剖析高脂血症的治疗进展

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,剖析高脂血症的治疗进展,认识血脂,影响血脂的因素,高脂血症的定义,血脂异常的危害,血脂异常的治疗,一 什么是血脂,血脂,胆固醇 甘油三酯 磷脂 游离脂肪酸,（,TC,） （,TG,）,低密度脂蛋白胆固醇,LDL-C,胆固醇 高密度脂蛋白胆固醇,HDL-C,（,TC,） 少量其他胆固醇,血脂的生理功能,构成生物膜,胆固醇 制造激素的原料,制造维生素,D,的原料,甘油三酯 产生和储备能量,二 影响血脂的因素（一）,年龄,：胆固醇一般随年龄增加而升高，中年时期胆固醇水平最高，以后又稍有下降。,性别,：,50,岁以前，女性胆固醇较低。,50,岁以后，女性胆固醇与男性一样，甚至比男性还略高。,饮食,：过多食用脂肪，特别是胆固醇含量丰富的食物，会使血胆固醇水平上升。胆固辟含量在,100,毫克以下，是低胆固醇食物，适于低胆固醇饮食者选用，含胆固醇,100,200,毫克的算是中等胆固醇含量食物，尽量少用或不用，高于,200,毫克的高胆固醇食物，应当禁用。晚饭尽量清淡、并且早吃，可以防止胆固醇沉积,。,影响血脂的因素（,二）,体重,：,体重稳定，胆固醇水平也稳定，饮食营养过于丰富，热量过高，会使体重上升，胆固醇也上升，如果体重下降，胆固醇也会下降。,运动,：,运动可以使胆固醇水平降低。如果饱食高脂肪饮食，同时保持足够的运动量，血胆固醇也不会上升,。,精神紧张、焦虑,:,经常精神紧张，焦虑，会使血胆固醇上升。,吸烟，大量饮咖啡：,可使血胆固醇升高。,遗传因素：,某些人血胆固醇高可能与遗传有关。,三 高脂血症的定义,血脂水平分层标准,分层,血脂项目,mmol/L (mg/dl),TC,LDL-C,HDL-C,TG,合适范围,5.18,(200),3.37,(130),1.04,(40),1.70,(150),边缘升高,5.18-6.19,(200-239),3.37-4.12,(130-159),1.70-2.25,(150-199),升 高,6.22,(240),4.14,(160),1.55,(60),2.26,(200),降 低,1.04,(40),血脂异常是血脂代谢异常的简称,血脂异常通常指血浆中总胆固醇和,/,或甘油三酯升高,俗称高脂血症,实际上高脂血症也泛指包括低,HDL-C,血症在内的各种血脂血脂异常,血脂异常的临床分型,分型,TC,TG,HDL-C,WHO,表型,高胆固醇血症,a,高甘油三酯血症,、,混合型高脂血症,b,、,、,、,低高密度脂蛋白血症,继发性或原发性高脂血症,继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病等。某些药物如利尿剂、,-,受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高,在排除了继发性高脂血症后,即可诊断为原发性高脂血症,动脉,心脏,脑,皮肤,四 血脂异常的危害,1.,健康的动脉血管内壁平滑，管腔不狭窄，血液顺畅通过，将所需营养及氧气输送至身体各部，以满足新陈代谢和其它生命活动的需要；,3.4,血液内含有过多的脂肪和胆固醇，它们开始在血管内壁积聚起来；,5-6,血脂肪沉积物不断增加，逐渐形成动脉粥样硬化斑块，这其中成分多数是低密度脂蛋白胆固醇。硬化斑块凸出，使管腔变狭窄，血流不通畅，心绞痛就会发生。这种病变可以是稳定的；或者进展为脆弱或不稳定斑块，容易破裂，引起血栓形成，很可能完全阻塞血管，中断血流，终止对心脏和脑部的血液供给，导致急性冠脉事件（如急性心肌梗死或脑梗塞）的发生,。,2.,血液内含有过多的脂肪和胆固醇，它们开始在血管内壁积聚起来；,动脉粥样硬化的进程,从十几岁开始,从,30,岁开始,从,40,岁开始,间歇性跛行,颈动脉狭窄,脑动脉病变,皮肤病变,血脂异常的检出,20,岁以上的成年人至少每,5,年测量一次空腹血脂，包括,TC,、,LDL-C,、,HDL-C,和,TG,测定,对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每半年至少测定一次血脂,对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或,24,小时内检测血脂,血脂检查的重点对象,冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者,高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者,冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直,系亲属中有早发病或早病死者,皮肤黄色瘤者,家族性高脂血症者,40,岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进,行血脂检查,五、高脂血症的治疗,血脂异常的治疗原则,心血管危险因素,血脂水平,危险评估,决定治疗,确定目标值,达标,心血管病综合危险的评估,指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和,即,危险因素,的数目和,严重程度,共同决定了个体发生心血管病的危险程度,指,多种动脉粥样硬化性疾病（,指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的,发病危险,总和,稳定性心绞痛,陈旧性心肌梗死,有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血,冠脉介入及冠脉手术后患者,ACS,有临床表现的冠脉以外动脉的粥样硬化,糖尿病,BP140/90mmHg,或正在接受降压药治疗合并,3,项缺血性心血管病危险因素者,冠心病及其等危症,冠心病,冠心病等危症,血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值,mg/dl(mmol/L),危险等级,TLC,开始,药物治疗开始,治疗目标值,低危：,10,年危险性,5%,TC240(6.22),LDL-C 160(4.14),TC270(6.99),LDL-C 190(4.92),TC,240(6.22),LDL-C,160(4.14),中危,：,10,年危险性,5-10,TC 200(5.18),LDL-C 130(3.37),TC 240,（,6.22,）,LDL-C160(4.14),TC,200(5.18),LDL-C,130(3.37),高危：,CHD,或,CHD,等危症，或,10,年危险性,10-15,TC 160(4.14),LDL-C 100(2.6),TC 160(4.14),LDL-C 100(2.59),TC,160(4.14),LDL-C,100(2.59),极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病,TC 120(3.11),LDL-C 80(2.07),TC 160(4.14),LDL-C 80(2.07),TC,120(3.11),LDL-C,80(2.07),血脂异常的干预措施,治疗性生活方式改变,（,TLC),药物治疗,达标,改变生活方式治疗高血脂的效果,胆固醇,高胆固醇血症,最基本的措施,改善饮食结构,控制体重,增加体育锻炼,7-15%,单纯饮食 运动,改善生活方式与药物治疗,血脂异常与饮食和生活方式有密切关系,饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。恰当的饮食和生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果，且治疗费用少而且无副作用，应大力提倡,在改善生活方式基础上，根据血脂异常的类型及其治疗需要达到的目的选择调脂药物,治疗性生活方式改变,(TLC),的基本要素,要素,建议,使,LDL-C,增加的营养素：,饱和脂肪酸,膳食胆固醇,总热量的,7,200mg/,日,能够降低,LDL-C,的膳食成分,植物胆固醇,可溶性纤维素,2,克,/,日,10,25,克,/,日,总热量,调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加,体力活动,包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗,200,千卡热量,食物类别 限制量（,g/,日） 选择品种 减少或避免品种,肉类,75 g,瘦牛，羊，猪肉 肥肉，肉类制品,去皮禽肉，鱼类 鱼子，鱿鱼，内脏,蛋类,3-4,个,/,周 鸡蛋，鸭蛋，蛋清 蛋黄,奶类,250,g,牛奶，酸奶 全脂奶粉，奶制品,食用油,20,g,花生油，菜子油， 猪牛羊油，奶油,豆油 葵花子油， 鸡鸭油，黄油,香油，调和油,糕点甜食 最好不吃 油条，炸糕，巧克力,奶油蛋糕，冰激淋,糖类,10 g,白糖，红塘,高脂血症膳食控制方案,高脂血症膳食控制方案（续）,食物类别 限制量 选择品种 减少或避免品种,新鲜蔬菜,400-500 g,深绿色，红黄色菜蔬,新鲜水果,50,g,各种水果 加工果汁，果味饮料,食盐, 6 g,含盐高的食物及调料,谷类 *男：,500 g,五谷杂粮,*,女：,400 g,干豆及豆 干豆,30,g,黄豆及其制品 含油多的豆制品，如,制品 或豆腐,150,g,各种杂豆 油豆腐，素什锦，等,或豆腐干等,45,g,*,指脑力劳动或轻体力劳动，体重正常者,每,100,克食物中胆固醇的含量,蛋黄一个,250,毫克,猪肝二两,368,毫克,猪肉二两,肥,113,毫克,瘦,75,毫克,猪腰二两,368,毫克,猪脑二两,3100,毫克,鲢鱼二两,58,毫克,豆腐,0,毫克,蔬菜水果,0,毫克,戒烟,限制饮酒,控制体重和减肥,体育运动,调脂药物治疗,他汀类,贝特类,烟酸类,胆酸螯合剂,胆固醇吸收抑制剂,其他,:,普罗布考,-3,脂肪酸,理想降脂药物的选择标准,降脂效果尤其降胆固醇效果确切,应用常规剂量在,4,6,周内能使,TC,降低,20%(LDL-C,降低,25%),以上,并具有降低,TG,和升高,HDL-C,的作用,病人耐受性好,不良反应少见,不产生严重的毒、副作用,已被证实能明显地降低心血管病死率和致残率,不增加非心血管病死亡率,具有良好的成本效益比,血脂异常的药物治疗,类别,循证医学证据,降脂疗效,安全性,他汀类,冠心病死亡率和致残率明显降低,(4S,、,CARE,、,LIPID,、,WOSCOPS,和,AFCAPS/TexCAPS),，,尤其是总死亡率显著降低,(AVERT,、,MIRACL,、,LIPS,、,HPS,、,PROSPER,、,ASCOT,、,PROVE-IT,、,TNT,和,IDEAL),LDL-C,明显,HDL-C,TG,耐受性良好,肝脏转氨酶升高,肌病,贝特类,可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件,(,临床试验包括,HHS,、,VA-HIT,、,BIP,、,DAIS,、,FIELD,等证实,),TG,明显,肌病,(,吉非罗齐,),烟酸,降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率,(,临床试验包括,CDP,、,CLAS,、,FATS,、,HATS,、,ARBITER2,等证实,),TG,HDL-C,明显,不良反应有：,颜面潮红、高血糖、高尿酸、上消化道不适,胆酸,螯合剂,N/A,LDL-C,不良反应有：,胃肠不适，便秘,胆固醇吸收抑制剂,(,依折麦布,),N/A,与他汀合用：,LDL-C,明显,HDL-C,明显,TG,明显,良好,他汀类（,statins),显著降低,LDL-C,、,TC,和,apoB,降低,TG,水平、轻度升高,HDL-C,降脂以外的益处：,抑制血管炎症,降低,C,反应蛋白,(CRP) ,防治动脉粥样硬化、 稳定和逆转动脉动脉粥样硬化斑块,改善内皮功能,抗凝效应，减少血栓形成,等作用。使得冠心病事件减少,高胆固醇血症,动脉粥样,硬化性,疾病,他汀类药物,应用他汀类的注意事项（,1,）,副作用较轻且短暂，包括头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。,ALT,和,AST,升高（,0.5%-2.0%,），且呈剂量依赖性。,迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见，约,1,例,/,百万人,年。,胆汁郁积和活动性肝病是他汀的禁忌证。,应用他汀类的注意事项（,2,）,他汀类可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解,肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（,CK,）升高。,肌炎有肌肉症状，并伴,CK,升高。,横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴,CK,显著升高。,严重的肌炎罕见。,他汀类药物致死性横纹肌溶解症的,发生率为,1/100,万处方。,贝特类降脂药,临床上可供选择的贝特类药物,非诺贝特,0.1g,，,3,次,/d,苯扎贝特,0.2g, 3,次,/d,吉非贝齐,0.6g,，,2,次,/d,贝特类药物平均可使,TC,降低,6%,15%,LDL-C,降低,5%,20%,甘油三酯降低,20%-50%,HDL-C,升高,10%-20%,适应症,高甘油三酯血症,TG,升高为主的混合型高脂血症,低,HDL-C,血症。,贝特类的常见副作用,主要有消化不良、胆石症等,也可引起肝酶升高和肌病,绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。,吉非罗齐虽有明显的调脂疗效，但安全性不如其他贝特类药物。,由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，虽不比他汀类多，使用贝特类药时也须监测肝酶与肌酶，以策安全。,烟酸的应用与药效,烟酸缓释片常用量为,1-2g, 1,次,/d,一般临床上建议,开始用量,4,周后增量至,1g/d,逐渐增至最大剂量,2g/d,TC,降低,5%-20%,LDL-C,降低,5%-25%,TG,降低,20%-50%,HDL-C,升高,15%-35%,适用于：,高甘油三酯血症,低,HDL-C,血症,TG,升高为主的混合型高脂血症,烟酸的常见副作用,颜面潮红、皮肤瘙痒、高血糖、高尿酸,（或痛风）、上消化道不适等,绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风,相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症,缓释型制剂的不良反应轻，易耐受,胆酸螯合剂降脂药,常用的胆酸螯合剂,考来烯胺,每日,4-16g,，分三次服用,考来替泊,每日,5-20g,，分三次服用,常见不良反应有胃肠不适，便秘，影响某些药物的吸收。,绝对禁忌证：异常,脂蛋白血症,TG,4.52mmol/L(400mg/dl),相对禁忌证为,TG,2.26mmol(200mg/dl),TC,降低,15%-20%,LDL-C,降低,15%-30%,HDL-C,升高,3%-5%,对,TG,无降低作用甚或稍有升高,胆固醇吸收抑制剂,胆固醇吸收抑制剂依折麦布,(ezetimibe),，口服后被迅速吸收，且广泛的结合成依折麦布,-,葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆固醇向肝脏的释放，促进肝脏,LDL,受体的合成，又加速,LDL,的代谢。,其他调脂药（,1,）,普罗布考,通过掺入到脂蛋白颗粒中，影响脂蛋白代谢。,可使黄色瘤减轻或消退,动脉粥样硬化病变减轻,血浆,TC,降低,20%-25%,LDL-C,降低,5%-15%,HDL-C,降低,25%,其他调脂药（,2,）,主要为二十碳戊烯酸和二十二碳已烯酸，二者为海鱼油的主要成分，制剂为其乙酯。,-3,脂肪酸,降低,TG,轻度升高,HDL-C,对,TC,和,LDL-C,无影响,用量为,2-4g/d,时，可使,TG,下降,25%-30%,。,调脂药物联合应用,他汀,+,依折麦布,他汀,+,贝特,他汀,+,烟酸,他汀,+,胆酸螯合剂,他汀,+,-,3,脂肪酸,降脂疗效监测,饮食与非药物治疗,3,6,个月后复查血脂水平,:,如能达到要求即继续治疗,每,6,个月至,1,年复查一次,如持续达到要求，每年复查一次,药物治疗开始后,4,8,周复查血脂,:,如能达到目标值，逐步改为每,6,12,个月复查一次,如开始治疗,3,6,个月复查仍未达到目标值，则调整药物,种类、剂量或联合治疗，再经,4,8,周后复查,达标后延长为每,6,12,个月复查一次，长期坚持服药并,保持生活方式改善。,1.,开始药物治疗时,血脂、安全性检查,(,肌酶、肝酶等,),达标、安全,未达标,6-12,月复查,调整剂量,达标,安全,2. 48,周复查, 6-12,月复查,降脂治疗过程中的安全性监测,