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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,MARDIT随机试验减少非适宜治疗,MADIT-RIT试验,MADIT Randomized Trial to Reduce Inappropriate Therapy,研究概况,研究假说：双腔ICD或CRT-D设备，高室率划界值（ 200 bpm）或持续时间延迟（初始）60秒监测延迟（ 170 bpm）联合Rhythm ID 检测较标准/传统程序（ 2.5秒延迟，170 bpm）更少出现首次非适宜治疗，同时不增加死亡率,研究设计：随机、3臂研究，将患者以1:1:1的比例随机至常规治疗组、高室率划界值或持续时间延迟编程,主要终点：首次非适宜治疗发生（定义为休克或抗心动过速起搏ATP）,B组 vs A组,C组 vs A组,次级终点：全因死亡率、晕厥,患者数：1500例患者，98个中心，来自美国、加拿大、欧洲、以色列和日本,3个治疗组（节选数据）*,A组,（传统治疗）,B组,（高室率）,C组,（持续时间延迟）,区域 1:,区域 1:,区域 1:,170 bpm, 2.5s延迟,170 bpm,170 bpm, 60s延迟,起始/稳定性监测,增益开,仅监测,Rhythm ID监测,增益开,ATP + 电休克,ATP + 电休克,初始SRD 3 min,SRD关闭,区域2:,区域2:,区域2:,200 bpm, 1s延迟,200 bpm, 2.5s延迟,200 bpm, 12s延迟,Quick ConvertTM ATP,电休克,Quick ConvertTM ATP,电休克,Rhythm ID检测,增益开,ATP + 电休克,SRD关,区域3 :,250 bpm, 2.5 s延迟,Quick ConvertTM ATP + 电休克,* 所有编程都符合获批的标签信息。Rhythm ID和Quick ConvertTM 是波士顿科学公司的商标。,入选标准,纳入标准,一级预防患者，无心动过速/心室颤动病史,入选时为窦性心率；既往可有阵发性房颤病史,接受了稳定的最佳药物治疗,年龄21 岁；签署知情同意,排除标准,佩戴起搏器、ICD或心脏再同步化并植入心脏复律除颤器（CRT-D）设备,既往3个月内接受CABG或PTCA,既往3个月内发生心梗（心肌酶+）或房颤,2度或3度心脏传导阻滞,美国纽约心脏病学会（NYHA）分级 IV级,慢性心衰,肾脏疾病：BUN 50 mg/dl或肌酐 2.5 mg/dL,基线人口统计学特征和临床特征,治疗组,A,B,C,常规治疗,170 bpm,高室率 200 bpm,持续时间延迟,170 bpm,n=514,n=500,n=486,年龄，岁,64,63,62,性别， %,70,71,72,缺血，%,53,54,52,射血分数， %,26,26,26,3个治疗组的22个变量无显著差异,各治疗组首次非适宜治疗的累积可能性,首次非适宜治疗（%）,有风险患者数,时间（年）,A：常规治疗,C：持续时间延迟,B：高室率,A,：常规治疗,B,：高室率,C,：持续时间延迟,各治疗组死亡的累积可能性,全因死亡率（%）,时间（年）,有风险患者数,A,：常规治疗,B,：高室率,C,：持续时间延迟,A：常规治疗,C：持续时间延迟,B：高室率,小 结,将ICD编程改为高室率（200 bpm）60 s持续时间延迟可以：,使得首次非适宜治疗减少75% ；,使得全因死亡率减少50%,Moss博士和其他作者推测，该试验中死亡率的下降与非适宜电休克和ATP治疗的减少相关,BLOCK HF研究左室功能障碍和房室传导阻滞患者双心室与右心室起搏的比较 初步结果,背 景,临床意义,全球有超过100万人、美国有819,000人患有房室（AV）传导阻滞。,当前以标准的起搏器治疗，即右室（RV）起搏治疗,美国大约有600万人目前被诊断为心衰，每年约有670,000例新诊断病例,根据美国心脏协会（AHA）的统计数据，每年会给美国造成大约200 560亿美元的花费,DAVID和MOST试验显示，RV起搏可能具有长期有害效应,双室（BiV）起搏能否预防AV阻滞患者的心衰进展及其临床和经济学后果？,11,研究目的,目的：观察在AV传导阻滞和LVEF 15%,主要次级终点： 全因死亡,全因死亡/因心衰住院,心衰住院,12,植入,(CRT-P/D),给予OMT,(30-60 d),随机,1:1,对照组:,RV起搏,治疗:,BiV起搏,双盲,随访,每3个月一次,随访,每3个月一次,研究设计,入选标准,AV传导阻滞需要起搏,左室射血分数（LVEF） 50%,NYHA心功能分级I、II或III级,无再同步治疗的I级指征,既往未植入起搏器或植入式心脏除颤器（ICD）,在随机时、6、12、18和24个月行心超检查,OMT = 最佳药物治疗,CRT-P = 心脏再同步化治疗起搏器,CRT-D = CRT除颤器,13,CRT-P,CRT-D,BiV (N=243),RV (N=241),BiV (N=106),RV (N=101),男性，%,75%,70%,82%,80%,年龄，岁,74 10,74 11,72 9,71 10,LVEF，%,43 7,43 7,33 8,33 8,心率，次/分,69 23,69 24,68 17,69 17,QRS时限，ms,125 33,125 31,123 30,119 30,NYHA I,NYHA II,NYHA III,14%,58%,27%,20%,52%,28%,10%,63%,26%,16%,57%,27%,左束支传导阻滞,35%,31%,35%,27%,缺血性心脏病,39%,38%,63%,58%,1度AV传导阻滞,2度AV传导阻滞,3度AV传导阻滞,17%,33%,49%,15%,29%,56%,27%,33%,40%,31%,38%,32%,随机时应用ACE抑制剂/ARB,71%,74%,83%,88%,随机时应用阻滞剂,75%,78%,92%,92%,随机时应用利尿剂,64%,66%,72%,70%,基线人口统计学特征,14,队列,估计HR (95% CI),可能性HR 1,阈值,所有随机受试者,0.74 (0.60, 0.90),0.9978,0.9775,仅CRT-P,仅CRT-D,0.73 (0.58, 0.91),0.75 (0.57, 1.02),主要终点结果：死亡率/心衰紧急处理/LVESVI,无事件生存率（%）,有风险患者数,时间（月）,BiV组,RV组,15,队列,估计HR (95% CI),可能性HR 1,阈值,所有随机受试者,0.73 (0.57, 0.92),0.997,N/A,仅CRT-P,仅CRT-D,0.73 (0.56, 0.94),0.73 (0.53, 1.02),主要终点的临床构成：死亡率/心衰紧急就诊,无事件生存率（%）,BiV组,RV组,有风险患者数,时间（月）,16,队列,估计HR (95% CI),可能性HR 1,阈值,所有随机受试者,0.78 (0.61, 0.99),0.9802,0.95,仅CRT-P,仅CRT-D,0.77 (0.58, 1.00),0.80 (0.58, 1.13),次级终点：死亡率/因心衰住院,无事件生存率（%）,BiV组,RV组,有风险患者数,时间（月）,17,队列,因心衰住院,死亡率,阈值,估计HR (95% CI),可能性HR 1,估计HR (95% CI),可能性HR 1,所有随机受试者,0.70 (0.52, 0.93),0.9922,0.83 (0.61, 1.14),0.8588,0.95,HF Hospitalization,Mortality,次级客观结果：因心衰住院和死亡率,无事件生存率（,%,）,BiV,组,RV,组,有风险患者数,时间（月）,因心衰住院,无事件生存率（,%,）,BiV,组,RV,组,有风险患者数,时间（月）,死亡率,18,注意：下表包括了随机前的不良事件,不良事件数（N，受试者比例）,CRT-P,CRT-D,BiV (N=243),RV (N=241),BiV (N=106),RV (N=101),操作相关并发症,50 (41, 17%),32 (25, 10%),18 (18, 17%),21 (16, 16%),系统相关并发症*,脉冲发生器相关,LV导联相关,41 (36, 15%),10 (10, 4%),16(15, 6%),37 (31, 13%),11 (11, 5%),13 (13, 5%),48 (40, 38%),32 (32, 30%),6 (6, 6%),34 (24, 24%),13 (12, 12%),10 (9, 9%),* 未包括其他系统相关并发症的亚类，例如RA或RV相关并发症,不良事件,19,结 论,在AV传导阻滞和左室功能障碍患者（LVEF 150 mmHg时静脉给予硝酸酯类药物, 心律失常或非心脏原因，例如肺部疾病、贫血或重度肥胖所致急性心衰和/或呼吸困难, 感染或脓毒症需要静脉应用抗生素, 妊娠或哺乳, 既往60 d内发生卒中；既往45 d内发生ACS；既往30 d内接受过大手术, 有急性心梗、重度瓣膜病、肥厚性/限制性/缩窄性心肌病,纳入和排除标准,主要纳入标准,因心衰住院,休息时或轻微用力时呼吸困难,胸片提示肺淤血,BNP 350 pg/mL或氨基端心房利钠尿多肽原 1400 pg/ml。,在住院到急诊室（救护车上或医院内，包括急诊室）的任何时间和开始研究筛查时接受 40 mg静脉输注速尿（或同等药物）,收缩压 125 mmHg,住院时肾功能受损,（MDRD公式计算eGFR为30-75 mL/min/173 m2）,就诊后16 h内接受随机,年龄 18岁,体重 160 kg,主要,EP,次级,EP,D180,治疗,D1,D5,D14/索引,D2,D60,院内获益,门诊获益,时间: D0,Serelaxin/安慰剂,6, 12, 24 h,0-100 mm; 0, 6, 12, 24h, D2 - D5,P 0.025 1或呼吸困难EP,或P 0.05 1和呼吸困难EP,Likert,VAS AUC,生物标志物,WHF,住院时间（索引/ICU),院外存活时间,心血管死亡+ 心衰/肾衰,再次住院,心血管死亡,主要疗效指标,指标,安慰剂,(N=580),Serelaxin,(N=581),年龄（岁）,基线收缩压（mmHg）,基线心率（bpm）,基线呼吸频率（次/分）,因心衰住院（既往一年中）,最近一次射血分数值, 40%,NYHA（住院前1个月）,III,IV,均值,均值,均值,均值,%,均值,%,%,%,%,37.2*,病史,高血压,高脂血症,卒中或其他脑血管事件,就诊时房颤/房扑,糖尿病,%,%,%,%,%,患者群（1）,安慰剂,(N=580),Serelaxin,(N=581),指标,基线时心衰合并用药,ACE抑制剂,ARB,阻滞剂,醛固酮拮抗剂,地高辛,就诊至随机时间（hr）,试验药物应用时间 (hr),随机时静脉应用硝酸酯类药物,氨基端心房利钠肽原 (mg/L)*,肌钙蛋白T(pg/ml)*,eGFR (MDRD; mL/kg/1.73m2),%,%,%,%,%,均数,均数,%,几何平均数,几何平均数,均数,5003,5125,* 主要实验室结果,患者群（2）,相比基线变化(mm),15,10,5,0,35,30,25,20,2,3,4,5,安慰剂的AUC，2308 3082,serelaxin 的AUC，2756 2588,5天时serelaxin与基线相比AUC增加19.4%,（平均差异为448 mm-hr）,天数,安慰剂,Serelaxin,0 6 12 hr 1,主要终点：呼吸困难缓解（VAS AUC）,14,12,8,6,4,2,10,次级终点：心血管死亡或心衰,/,肾衰,60,天因心衰再次住院,复合时间组成部分（,%,）,至首次发生事件时间的,K-M,估计值（,%,）,0,4,3,2,1,5,6,安慰剂,Serelaxin,心血管死亡,患者比例,HR=0.7,P,=0.236,0,8,6,4,2,10,12,安慰剂,Serelaxin,心衰,/,肾衰再次住院,患者比例,HR=1.2,P,=0.300,n=27,n=19,n=50,n=60,HR 1.03 ( 0.75, 1.42),P,= 0.862,安慰剂,Serelaxin,0,0,580,14,559,30,539,45,522,60,501,581,563 531 514,试验时间（天数）,498,*,对数秩检验,P,值,* Cox,模型的,HR,估计值,安慰剂,Serelaxin,N=(581),索引住院的平均时间,平均再次住院时间,平均死亡时间,N=(580),院外存活时间= 总体随访时间（D60）- 住院时间或死亡时间,* 双侧Wilcoxon秩和检验的P值,院外存活时间,次级终点：60天的院外存活时间,0,0,12,10,8,6,4,2,14,30,60,90,120,150,安慰剂 (N=580),35 (6.0%),Serelaxin (N=581),心血管死亡的K-M估计值（意向治疗人群）（%）,14,事件数，n(%)*,55 (9.5%),需治疗例数（NNT） = 29,180 天,580,581,567,573,559,563,547,555,535,546,523,542,514,536,444 安慰剂,463 Serelaxin,180天的心血管死亡,5天时心衰加重的累积比例 (%),心衰加重,0,12,10,8,6,4,18,16,14,6 hr,12 hr,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,安慰剂 (N=573),Serelaxin (N=570),14天时至心衰加重的,Kaplan-Meier估计值 (%),11 3,16 4,31 10,44 17,57 25,69 37,64 36,0,2,12,10,8,6,4,18,16,14,D 5,D14,573,570,2,n=,573,570,（每一时间点心衰加重的患者数）,心衰加重（WHF）定义为心衰的体征和/或症状加重，需要强化心衰的静脉治疗或机械通气或循环支持。,* Wilcoxon检验P值,12,10,8,索引住院时间（天）,* 双侧Wilcoxon秩和检验P值,2,1,0,4,3,Serelaxin,ICU/CCU住院时间（天）,6,4,2,0,第60天仍未出院的患者进行评价。住院期间死亡的患者最多计算为+1天。,安慰剂,n=578,n=574,n=580,n=581,索引住院时间,结 论,在选择的急性心衰患者，早期给予serelaxin治疗48 h可以改善：,呼吸困难缓解：VAS AUC,院内急性心衰的症状和体征,院内靶器官功能障碍/损伤,院内心衰加重,180天的心血管和全因死亡,但是对再住院无影响,Serelaxin用于急性心衰患者是安全的，很少发生低血压事件，其不良事件发生率与安慰剂相似,急性失代偿心衰和心肾综合征患者超滤与药物治疗对比的随机试验,CARRESS-HF试验,急性失代偿心衰的心肾挽救研究,背 景,心衰缓解时，急性失代偿心衰（ADHF）的缓解是重要的治疗目标。,急性（1型）心肾综合征见于25% 33%的ADHF患者，这与袢利尿剂用量增加吻合。,静脉-静脉超滤是此种情况下潜在的治疗手段，但是对于超滤与药物治疗比较用于合并心肾综合征和持续性充血的ADHF患者的疗效和安全性还知之甚少。,研究目的,比较超滤和阶梯式药物治疗对肾功能下降的持续充血的ADHF住院患者肾功能和体重下降的影响,因肾功能恶化和持续充血的ADHF住院,药物治疗,超滤,达到最佳容量状态时停止治疗,研究设计,随机后96 h评估主要终点,60 d评价终点,患者选择,纳入标准,年龄 18岁,因ADHF住院,肾功能恶化，肌酐增加 0.3 mg/dL,持续充血,排除标准,肌酐 3.5 mg/dL,有其他原因可解释肾功能恶化,收缩压 45%,需要静脉输入血管活性药物,主要终点,随机至96 h的血清肌酐和体重的变化，视为双变量反应,意向治疗分析,多变量线性回归模型，校正了基线体重和肌酐值,药物治疗,超滤,特征,年龄，岁,男性,白种人,射血分数,既往1年中因心衰住院,病因为缺血,糖尿病,高血压病史,血清肌酐，mg/dL,肌酐定量增加，mg/dL,(N = 94),66,72%,71%,35%,79%,51%,67%,84%,(N = 94),69,78%,72%,30%,75%,70%*,65%,85%,基线特征,体重增加,(磅),96 h时肌酐和体重的平均变化,药物治疗(N = 94),结果：主要终点,肌酐增加（mg/dL),超滤 (N = 92),体重减轻,(磅),肌酐减少（mg/dL),24 hr,48 hr,72 hr,96 hr,7 d,30 d 60 d,与基线相比的平均变化（磅）,0,-5,-10,-15,Pharmacologic Care,Ultrafiltration,-20,体重变化,与基线相比平均肌酐变化（mg/dL）,24 hr,48 hr,72 hr,96 hr,7 d,30 d 60 d,药物治疗,超滤,*,*,*,*,肌酐变化,死亡或因心衰住院,HR = 1.01 (0.62, 1.64),药物治疗,超滤,死亡或严重不良事件,HR = 1.50 (1.05, 2.15),药物治疗,超滤,60 d事件发生率,随机后时间（天）,随机后时间（天）,基线,基线,结 论,96 h时药物治疗在保存肾功能方面优于超滤，同时体重下降幅度相似。,本研究中所采用的超滤不良事件发生率更高，因此对于肾功能恶化的持续充血的ADHF患者较阶梯式药物治疗没有优势。,此类患者的治疗仍是有挑战的临床问题，需要有更好的治疗手段。,Thank You!,51,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,谢谢观赏,
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