性激素六项对诊治妇产科内分泌疾病价值

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Roche,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,性激素六项对诊治妇产科内分泌疾病价值,妇科内分泌疾病相关激素测定项目,性腺轴激素,甲状腺相关激素和抗体,肾上腺激素,调节钙磷代谢的激素,胰岛素,垂体激素,女性一生中内分泌变化,青春期,老年期,更年期,育龄,期,儿童期,性激素活跃期,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴,这三级结构形成了一个功能中心，使生殖活动维持正常。,生殖轴,中心事件,性激素,合成,分泌,性激素谱的构成比例,生理活动,掌握其规律,至关重要！,性激素六项,（,SH6),垂体激素,腺体激素,妇科内分泌的特点：,周期性,雌激素,包括：,雌二醇,(Estradiol, E2),雌酮,(Estrone,，,E1),雌三醇,(Estriol ,E3),：是,E2,和,E1,的代谢产物,E2(Estrodial),：,95%,由卵巢内优势卵泡分泌,，早卵泡期血,E2,较低，,排卵前达峰水平为早卵泡期近,10,倍，黄体中期略低于排卵前。,大部分与,SHBG,或白蛋白结合，游离部分仅占,1%-3%,E1(Estrone),：,来自,E2,的代谢及雄烯二酮的转化，绝经前，绝经后,E3(Estriol),：,E1,，,E2,的代谢产物，妊娠期由胎儿,-,胎盘产生，雌激素与受体结合能力,E2E1E3,雌激素代谢：,主要在肝内代谢，经肾排出，部分,E1S,可转变为,E2,，由肠肝循环再吸收。,雌激素,来源,1,、,绝经前雌激素主要来源于卵巢，,分泌量取决于卵泡的发育和黄体功能，每日产生,E,2,60-600ug,。,2,、绝经后雌激素主要是,E1,，且基本上来自雄烯二酮的外周转化。,3,、目前多测定血清,E2,及葡萄糖醛酸,E1,了解卵巢功能。,1,、,促进和维持女性生殖器官发育及第二性征的出现。,从青春前期起，首先 由肾上腺合成雄激素增加而后卵巢合成与分泌,E2,量逐渐增加在达到,20pg/ml,左右，启动女性生殖器官及第二性征发育。,雌二醇作用最强，雌酮次之，雌三醇作用最弱,。,2,、促使子宫内膜的修复和增生，增强子宫平滑肌的收缩，提高子宫对催产素的敏感性。,3,、促进外阴、阴道、子宫颈和输卵管的发育，它使阴道上皮增生和角化。,雌激素,生理作用（一）,低浓度雌激素,4,、,对下丘脑和垂体前叶有正、负反馈调节，间接影响卵泡发育和排卵。,5,、与孕酮共同作用子宫内膜接纳受精卵，为维持女性的生殖能力需要有周期性的高水平雌激素和孕激素。,6,、促进乳腺的发育，能促进乳腺上皮细胞的有丝分裂，它与乳腺癌的发生有关。,7,、促进儿童骨骼的发育生长，促进骨中钙沉积，抑制骨吸收。,8,、其他（心血管、代谢、泌尿系统及神经系统等）,雌激素,生理作用（二）,周期性变化 高浓度,雌激素,非生殖作用,稳定内外环境的因素,持续性 低浓度,1,、,E2,为青春期启动及诊断性早熟的激素指标之一,2,、,E2,是确定卵巢功能的激素重要指标之一！（,d2-4,）,3,、,E2,作为监测卵泡发育、成熟指标（,IVF,周期中动态监测）,4,、,PCOS,中,E2,血浓度来源于多个不同成熟期的卵泡，一般维持在早、中卵泡期水平，而雌酮,(E1),则明显增多，形成,E1/E2,比率增高,(,正常,E1/E2,1),，提示,E1,的外周转化增加，为雄激素增加的间接证据。,雌激素（,E2,）,临床意义（一）,病理性,升高,：,1,、性早熟,E2275pmol(75pg/ml),，,2,、,E2,是确定卵巢功能的激素指标，卵巢功能亢进，卵巢颗粒细胞肿瘤等。,3,、异源性分泌：如肺癌，胸腺癌等癌组织分泌。,4,、非特异性增多：甲亢，肝硬化等，,SHBG,增加，造成性激素增加。,5,、血,E2,在月经周期第三天应该,3ng/ml,为,排卵,标准,2,、,黄体功能不全,的诊断,：,黄体中期单项血,P,水平,31.8nmol/L(10ng/ml),可作为诊断黄体功能不足的标准，由于,P,值变化范围大故至少应测,3,个周期，最好和子宫内膜活检同时进行。,3,、,对,卵巢储备,有筛选意义,:,有报道测定月经周期第,10,天孕酮对卵巢储备有筛选意义。周期第,10,天,P,，提示卵巢储备低下，生殖潜能差。,4,、可以用于正常和异常妊娠情况下,异位妊娠,的筛查,1.1umol/L(40ug/dl,）提示肾上腺功能初现；定期随访,DHEAS,和,T,可排除肾上腺功能初现亢进或肿瘤,2,、,PCOS,：血浆睾酮轻度到中度升高，但一般低于,5.2nmol/L(1.5ng/ml),3,、,成年发作型或迟发型,21-,羟化酶缺陷,：,T,升高合并,DHEAS,升高时提示雄激素由肾上腺来源,4,、,高雄激素血症,-,胰岛素抵抗,-,黑棘皮综合症,：,雄激素特别是睾酮升高伴黑棘皮综合症，提示雄激素过高是由于高胰岛素血症的胰岛素拮抗所致，应进一步查因。,5,、,产生雄激素的肿瘤,：睾酮水平,5.2nmol(1.5ng/ml),及,DHEAS,水,平,DHEAS18.9umol/L(700ug/ml),，提示产生雄激素的肿瘤。卵巢产生的雄激素肿瘤以睾酮升高为特征；,DHEAS,无明显升高。肾上腺肿瘤的特点是血清伴睾酮升高。,6,、,多毛症,：,多毛症病因复杂，血睾酮及,DHEAS,是多毛症重要检测项目,7,、,高泌乳素血症,：有雄激素症状和体征，常规雄激素测定在正常范围者，应测定血泌乳素水平，,40%,高泌乳素血症可有雄激素症状，实验室检查可有,SHBG,下降、游离睾酮升高等,8,、,库欣综合症,：,雄激素轻度升高，应根据其他临床发现及皮质醇水平以鉴别诊断,雄激素,临床意义（二）,垂体促性腺激素（,LH FSH,）,分泌 特点,1,、,FSH(,卵泡刺激素）：,糖蛋白激素,由垂体前叶细胞分泌,呈脉冲式分泌。,2,、,LH(,黄体生成素,),：糖蛋白激素。,3,、,FSH,和,LH,的分泌呈双相型，即较稳定的基础分泌伴特发性脉冲分泌；,LH,的脉冲分泌为,90,120,分钟，而,FSH,脉冲波动较,LH,明显为小,4,、绝经,1,年后。,FSH,水平比生育期排卵前高,10-15,倍，,LH,高,3,倍。这,2,种激素在绝经后,16-20,年逐步下降，但仍较生育期水平稍高。,1,2,3,4,5,6,7,8,8,16,24,32,hours,IU/I,1,2,3,4,5,6,7,8,8,16,24,32,hours,IU/I,早黄体期,1,2,3,4,5,6,7,8,8,16,24,32,hours,IU/I,晚卵泡期,1,2,3,4,5,6,7,8,8,16,24,32,hours,IU/I,晚黄体期,1,2,3,4,5,6,7,8,40,hours,IU/I,绝经期,50,60,70,80,1,2,3,4,5,6,7,8,30,40,50,70,hours,IU/I,排卵期,20,60,早卵泡期,LH FSH,临床意义,1,、,青春期启动和真性性早熟的标志,!,2,、血,LH/FSH2,为,PCOS,诊断指标之一。,3,、根据,LH,对,GnRH,试验的反应性，可鉴别下丘脑或垂体性闭经。,4,、检测,LH,排卵峰,预测排卵,。,5,、,FSH,和,LH,均,1cm,卵泡时取血，有时因病人紧张而影响结果，最好分别多次测定更为可靠（,1-2,月）,3,、,PRL,分泌还受环境影响，任何应激状态，如情绪变化、运动等，,PRL,分泌增加,4,、,PRL,的免疫活性即免疫测定的,PRL,水平与其生物血作用不一定平行，如,PRL,正常者有溢乳，而高,PRL,者可无溢乳。,泌乳素（,Prolactin, PRL,）,检测注意事项,内分泌系统整体性,性激素的周期性变化,基础体温、激素水平与子宫内膜,114 28,基础,体温,垂体,激素,卵巢,激素,卵巢,内膜,卵泡,黄体,雌激素,孕激素,FSH,LH,月经卵泡期排卵期黄体期月经,天数,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,5,10,15,20,25,FSH,mIU/mL,Day of Cycle,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,10,20,30,40,50,60,LH,mIU/mL,Day of Cycle,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,50,100,150,200,250,Estradiol,pg/mL,Day of Cycle,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,5,10,15,20,Progesterone,ng/mL,Day of Cycle,性激素的周期性分泌,激素水平的变化,性激素的周期性变化,正常月经周期,FSH,LH E2 P,U/L pg/ml ng/mlpe,20 500 10,18 9,16 400 8,14 7,12 300 6,10 5,8 200 4,6 3,4 100 2,2 1,0 0 0,2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28,月经期 排卵期,E2,P,FSH,LH,FSHLHEP,PELHFSH,早卵泡期,排卵前峰,黄体期峰值,E2,40.68,291.08,190.47,P,0.92,1.49,20.31,FSH,7.70,15.95,LH,4.22,52.98,PRL,12.02,15.62,T,0.29,0.39,FSH,LH E2 P,U/L pg/ml ng/mlpe,20 500 10,18 9,16 400 8,14 7,12 300 6,10 5,8 200 4,6 3,4 100 2,2 1,0 0 0,5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65,E2,P,FSH,LH,LH,高，,P,低，,T,偏高,LH,突高，,FSH,小高，,E,不低,PELHFSH,性激素的周期性变化,月经稀发,FSH,LH E2 P,U/L pg/ml ng/mlpe,20 500 10,18 9,16 400 8,14 7,12 300 6,10 5,8 200 4,6 3,4 100 2,2 1,0 0 0,2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28,月经期 排卵期,E2,P,FSH,LH,一派低下,性激素的周期性变化,闭经（下丘脑）,FSH,LH E2 P,U/L pg/ml ng/mlpe,100 100 10,90 9,80 80 8,70 7,60 60 6,50 5,40 40 4,30 3,20 20 2,10 1,0 0 0,2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28,E2,P,FSH,LH,垂体高卵巢低,性激素的周期性变化,闭经（围绝经期）,激素生理基础,正确分析化验结果的前提,激素应用特点,妇科内分泌的复杂性,根据目的选择激素检测项目,不排卵的检查,检查,检查时间,临床意义,P,月经中期,(21-24 /28,天,),3ng/ml,有排卵,10ng/ml,黄体功能正常,FSH,早卵泡期,(,月经,D2-4,）,10IU/L,卵巢贮备下降，,40IU/L,卵巢衰竭，,10IU/L,多囊卵巢,2.4nmol/L,多囊卵巢,5.2nmol/L,肿瘤，查,DHEAS,及,17- OHP,PRL,任何时间（但除外运动及应激后）,100ng/ml,垂体瘤，,40,，,E20pg/ml,垂体,-,下丘脑闭经：,FSH,LH,E,P,全低，,LH5,PCOS,闭经,：高度异质性。,LH,高，,LH/FSH,升高，,nmol/L(90ng/dl),6.9nmol/L( 200ng/dl),：分泌雄激素性肿瘤；,P=0,，,T=0,，余低，皮质醇影响,。,卵巢储备功能的检查,激素测定,基础,FSH,、基础,E2,、抑制素、,AMH,、,FSH/LH,卵巢动力学实验,促性腺激素试验、克罗米芬刺激试验（,CCCT,）、促性腺激素释放激素激动剂刺激试验（,GAST,）,卵巢超声检查,基础窦状卵泡计数、卵巢体积、卵巢血流等,原始卵泡池,小,窦,前,大,窦,前,大,窦状,卵母细胞,排卵前,卵泡,卵泡发育期,AMH,的生成,小,窦状,AMH,男性,一生中的血清,AMH,水平,出生 青春期,成年,AMH,女性,一生中的血清,AMH,水平,AMH,出生 青春期成年,为什么要,检测,AMH?,AMH,是功能性卵巢储备的直接衡量指标,血清水平同卵巢内原始卵泡的数目有关,何时对其进行测定？,有证据表明，血清,AMH,水平,在,月经,周期内相对稳定,因此可在,经期的任何一天进行测定,功能性卵巢储备是什么？,实际卵巢储备,指的是休眠卵泡池,功能性卵巢储备,指的是生长,(,即,窦,前和窦卵泡,),的卵泡数目,年龄,被,认为是,卵巢储备最,原始,的生物标记物。,超声成像技术能对卵巢进行图像呈现。,AFC,(,窦卵泡计数,),与,剩余的,原始*,卵泡数目相关,生,物,标记物反映了,生长中,卵巢的生物学状况,(,例如,，,FSH, E2,),AMH,(,抗缪勒管激素,),是功能性卵巢储备的直接衡量指标，,其血清水平同卵巢内原始卵泡的数目,相,关,卵巢储备的衡量指标是什么？,年龄被看作是,评估,卵巢储备,基本,的,指标,100,10000000,1000000,100000,10000,1000,未生长卵泡池,0,10,20,30,40,50,年龄(年),生育衰老,是一个持续的过程，在出生前便已开始，持续下去直到绝经,1,该过程由原始卵泡池的,衰竭,引发,，而绝经则意味着整个生殖周期的结束。,1,自然情况下绝经的发生年龄范围较宽，,这表明不同女性的生殖,衰老,过程存在显著差异,1,Hansen KR et al.Hum Reprod2008;23:699708.,Iliodromiti S,NelsonSM.Biomark Med 2013;7:147158.,Wallace WH, Kelsey TW.PLoS ONE 2010;5:e8772.,100,倍的差异,由怀孕到绝经的原始卵泡池,改编自,Wallace WH, Kelsey TW (2010),出生时原始卵泡池的大小影响了其,衰竭,的速率,2,3,事实上,，任意两名同龄女性的原始卵泡池,可能存在,100,倍的差异,2,3,卵巢储备的超声标记物,The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.Fertil Steril 2011;98:1407-1415.,Nelson SM.Fertil Steril 2013;99:963-969.,Broekmans FJ et al.Fertil Steril2010;94:10441051.,如何对其进行测定？,使用超声成像技术对卵巢中的窦卵泡数目进行计算,1,何时对其进行测定？,在经期的卵泡早期,(,第,2-4,天,),进行测定,1,3,存在什么限制？,已观察到,AFC,在实验室内和实验室间存在差异,取决于,操作者,和技术,窦卵泡计数,(AFC),窦卵泡由白色箭头指出,图片取自：,Broekmans,等人,(,2010),Jirge PR.J Hum Reprod Sci 2011;4:108113.,Steril 2012;98:1407-1415.,Tsepelidis S et al.Hum Reprod2007;22:1837-1840.,第,3,日,*,FSH,卵泡,衰竭,(,育龄较高,),时观察到该水平降低,2,第,3,日,*,E,2,月经,周期初期该水平升高是生殖年龄增长的典型特征,2,第,3,日,*,抑制素,B,在,FSH,的刺激下由窦卵泡的颗粒细胞分泌,1,2,(,反映了功能性卵巢储备,),*,生理周期第,3,天,与卵巢储备相关,1-3,月经,周期间,/,周期内变动大,3,正常水平无法排除卵巢储备下降的可能性,1,2,月经,周期间,/,周期内变动大,3,无法识别卵巢储备下降的女性,1,2,月经,周期间,/,周期内变动大,2,3,不能作为卵巢储备的可靠衡量手段,1,2,限制,1-3,这些标记物必须在生理周期的卵泡早期进行测定,1-3,内分泌标记物可能也,与卵巢储备相关但存在限制性,AMH,检测在月经周期的任何一天，,周期内差异小,AMH (ng/mL),月经期,卵泡期,黄体期,AMH,雌二醇,孕酮,排卵期,卵巢储备检测指标比较,-,AMH,优于基础,FSH,AFC,9/23/2024,page,57, 2009 Roche,基础,FSH,和,E2,月经第,3,天检测,周期内和周期间,差异,临床,灵敏度低，可靠性低,（正常浓度不能排除卵巢储备下降）,窦卵泡计数,（,AFC,）,月经第,3,天检测,周期内和周期间,差异，,操作者,/,地点之间差异,灵敏反映卵巢储备，预测卵巢刺激反应,AMH,月经周期,任意一天,检测,周期内和周期间,差异小,不受操作者,影响,灵敏、可靠,反映,卵巢,储备,预测卵巢刺激反应,检测时间,差异度,灵敏度,*Elecsys AMH,当前不为此类适应症承担责任,癌症,儿科,E2,FSH,LH,早卵泡期,12.54,8.43,5.72,有月经则不诊断,E2,，不需人工周期,E2,FSH,LH,PRL,T,122.12,3.32,2.23,4.66,0.43,E2,FSH,LH,PRL,T,65.5,4.41,13.79,36.54,0.66,残留卵泡囊肿,PCOS(30%),多而小的卵泡使,E2,E2,FSH,LH,PRL,T,52.45,6.57,4.67,8.23,0.36,E2,FSH,LH,PRL,T,113.54,28.43,5.72,15.57,0.24,E2,FSH,LH,PRL,T,15.43,16.41,8.71,2.54,0.18,卵泡数？,卵巢残留卵泡囊肿,卵巢功能,E2,P,FSH,LH,PRL,T,ART d2-4,55.57,0.73,8.51,3.65,16.25,0.25,卵泡提早发育。可见一卵泡,10mm,，余小放弃本周期,E2,P,FSH,LH,PRL,T,67.62,3.41,7.77,5.32,14.57,0.43,LUF,残留,E2,P,FSH,LH,PRL,T,142.63,7.89,3.13,0.32,46.76,0.36,HCG 9,闭经，不知月经哪期,HCG,E2,P,FSH,LH,PRL,T,（,-,）,18.47,0.13,2.58,1.21,86.21,0.19,HCG,E2,P,FSH,LH,PRL,T,（,-,）,10.31,0.11,3.25,0.12,6.71,0.13,黄体酮撤血（,-,）下丘脑闭经,E2,P,FSH,LH,PRL,T,13.42,0.14,55.12,37.57,18.71,0.16,卵巢功能衰竭,E2,P,FSH,LH,PRL,T,31.57,0.21,7.51,2.68,16.25,0.21,E2,P,FSH,LH,PRL,T,67.67,0.41,11.75,16.32,14.57,0.23,PCO,（,+,）储备,E2,P,FSH,LH,PRL,T,42.54,0.11,8.13,7.32,19.76,0.78,PCOS d2-4,E2,P,FSH,LH,PRL,T,41.57,0.21,7.51,12.68,36.25,0.21,E2,P,FSH,LH,PRL,T,93.34,14.1,5.13,7.32,19.76,0.36,BBT 10,天来月经,E2,P,FSH,LH,PRL,T,271.67,0.59,4.75,14.32,37.47,0.67,Bus BBT,*,20,天,E2,P,FSH,LH,PRL,T,173.1,10.3,0.9,0.3,36.31,0.69,E2,P,FSH,LH,PRL,T,187.2,0.6,1.2,0.1,22.41,0.31,2,年,2cm,颗粒细胞瘤,HCG (+),E2,P,FSH,LH,PRL,T,43.3,0.6,8.5,5.2,88.35,0.24,应激，复查,E2,P,FSH,LH,PRL,T,302,18.07,1.03,0.46,16,0.59,E2,P,FSH,LH,PRL,T,439,0.7,1.75,15,30y,，,1/1,，,14,岁初潮，,5/30-35,天，,LMP 2013-1-26,，,3-29,查,HCG,（,-,），,BUS,提示,PCO,HCG,：,47067,E2,P,FSH,LH,PRL,T,885,12.19,性激素实验室检测临床应用注意事项,小结,正确分析性激素化验单的前提,：,生殖内分泌轴和性激素的作用,性激素的周期性变化,内分泌疾病的性激素变化,有无内科疾病,分析检查结果时要注意,：,取血与月经周期的变化，各实验室的正常值,综合分析、个体差异 、 重复测定,选择取血的时间和项目,根据检查的目的,谢谢大家！,