培训抗菌药物指导原则一二部分

一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,抗菌药物临床应用指导原则（,2015,版）,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则,第二部分 抗菌药物临床应用管理,第三部分 各类抗菌药物简介,第四部分 各类主要感染性疾病的经验性抗,菌治疗原则,一、抗菌药物,治疗性,应用的基本原则,1,、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物,2,、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物,一、抗菌药物,治疗性,应用的基本原则,3,、抗菌药物的经验治疗,细菌性感染,取标本培养,无法取标本,经验治疗,阳性结果,治疗反应,阴性结果,+,调整方案,感染部位,基础疾病,发病情况,发病场所,既往抗菌药用药史及其治疗反应,当地细菌耐药,性监测数据,一、抗菌药物,治疗性,应用的基本原则,4,、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,5,、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,抗菌,治疗方案,品种选用、剂量、给药次数、给药途径、疗程、联合用药,一、抗菌药物,治疗性,应用的基本原则,品种选择,有病原学检查结果：尽可能选择,针对性强、窄谱、安全、价格适当,的抗菌药物。,经验治疗者：根据,可能的病原菌,及当地,耐药状况,选用抗菌药物。,一、抗菌药物,治疗性,应用的基本原则,给药途径,对于,轻、中度感染,的大多数患者，应予,口服治疗。,仅,在下列情况下可先予以,注射,给药,：,不能口服或不能耐受口服,病情影响口服吸收,抗菌谱合适但无口服剂型,需迅速达到高药物浓度,感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗,患者对治疗的依从性差,一、抗菌药物,治疗性,应用的基本原则,给药途径,抗菌药物的局部应用宜尽量避免：,抗菌药物的局部应用只限于少数情况：,全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）；,眼部及耳部感染的局部用药等；,某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。,一、抗菌药物,治疗性,应用的基本原则,给药次数,时间依赖性：青霉素类、头孢菌素类、其他,B-,内酰胺类、红霉素、克林霉素,-,一日多次给药,浓度依赖性：氟喹诺酮类、氨基糖苷类,-,一日一次给药,给药疗程,通常用至体温正常、症状消退后,72-96,小时,一、抗菌药物,治疗性,应用的基本原则,抗菌药物联合应用,单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药,抗菌药物的联合用药指征：,单一抗菌药物不能控制的混合感染,单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染，需氧菌及厌氧菌混合感染、,2,种及,2,种以上感染,需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如侵袭性真菌病、结核病,由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少,必须强调综合治疗的重要性（联合用药后药品不良反应增加）,二、抗菌药物,预防性,应用的基本原则,非手术,患者抗菌药物的,预防性,应用基本原则,用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；,适应证和药物选择应基于循证医学证据；,预防针对一种或二种最可能细菌，,不宜,盲目选用,广谱或多药联合,预防多种细菌多部位感染；,限于针对,某一段特定时间,内可能发生的感染；,原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；,二、抗菌药物,预防性,应用的基本原则,非手术,患者抗菌药物的,预防性,应用基本原则,以下情况原则上,不应预防使用抗菌药物,：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、,留置深静脉导管,以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。,非手术,患者抗菌药物的,预防性应用,实验室相关感染,实验室暴露于,布鲁菌,高危者,(,接触量多,),多西环素,+,利福平,低危者,(,接触量少,),每周,2,次血清试验，转阳时开始用药，方案同上,妊娠妇女,SMZ,/,TMP,利福平,实验室暴露于,鼠疫耶尔森菌,多西环素或,SMZ,/,TMP,严重中性粒细胞缺乏,（,0.110,9,/L,）持续时间超过,7,天的高危患者和,实体器官移植,及,造血干细胞移植,的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药的指征。,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,预防用药目的,-,预防手术部位感染,包括,浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官,/,腔隙感染,不包括,与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,围手术期预防用药,原则,感染发生机会、后果严重程度,预防效果循证医学证据,对细菌耐药性的影响,经济学评估,手术切口类别,手术创伤程度,手术部位污染机会和程度,可能的污染细菌种类,手术持续时间,不用,用,抗菌药物预防不能代替无菌操作！,抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,手术切口类别,切口类别,定义,类切口,（清洁手术）,手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官,类切口,（清洁污染手术）,上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等,类切口,（污染手术）,造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者,类切口,（污秽感染手术）,有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,预防用药适应证,清洁手术（,类切口）：,手术部位无污染，通常,不需预防用抗菌药物,。,但在下列情况时可考虑预防用药：,手术范围大、手术时间长、污染机会增加；,手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；,异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；,有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下,(,尤其是接受器官移植者,),、营养不良等患者。,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,预防用药适应证,清洁,-,污染手术（,类切口）：,手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，,需预防用,抗菌药物,。,污染手术（,类切口）,：,已造成手术部位严重污染，,需预防用,抗菌药物。,治疗性用药,污秽,-,感染手术（,类切口）：,在手术前即已开始,治疗性应用,抗菌药物，术中、术后继续，,不属预防应用范畴,。,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,抗菌药物品种选择原则,根据手术具体情况综合考虑,选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种,尽量选择单一,抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用,头孢过敏者,：,G,+,菌,可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；,G,-,杆菌,可用氨曲南、磷霉素或,氨基糖苷类,针对,MARS,选用,万古霉素,预防感染时，应,严格控制,用药持续,时间,不应随意选用广谱抗菌药物,作为围手术期预防用药,严格控制氟喹诺酮类,药物作为外科围手术期预防用药,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,给药方案,给药途径：大部分为,静脉,输注，仅有少数为口服给药。,给药时机：,静脉输注应在皮肤、黏膜切开前,1,小时,内或麻醉开始时给药,万古霉素,/,氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前,1,2,小时,开始给药,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,给药方案,维持时间：覆盖时间包括手术全过程,手术时间较短（,2,小时）的清洁手术,术前给药一次,。,手术时间,3,小时或超过所用药物半衰期,2,倍以上，或成人出血量超过,1500ml,，,术中应追加一次,。,清洁手术预防用药,不超过,24,小时,，心脏手术可视情况延长至,48,小时。,清洁,-,污染手术和污染手术的预防用药时间亦为,24,小时,，污染手术必要时延长至,48,小时。,延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过,48,小时，耐药菌感染机会增加。,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,常见围手术期预防用抗菌药物的,品种选择,神经外科,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,脑外科手术,（清洁，无植入物）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,，,MRSA,感染高发医疗机构的高危患者可用,（去甲）,万古霉素,脑外科手术,（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）,金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑,，或克林霉素,+,庆大霉素,脑脊液分流术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,，,MRSA,感染高发医疗机构的高危患者可用,（去甲）,万古霉素,脊髓手术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,胸外科手术,(,食管、肺,),金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,第一、二代头孢菌素,3,心血管手术,(,腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、,任何血管手术植入人工假体或异物,，心脏手术、,安装永久性心脏起搏器,),金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,，,MRSA,感染高发医疗机构的高危患者可用,（去甲）,万古霉素,胸外科,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,头颈部手术,（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜,）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,乳腺手术,（,乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术,）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第一、二代头孢菌素,3,肝、胆系统及胰腺手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第一、二代头孢菌素,/,头孢曲,松,3,5,甲硝唑，,或头霉素类,胃、十二指肠、小肠手术,革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌,(,如消化链球菌,),第一、二代头孢菌素,3,，或头霉素类,结肠、直肠、阑尾手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑，,或,头孢曲,松,5,甲硝唑,普外科,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,皮瓣转移术,（游离或带蒂）或,植皮术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌,第一、二代头孢菌素,3,关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术,（应用或不用植入物、内固定物）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第一、二代头孢菌素,3,，,MRSA,感染高发医疗机构的高危患者可用,（去甲）,万古霉素,外固定架植入术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第一、二代头孢菌素,3,截肢术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑,开放骨折内固定术,骨科,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,眼科手术,（如,白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤,）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等,头颈部手术,(,经口咽部黏膜,）,金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑，或克林霉素,+,庆大霉素,颌面外科,（,下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术,）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,耳鼻喉科,（,复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植,）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,眼、耳鼻喉、口腔科,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,经直肠前列腺活检,革兰阴性杆菌,氟喹诺酮类,4,泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术,（,经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及,经皮肾镜手术,革兰阴性杆菌,第一、二代头孢菌素,3,，或氟喹诺酮类,4,泌尿外科手术：涉及肠道的手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,，或氨基糖苷类,+,甲硝唑,有假体植入的泌尿系统手术,葡萄球菌属，革兰阴性杆菌,第一、二代头孢菌素,3,+,氨基糖苷类，或万古霉素,泌尿外科,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,经阴道或经腹腔子宫切除术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，,B,组链球菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,（经阴道加用甲硝唑），或头霉素类,腹腔镜子宫肌瘤剔除术,（使用举宫器）,革兰阴性杆菌，肠球菌属，,B,组链球菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑,，或头霉素类,羊膜早破或剖宫产术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，,B,组链球菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑,人工流产,-,刮宫术,引产术,革兰阴性杆菌，,肠球菌属，链球菌，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑，或多西环素,会阴撕裂修补术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第一、二代头孢菌,3,5,甲硝唑,妇产科,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,图标注解：,1,所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。,2,胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、,或,类切口的妇产科手术，如果患者,对,-,内酰胺类抗菌药物过敏,，可用,克林素霉,+,氨基糖苷类，或氨基糖苷类,+,甲硝唑,。 。,3,有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为,头孢唑啉,，第二代头孢菌素主要为,头孢呋辛,。,4,我国大肠埃希菌对,氟喹诺酮类,耐药率高，预防应用需,严加限制,。,5,表中“,”,是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。,（三）,侵入性诊疗操作,抗菌药物,预防应用,特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,血管,（包括,冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术,不推荐常规预防用药。对于,7,天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过,24,小时者，则应预防用药,第一代头孢菌素,主动脉内支架植入术,高危患者,建议使用,1,次,第一代头孢菌素,下腔静脉滤器植入术,不推荐预防用药,先天性心脏病封堵术,建议使用,1,次,第一代头孢菌素,心脏射频消融术,建议使用,1,次,第一代头孢菌素,（三）,侵入性诊疗操作,抗菌药物,预防应用,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术,通常不推荐，除非存在皮肤坏死,第一代头孢菌素,脾动脉、肾动脉栓塞术,建议使用，用药时间不超过,24,小时,第一代头孢菌素,肝动脉化疗栓塞,（,TACE,）,建议使用，用药时间不超过,24,小时,第一、二代头孢菌素,甲硝唑,肾、肺或其他,（除肝外）,肿瘤化疗栓塞,不推荐预防用药,子宫肌瘤,-,子宫动脉栓塞术,不推荐预防用药,（三）,侵入性诊疗操作,抗菌药物,预防应用,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,食管静脉曲张硬化治疗,建议使用，用药时间不超过,24,小时,第一、二代头孢菌素,头孢,过敏患者可考虑氟喹诺酮类,经颈静脉肝内门腔静脉分流术,(TIPS),建议使用，用药时间不超过,24,小时,氨苄西林,/,舒巴坦,或阿莫西林,/,克拉维酸,肿瘤的物理消融术,（包括射频、微波和冷冻等）,不推荐预防用药,经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术,建议使用,第一、二代头孢菌素,经内镜逆行胰胆管造影,（,ERCP,）,建议使用,1,次,第二代头孢菌素或头孢曲松,（三）,侵入性诊疗操作,抗菌药物,预防应用,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术,建议使用,第一、二代头孢菌素，或头霉素类,经皮内镜胃造瘘置管,建议使用，用药时间不超过,24,小时,第一、二代头孢菌素,内镜黏膜下剥离术,（,ESD,）,一般不推荐预防用药,;,如为高危切除,(,大面积切除,术中穿孔等,),可以使用，不超过,24,小时,第一、二代头孢菌素,输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；,震波碎石术,术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药,氟喹诺酮类；,SMX/TMP,；,第一、二代头孢菌素；,氨基糖苷类,（三）,侵入性诊疗操作,抗菌药物,预防应用,注：,1.,操作前半小时,静脉给药。,2.,手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为,头孢唑啉,，第二代头孢菌素主要为,头孢呋辛,。,3.,在国内大肠埃希菌对,氟喹诺酮类,耐药率高，预防应用应,严加限制,。,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,腹膜透析管植入术,建议使用,1,次,第一代头孢菌素,隧道式血管导管或药盒置入术,不推荐预防用药,淋巴管造影术,建议使用,1,次,第一代头孢菌素,三、抗菌药物,在特殊病理、生理状况患者中应用,肾功能减退患者抗菌药物的应用,肝功能减退患者抗菌药物的应用,老年患者抗菌药物的应用,小儿患者抗菌药物的应用,新生儿患者抗菌药物的应用,妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用,肾功能减退患者抗菌药物的应用,尽量避免使用肾毒性药物，确有指证时，严密监测肾功能情况,根据感染严重程度、病原菌种类及药敏试验结果选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物,使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。,肝功能减退患者抗菌药物的应用,（,一）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。,（二）药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物） 、克林霉素、林可霉素等属于此类。,（三）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时伴有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类等均属此种情况。,（四）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物等属此类。,老年患者抗菌药物的应用,一、老年患者，尤其是高龄患者，肾功能减退，接受主要经肾排泄的药物时，可按轻度肾功能减量给药。青霉素、头孢菌素、和其他,-内酰胺类的大多数品种即属此类情况。,二、老年患者宜选用低毒性并具有杀菌作用的抗菌药物，无用药禁忌者可选青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类抗菌药物。氨基糖苷类具有肾、耳毒性，应尽可能避免使用。万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等药物应在有明确用药指针时慎用，必要时进行血药浓度监测。,新生儿患者抗菌药物的应用,新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。,（一）新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝代谢酶的产生不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，。,（二）新生儿期避免应用可能发生严重不良反应的抗菌药物。,（三）新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等,-,内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。,新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应,抗菌药物,不良反应,发生机制,氯霉素,灰婴综合征,肝酶不足，氯霉素与其结合减少，,肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高,磺胺药,脑性核黄疸,磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置,喹诺酮类,软骨损害（动物）,不明,四环素类,齿及骨骼发育不良，牙齿黄染,药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中,氨基糖苷类,肾、耳毒性,肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高,万古霉素,肾、耳毒性,同氨基糖苷类,磺胺药及呋喃类,溶血性贫血,新生儿红细胞中缺乏葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶,妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用,（一）妊娠期患者抗菌药物的应用,妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。,1.,对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如利巴韦林，妊娠期禁用。,2.,对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、四环素类等，妊娠期避免应用。,3.,药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。,（二）哺乳期患者抗菌药物的应用,哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的,1%,；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等,-,内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,第二部分 抗菌药物临床应用管理,抗菌药物临床应用管理的宗旨，是根据,抗菌药物临床应用管理办法,的要求，通过科学化、,规范化、常态化的管理，促进抗菌药物合理使用，减少和遏制细菌耐药，安全、有效、经济地治疗患者。,一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系,设立抗菌药物管理工作组,建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队,制定抗菌药物供应目录和处方集,制订感染性疾病诊治指南,抗菌药物临床应用监测,二、抗菌药物临床应用实行分级管理,抗菌药物临床应用的分级管理是抗菌药物管理的核心策略，有助于减少抗菌药物过度使用，降低抗菌药物选择性压力，延缓细菌耐药性上升趋势。医疗机构应当建立健全抗菌药物临床应用分级管理制度，按照“非限制使用级”、“限制使用级”和“特殊使用级”的分级原则，明确各级抗菌药物临床应用的指征，落实各级医师使用抗菌药物的处方权限。,（一）抗菌药物分级原则,根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级。,1.,非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,2.,限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。,3.,特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物,。,（二）处方权限与临床应用,1.,根据,抗菌药物临床应用管理办法,规定，二级以上医院按年度对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，按专业技术职称授予医师相应处方权和药师抗菌药物处方调剂资格。,2.,临床应用抗菌药物应遵循,抗菌药物临床应用指导原则,，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。,3.,特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。,（,1,）特殊使用级抗菌药物会诊人员应由医疗机构内部授权，具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师和抗菌药物等相关专业临床药师担任。,（,2,）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。,（,3,）有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：感染病情严重者；免疫功能低下患者发生感染时；已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在,24,小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。,三、病原微生物检测,1,、加强病原微生物检测工作，提高病原学诊断水平。,2,、细菌耐药监测。,四、注重综合措施，预防医院感染,医院感染是影响抗菌药物过度使用与细菌耐药性增长恶性循环的重要因素。抗菌药物管理工作组应与医院感染管理科密切合作，制定手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等各类医院感染的预防制度，纠正过度依赖抗菌药物预防感染的理念和医疗行为。,五、培训，评估和督查,（一）加强各级人员抗菌药物临床应用和管理培训,（二）评估抗菌药物使用合理性,1.,根据医疗机构实际情况及各临床科室不同专业特点，科学设定医院和科室的抗菌药物临床应用控制指标，对抗菌药物使用趋势进行分析。,2.,重视抗菌药物处方、医嘱的专项点评。,（三）反馈与干预,根据点评结果对不合理使用抗菌药物的突出问题在全院范围内进行通报，对责任人进行告知，,对问题频发的责任人，按照有关法律法规和,抗菌药物临床应用管理办法,规定进行处罚。,1.,抗菌药物管理工作组应根据处方点评结果，研究制定针对性的临床用药质量管理等药事管理改进措施，并责成相关部门和科室予以落实。,2.,抗菌药物管理工作组应对存在问题的相关科室、个人进行重点监测以跟踪其改进情况，通过监测,-,反馈,-,干预,-,追踪模式，促进抗菌药物临床应用的持续改进。,处方点评目的,抗菌药物处方点评的目的：,目的一,提高处方质量,目的二,促进合理用药,目的三,保障医疗安全,处方点评范围,门诊处方点评,出院病历用药点评,围手术期抗菌药物使用点评,有效性,（二）,安全性,（一）,经济性,（三）,适宜性（四）,规范性,（五）,抗菌药物处方、医嘱点评内容,1,点评是否有用药指征,2,点评药物的选用是否适宜,3,点评药物的用法用量是否适宜,4,点评给药途径是否恰当,5,点评是否越级用药,6,点评是否超量开药,7,点评与用药相关的检查是否,完善，送检,8,点评药物的更换是否适宜,9,点评处方是否规范,抗菌药物处方、医嘱点评常见问题：,1,、抗菌药物应用无适应症,1-1.,无细菌感染诊断用抗菌药物；,1-2.,诊断书写不完善，包括病毒感染用抗菌药物、过敏性疾病等用抗菌药物；,1-3.,无预防用抗菌药物指征。,2,、抗菌药物选择不适宜,2-1.,选用对病原体感染无效或疗效不强的抗菌药；,2-2.,未按抗菌药物临床应用相关指导文件选药；,2-3.,联合用药选药不适宜。,3.,抗菌药物用法、用量不适宜,3-1.,给药频次不适宜；,3-2.,药物剂量不适宜（偏大、偏小）；,3-3.,药物的溶媒选择不适宜（溶媒种类及溶媒量）；,3-4.,药物的给药时机、给药速度等。,4.,给药途径不适宜,能口服给药者选用静脉给药；,5.,越级开具抗菌药物；,6.,超量开药；,7.,皮试结果未注明；,抗菌药物无适应症用药处方举例：,处方一：,患者，男，,33,岁 诊断：心慌待查,头孢硫脒,2g,0.9%NaCl 100ml ivgtt bid,抗菌药物用法、用量不适宜处方实例：,处方二：,患者，女，,52,岁 诊断：肺炎支气管肺炎,头孢硫脒注射剂,5%GS 250ml ivgtt qd,不合理处方案例分析,患者年龄：,31,岁 男,诊断：肾结石,0.9%,氯化钠注射液,100ml,头孢曲松注射剂 ,ivgtt qd,左氧氟沙星注射液 ,ivgtt bid,点评,1,、无指证使用抗菌药物,：,诊断为肾结石，方中选用头孢曲松、左氧氟沙星二联预防用药。根据,抗菌药物临床应用指导原则,要求，诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。,2,、即使是细菌感染或混合细菌感染，肾结石最可能感染的病原菌,-,革兰氏阴性杆菌，头孢曲松、左氧氟沙星其中之一对革兰氏阴性杆菌都有很好抗菌作用，可简化用药,不合理处方案例分析,年龄：,男,16,岁，外科,行左手中指屈肌松解术，术后医嘱,依替米星,生理盐水,100ml bid ivgtt,连用,5,天,克林霉素,5,NaCl 250ml qd ivgtt,连用,5,天,点评：,1,选药不合理：该手术为,类切口，注意术中无菌操作,可不用抗菌药物预防感染，即使用，可选一二代头孢即可，使用氨基糖苷类并用无必要且增加,ADR,发生机会。,2,给药时间不合理：,、,类切口预防用药应在术前,30,分钟,1,小时内给药一次，术后应用,1,2,天结束，应用,5,天不合理,3,联合用药不合理：依替米星和克林霉素均可作用于神经肌肉（,N-M,）接头，联合用药神经肌肉阻滞与中枢抑制作用的累加和协同，出现肌肉松弛加重，引起呼吸肌麻痹，导致严重后果,4.,用药频次不合理，克林霉素为时间依赖性抗菌药物，应每日至少给药两次。,谢谢！,