声门。,（,1,）喉镜：注意镜片大小，电源接触及亮度。,McCoy,喉镜,3,其他：,1,管芯；,2,衔接管；,3,牙垫；,4,吸痰管 ；,5,面罩；,6,插管钳；,7,喷雾器；,8,局麻凝胶；,9,纤支镜；,10,光棒；,11,可视喉镜；,还有插管前后必须要用到的麻醉机或呼吸机或简易呼吸器等。,经口明视气管插管法,（,1,）、托起下颌，面罩吸氧“去氮”,喉镜应由口腔的右边放入（在舌右缘和颊部之间），当喉镜移向口腔中部时，舌头便自动被推向左侧，不致阻碍插管的视线和操作。,（,2,）置喉镜,（,3,）首先看到,悬雍垂,，然后将镜片继续前进，直到看见会厌。,1,、如系采用,弯镜片,则将镜片置于会厌舌根交界处（会厌谷），用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，声门才能得以显露。,2,、如用,直镜片,，可伸至会厌的声门侧后再将镜柄向前上方提起，即可显露。,喉镜用力方向，向前上方，勿后撬，以免损伤上门齿,（,4,）挑起会厌以显露声门,（,5,）显露声门后，如果两条并列的浅色声带（声襞）已然分开且不活动，即可进行插管。,显露声门及声带,（,6,）以右手持管，用拇指、食指及中指如持笔式持住管的中、上段，由右侧方进入口腔。,导管放入口腔,插入气管内导管,导管接近喉头将管端移至喉镜片处将导管尖插入声门,插入深度：成年男性从导管尖端到门齿距离为,23-24,cm,，成年女性则为,21-22cm,为度。导管进入过深，会进入一侧主支气管（通常为右侧），导管进入过浅，套囊位于咽部，容易脱管。,儿童： 深度（,cm,）,=12+,年龄（岁）,/2,妥善固定导管,确认导管进入气管内,四、全身麻醉的实施,全身麻醉的诱导,吸入诱导法,开放点滴法（以往乙醚麻醉）,面罩吸入诱导法,静脉诱导法,全身麻醉的维持,吸入麻醉药维持,静脉麻醉药维持,复合全身麻醉,全静脉麻醉,(TIVA),静吸复合麻醉,全身麻醉深度的判断,根据呼吸、循环、眼征及其他如吞咽、出汗、分泌物、体动等综合判断,浅麻醉期,手术麻醉期,深麻醉期,避免,术中知晓！,五,-,全身麻醉的并发症和意义,一、呼吸系统的并发症：,（一）反流与误吸,处理：,吸引，气管插管，药物治疗,预防：,1.,饱食者清醒 插管、或局麻或硬外麻，但不用镇 静剂,2 .,麻醉前下胃管吸引呼吸道梗阻,（二）呼吸道梗阻,以声门为界分上、下呼吸道梗阻,1.,上呼吸道梗阻,原因：,A.,舌后坠,B.,分泌物,C.,喉痉挛,表现：,吸气困难,处理：,托下颌，放口咽通气道，吸分泌物,谢谢！,