胎儿窘迫武汉大学

,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,武汉大学人民医院 孙艳梅,胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR),2020/11/3,1,定义,是指胎儿受各种不利因素影响，未能达到其所应有的生长速率。足月新生儿体重2500g，或胎儿体重低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数,2020/11/3,2,病因,孕妇因素：占50% 60%，营养因素、妊娠并发,症与合并症,胎儿因素：感染、染色体异常、代谢异常,胎盘因素：胎盘早剥、胎盘广泛梗死、胎盘血管瘤、轮状胎盘、帆状胎盘或前置胎盘、胎盘体积小,脐带因素：脐带过细、脐带扭转、脐带打结,2020/11/3,3,胎儿生长期,1st期,:,17周前，细胞数量增加,2nd期：17 32 周，细胞,增殖并增大,3rd期：32周后，细胞大小的进一步增加,2020/11/3,4,分类,根据发生时间、胎儿体重、病因,2020/11/3,5,诊断,临床诊断,明确胎龄：末次月经、超声,测量子宫底高度：,胎儿发育指数子宫底高度（）3（孕月1）,连续监测孕妇体重,超声诊断,头臀径（CRL）：孕周,CRL（cm）6.5，妊娠712周,2020/11/3,6,双顶径（BPD）：每周增长2，每3周4，每4周6,头围与腹围比值（HC/AC）：小于正常同孕周平均值的第10百分位数,处理,原则：高危孕妇尽早检查；消除所有起主导作用的因素如吸烟、偏食；增加子宫血流；胎儿系统监测（定期作NST、超声）,一般处理,休息、营养,改善子宫血流以增加胎盘绒毛膜间隙血供：,受体兴奋剂（沙丁胺醇）、肝素、阿司匹林、丹参,2020/11/3,7,对FGR的系统监测及产科处理,继续妊娠指征：胎儿良好、胎盘功能正常、未足月,终止妊娠指征：治疗后无改善；胎盘功能低下；胎儿缺氧；妊娠合并症、并发症病情加重,分娩方式选择：放宽剖宫产指征，分娩时注意FGR胎儿的保健：预防胎粪吸入综合征；胎儿娩出后立即断脐；及早监测胎儿血糖水平；加强保暖,2020/11/3,8,羊水量异常,概述,羊水的形成与交换：早期为母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液，中期胎儿尿液为羊水的主要来源，晚期胎儿通过吞咽羊水使羊水量平衡,羊水量：妊娠10周为30ml，20周为400ml，38周为1000ml，此后减少,羊水的功能：保护胎儿；保护母体,2020/11/3,9,第一节,羊水过多(polyhydramnios),一、定义,妊娠任何时期，羊水量超过2000ml者，称为羊水过多。发生率05%1%,二、病因,尚未完全清楚,特发性：,3040%,胎儿畸形：平均约占25%，其中中枢神经管畸形和上消化道畸形多见,多胎妊娠者：羊水过多较单胎妊娠多10倍，TTTS,有关,母儿血型不合：绒毛水肿，母胎液体交换,糖尿病孕妇，胎儿血糖过高引起渗透性利尿,2020/11/3,10,三、,临床表现,慢性羊水过多,急性羊水过多患者，常产生严重的压迫症状，因子宫张力过高，容易发生早产，合并妊高征多；胎膜破裂时，大量羊水迅速流出，子宫骤然缩小，易引起胎盘早剥；脐带可能随羊水冲出而致脐带脱垂；产后因宫缩乏力而致产后大出血,2020/11/3,11,腹部检查：腹壁紧张，皮肤发亮，腹部膨大显著大于妊娠月份，宫底高度及腹围大于正常妊娠。触诊有液体震动感，胎位异常，多扪不清，胎心遥远或听不清，胎头浮沉感明显,2020/11/3,12,四、诊断,病史症状体征,B超检查 最大羊水暗区垂直深度 7cm，或羊水指数18cm，有时可发现胎儿畸形或多胎,X线检查 腹部平片，羊膜腔造影，胎儿造影；主要了解胎儿有无畸形,AFP检查 胎儿神经管畸形及上消化道闭锁、多囊肾等畸形时，血及羊水中AFP异常增高,2020/11/3,13,2020/11/3,14,2020/11/3,15,五、处理,羊水过多的处理主要取决于胎儿有无畸形、孕妇症状的严重程度、正常胎儿成熟度,胎儿无畸形、症状较轻者可继续妊娠。注意休息，低盐饮食，可服利尿剂、吲哚美辛（ 2.23.0mg/kg/d）治疗收到良好效果。必要时羊膜腔穿刺放羊水，以缓解压迫症状,，病因治疗，阴道分娩可人工破膜，注意脐带脱垂、胎盘早剥、产后出血,2020/11/3,16,胎儿畸形，则应及时终止妊娠。多采用高位破膜引产，24小时仍未临产，可加用催产素静滴。注意预防胎盘早剥、产后出血,2020/11/3,17,第二节 羊水过少(oilgohydramnios),一、定义,妊娠晚期羊水少于300ml者，为羊水过少。发生率04%4%,二、病因,原因不明,胎儿发育不良，泌尿系有畸形，致胎儿尿少或无尿，从而减少羊水来源,胎盘功能减退，尤其在并发高血压、肾炎等情况下，病变可出现更早，影响胎儿发育，导致羊水过少,过期妊娠胎儿肾小管对抗利尿激素敏感性提,高，致尿量减少，从而导致羊水过少,2020/11/3,18,三、危害,羊水过少发生在孕早期，胎膜可与胎体粘连。在中、晚孕期，四周压力可直接作用于胎儿，从而可引起各种不同的畸形,因羊水少，胎儿生长发育将受到限制，甚至影响到肺的发育。妊娠时胎儿肺泡吸入适量羊水有助于其膨胀和发育,分娩时，胎儿因羊水过少易发生宫内窘迫。新生儿窒息及围产儿死亡率都较正常高出多倍,2020/11/3,19,四、诊断及处理,超声检查可明确诊断：AVF2cm，可诊断羊水过少，1cm为严重过少。AVI：临界值8cm，绝对值5cm,孕足月时如确诊为羊水过少，测胎动，同时作胎儿电子监护及胎盘功能检测以决定处理方案。若同时有过期妊娠、FGR、妊娠高血压疾病应考虑终止妊娠,，,估计胎儿短时间内不能娩出，必要时在除外胎儿畸形的情况下行剖宫产术,妊娠未足月，胎肺不成熟，可行羊膜腔输液增加羊水量期待治疗，可减轻分娩期脐带和胎体受压，减少胎儿窘迫发生率 ，预防感染,2020/11/3,20,2020/11/3,21,胎儿窘迫(fetal distress),2020/11/3,22,一、定义 (definition),胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状,二、,分类,(classification),急性胎儿窘迫：多发生于分娩期,慢性胎儿窘迫：多发生于妊娠晚期，可延续至分娩期并加重,2020/11/3,23,三、病因（,Etiology,）,1,、母体血液含氧量不足,(,供氧,),2,、母胎间血氧运输及交换障碍,(,转运氧,),3,、胎儿自身因素,(,运送及利用氧,),2020/11/3,24,1、母体血液含氧量不足,母体低氧血症：心肺功能不全、休克、发热、,麻醉或镇静药过量等,子宫胎盘供血不足：急性失血、重度贫血、,胎盘血管病变、宫缩过强、,产程延长、精神过度紧张、,仰卧位低血压等,2020/11/3,25,2、母胎间血氧运输及交换障碍,胎盘功能不全：妊娠期高血压疾病、慢性高血压、,过期妊娠、慢性肾炎、糖尿病,前置胎盘、胎盘早剥,胎盘形态异常等,脐带异常：脱垂、打结、扭转、缠绕、,过短（长）、脐带帆状附着,3、胎儿自身因素,胎儿严重心血管和肺部疾病、畸形、溶血症、颅脑损伤、宫内感染等,2020/11/3,26,四、病理生理（,Pathophysiology),代偿期,失代偿期,血,O,2,CO,2,呼吸性酸中毒,交感,N,兴奋,BP,、心率 ,迷走,N,兴奋,心率,混合性酸中毒,无氧糖酵解,代谢性酸中毒,血,Ca,2+,K,+,羊水粪染,新生儿吸入性肺炎,新生儿缺血缺氧性脑病,胎儿生长受限,出血倾向,新生儿黄疸,2020/11/3,27,五、临床表现及诊断,（一）急性胎儿窘迫,：,主要发生在分娩期,病因：,脐带因素、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长、产妇休克、低血压,1,、胎心率异常 初期,160-180bpm,危险,100-120bpm,度：浅绿色,2,、羊水胎粪污染,度：黄绿色,度：棕黄色,注意后羊水情况！,2020/11/3,28,3,、胎动异常,频繁 减弱 消失,12h,胎动计数,10,次,4,、酸中毒,PH,7.20,PO,2,10mmHg,PCO,2,60mmHg,5,、胎心监护,多发晚期减速,重度变异减速,变异,5bpm,2020/11/3,29,（二）慢性胎儿窘迫表现,发生在妊娠晚期至临产,病因：,妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠、严重贫血等,1、胎动减少或消失,10次/12小时,2、胎儿生物物理评分低,B超监测胎动、呼吸、肌张力、羊水量、NST；3分提示胎儿窘迫,3、胎盘功能低下,尿E,3,10mg/24h，E/C10， S,1,100mg/L，胎盘生乳素4mg/L,4、羊水胎粪污染,羊膜镜、人工破膜,2020/11/3,30,5、胎儿电子监护异常,持续心动过速或心动过缓,NST,无反应型，（20分钟）胎心率加速15bpm,持续时间15秒、 基线变异5bpm,OCT,频繁重度变异减速、晚期减速,2020/11/3,31,2020/11/3,32,变异减速,2020/11/3,33,早期减速,2020/11/3,34,晚期减速,2020/11/3,35,六、处理,（management),积极寻找和去除病因,尽早纠正缺氧状态,2020/11/3,36,（一）急性胎儿窘迫,一般处理,左侧卧位,吸氧（面罩，10L/min，30min/次，,间隔5min）,纠正水电解质酸碱平衡紊乱,病因治疗,抑制宫缩,尽快终止妊娠,（1）宫口未开全：剖宫产,（2）宫口开全（先露s+3cm）：阴道助娩,2020/11/3,37,（二）慢性胎儿窘迫,原则：,病因、孕周、胎儿成熟度、窘迫严重程 度决定处理,一般处理 左侧卧位、吸氧,治疗妊娠合并症和并发症,期待疗法 孕周小保守治疗、促胎儿成熟,终止妊娠 近足月，胎动减少，,OCT,出现晚期减速、重度变异减速，或胎儿生物物理评分,3,分,2020/11/3,38,剖宫产适应证,急性胎儿窘迫：,宫口没开全或宫口开全先露,s+3,以上者,胎心率,120bpm,或,180bpm,，伴羊水胎粪污染,度,羊水胎粪污染,度，伴羊水过少,胎儿头皮血,pH,7.20,胎儿电子监护：,CST,或,OCT,出现频繁晚期减速和重度变异减速，基线变异减少或消失,慢性胎儿窘迫：,胎儿接近或已成熟,CST,或,OCT,出现频繁晚期减速和重度变异减速,胎儿生物物理评分,3,分,2020/11/3,39,胎 膜 早 破,premature rupture of membranes,(PROM),2020/11/3,40,一、定义 (definition),临产前胎膜破裂称胎膜早破,足月胎膜破裂：妊娠满37周,（PROM of term）10%,足月前胎膜破裂：妊娠不满37周,（preterm PROM，PPROM ）2.0%3.5%,2020/11/3,41,二、原因,(etiology),生殖道病原性微生物上行性感染,羊膜腔内压力升高,胎膜受力不均,营养因素：,Vitc,、铜等缺乏导致胎膜发育不良,宫颈内口松弛,2020/11/3,42,三、临床表现(Clinical manifestation),症状,突发较多液体（可伴胎脂、胎粪）自阴道流出，无腹痛，继而少量间断流出,体征,腹压增加、上推胎儿先露可见液体自阴道流出,羊膜腔感染征,阴道流出液体有臭味、T、母儿心率、子宫压痛、WBC、CRP,2020/11/3,43,四、诊断 (diagnosis),（一）胎膜早破的诊断,临床表现,阴道窥器检查：见液体自宫颈流出,阴道液酸碱度检查：PH7.5,阴道液涂片检查：羊齿叶状结晶、胎儿上皮,涂片加热法：加热10分钟，白色羊水、褐色粘液,羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊,胎儿纤维连结蛋白：阳性，0.05mg/L(最佳方法),2020/11/3,44,（二）羊膜腔感染的诊断,临床表现,辅助检查,血化验：WBC 、 C-反应蛋白、IL-6,经腹羊膜腔穿刺检查：,羊水细菌培养,羊水IL-67.9ngml,羊水涂片革兰染色：找到细菌,羊水涂片计数WBC 100个,羊水葡萄糖定量：10mmolL,2020/11/3,45,五、对母儿的影响（effect),母体,感染,宫内感染、产褥感染,早产,胎盘早剥,胎儿,早产儿：围产儿死亡率,感染：肺炎、败血症、颅内感染,脐带脱垂：受压导致胎儿宫内窘迫,2020/11/3,46,六、处理（management）,（一）期待疗法,适应症,孕,2835周,不伴感染,羊水深度3cm,一般处理,预防性使用抗生素,应用子宫收缩抑制剂,促胎肺成熟,B超检测残余羊水量,早期诊断绒毛膜羊膜炎,2020/11/3,47,（二）终止妊娠,孕期达35周以上分娩发动，可令其自然分娩,有剖宫产指征者，有羊水污染、骨盆异常、臀位、宫颈评分5分、有宫内感染、胎儿储备能力低下、胎儿缺氧等考虑剖宫产行剖宫产,2020/11/3,48,七、预防,(prevention),预防治疗下生殖道感染,妊娠后期禁止性交,避免负重及腹部撞击,宫颈内口松弛行环扎术,2020/11/3,49,足月前胎膜早破（PPROM）处理新方法,羊膜腔内输液：增加羊水量，经阴道放置宫腔内导管，加压滴注37度生理盐水,羊膜腔封闭治疗：材料有羊膜补片、纤维蛋白胶、胶原栓、明胶海绵、生物基质补片,2020/11/3,50,病例分析,孕妇22岁，孕2产0(人流1次)，现孕30周，看电视时突感裤子被水打湿，虽然有点担心，但她还是照常上床睡觉休息，夜间有两次因为水涌出而醒来，一直无疼痛感觉。次日上午因担心不测而前来就诊,她是否需要担心？为什么？,2020/11/3,51,她有可能因压力性尿失禁而造成上述症状，但进一步询问得知，她在第一次出现流水症状之前半小时已排过尿，也没有喝很多水，但出水量仍超过预期。况且，液体没有尿液气味。初诊为胎膜早破,孕妇一般会在胎膜早破发生后12周内自发分娩，但孕30周出生的新生儿死亡率很高，而且，围生期发病率也会增高，出现远期身体或智力损伤的几率也会增加。胎膜早破后还会有上行性感染风险，并可能导致绒毛膜羊膜炎，对母婴都可能会造成严重威胁,2020/11/3,52,我们在查体时应注意什么？还要进行哪些检查？,2020/11/3,53,应仔细问诊病史(双胎妊娠及羊水过多易出现胎膜早破)。若合并绒毛膜羊膜炎，体温会升高，并可出现子宫压痛。必须检测胎心搏动(胎儿心率过快可能提示合并感染)；并确定胎位和胎先露。如果孕妇使用了卫生护垫，应该检查护垫,应进行无菌的窥器检查。检视阴道，注意有无脐带脱垂及液体流出(要区分流出的液体是检查时所用消毒液还是羊水)。要求孕妇用力咳嗽(若患有压力性尿失禁则会出现尿液自尿道口漏出，若是胎膜早破则会出现有液体自阴道口流出),2020/11/3,54,许多临床医生在明确了有液体自阴道口流出之后，不愿做进一步的阴道检查，因为他们担心会造成感染；但还有医生认为应做进一步的窥器检查，这样可以检视宫颈，排除脐带脱垂并可获得阴道上部的拭子以进行细菌学检测(感染与胎膜早破有关，尤其是与B族溶血性链球菌、大肠埃希菌、拟杆菌等有关)。如果未见有液体自阴道口流出，则在有充分照明的条件下做窥器检查。这时，有可能在阴道后穹隆部位看到液体，或者孕妇用力咳嗽时有可能看到有液体自宫颈外口流出。送检阴道上部拭子，立即进行革兰染色，送检血样，进行白细胞计数和C反应蛋白检测(感染时检测值会升高),还应进行超声检查，确定胎先露、测定羊水量(胎膜早破时羊水量减少)及检查胎儿基础发育情况,2020/11/3,55,临床检查证实为胎膜早破。无感染的临床征象。超声检查提示头先露，胎儿发育情况的测量值在第50百分位数。将如何制定治疗方案？,治疗时必须权衡是立即分娩(承担胎儿发病和死亡的危险性)还是延后分娩(可能发展为绒毛膜羊膜炎)。在孕30周时，分娩带来的风险远超过保守性治疗，所以最好密切监测，以期尽量延长妊娠时间,2020/11/3,56,期待治疗期间应注意什么？,2020/11/3,57,避免阴道检查，除非有充分的理由确认母亲已经临产,若发生早产，应给予糖皮质激素,(,地塞米松或倍他米松,),，以刺激肺泡,型上皮细胞分泌表面活性物质,无论细菌学检查如何，均应给予广谱抗生素治疗，有证据表明这可延长妊娠时间。同时，根据阴道拭子细菌敏感实验的结果，使用敏感抗生素治疗,2020/11/3,58,监测感染状况，如每天测量,4,次体温，每周检测,2,次,C,反应蛋白。,(,白细胞计数会在使用糖皮质激素后人为升高,),监测胎儿情况，如：每天监测胎儿心率，每周,3,次超声检查胎心搏动、呼吸和胎动情况，每两周检查胎儿发育情况 如果发生绒毛膜羊膜炎、胎儿受累或妊娠时间达到,34,37,孕周，应进行分娩。存在绒毛膜羊膜炎或胎儿受累时，除非产程很顺利，否则应进行剖宫产,2020/11/3,59,应诚实的告知孕妇及其家人胎膜早破的严重性，并将上述治疗方案简要说明(胎膜早破发生得越早，肺发育不良和骨骼系统畸形越易出现，因此对妊娠结局的估计就应该越审慎)。 以便让他们了解各种可能发生的状况,2020/11/3,60,谢谢,2020/11/3,61,