围手术期抗菌药物合理使用马祥海

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,围手术期抗菌药物合理使用马祥海,外科医生需要了解的问题,围手术期应用抗菌药物预防什么感染？,哪些情况需要抗菌药物预防？,怎样选择抗菌药物？,什么时候开始用药？,抗菌药物要用多长时间？,围手术期使用抗菌药物的目的,预防手术部位感染（surgical site infection, SSI)，包括切口感染以及切口以下器官或腔隙的感染,SSI约占全部医院感染的,15%,约占外科病人医院感染的,35%,40%,SSI诊断标准,手术部位感染（SSI）,切口浅部感染,切口深部感染,器官腔隙感染,切口浅部感染,术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：,1切口浅层有脓性分泌物,2切口浅层分泌物培养出细菌,3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛、肿胀、红热、因,而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）,4由外科医师诊断为切口浅部SSI,缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染,切口深部感染,术后30天内（如有人工植入物,则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：,1. 从切口深部流出脓液,2. 切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列,症状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛,3. 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口,深部有脓肿,4. 外科医师诊断为切口深部感染,感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染,器官腔隙感染,术后30天内（如有人工植入物,则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：,1. 放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物,2. 器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌,3. 经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿,4. 外科医师诊断为器官/腔隙感染,人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,头颅、脊柱：,脑脓肿、脑膜炎、脑室炎、脊髓脓肿,胸部：,乳腺脓肿、乳腺炎、纵隔炎、肺脓肿、脓胸、心内膜炎、心肌炎、心包炎,腹部：,腹腔内感染（腹膜炎、腹腔脓肿）,生殖道：,子宫内膜炎,骨关节：,骨髓炎、关节或滑囊感染、椎间隙感染、鞘套感染,血管：,静脉或动脉感染,不同种类手术部位的器官/腔隙感染,一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3,SSI病人死亡，77%与感染有关，其中90%,是器官/腔隙严重感染。,Infect Control and Hosp Epidemiol,1999,20(40:247-280,SSI发生率,1986年,1996年美国,593344,例手术，发生SSI 15523次，占,2.62%,。,74734,例手术的3151例SSI，占,4.22%,，按手术类别 SSI类别进行了分析。,不同种类手术的SSI发生率,不同种类手术的SSI类别,不同种类手术的SSI类别,围手术期应用抗菌药物预防什么感染？,哪些情况需要抗菌药物预防？,怎样选择抗菌药物？,什么时候开始用药？,抗菌药物要用多长时间？,需要进行抗菌药物预防的指征,病人易感因素多,手术创伤大，时间长,术中污染重,容易导致手术部位感染的危险因素（1）,病人因素,高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其,他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、,低氧血症,术前处理,术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、,手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对,有指征者未用抗生素预防,容易导致手术部位感染的危险因素（2）,手术情况,手术时间长、术中发生明显污染、置入人工,材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血,积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、,术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒,液使用不良、器械敷料灭菌不彻底,容易导致手术部位感染的危险因素（3）,SSI危险指数,（美国国家医院感染监测系统制定）,病人术前已有3 种危险因素,污染或污秽的手术切口,手术持续时间超过该类手术的,特定时间,（或一般手术2 h),手术特定时间,因手术种类而异,一种手术的,特定时间,，是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间。即75%的手术持续时间短于T，而25%的手术时间长于T,超过T越多，SSI机会越大,大肠手术,SSI发生率,危险指数,长骨骨折开放性复位术,危险指数,SSI发生率,1,2,0,1,3,手术切口分类,类 别,标 准,类（清洁）切口,手术未进入炎症区，未进入呼吸、消,化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤,手术符合上述条件者,类（清洁-污染）,手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但,切口,无明显污染，例如无感染且顺利完成,的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,类（污染）切口,新鲜开放性创伤手术；手术进入急,性炎症但未化脓区域；胃肠道内容,有明显溢出污染；术中无菌技术有,明显缺陷 (如开胸心脏按压）者,类（感染）,切口,有失活组织的陈旧创伤手术；,已有临床感染或脏器穿孔的手术,不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计,清洁切口1%,清洁-污染切口7%,污染切口20%,污秽-感染切口40%,切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预,防的重要依据,预防性应用抗菌药物的适应证,类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）,使用人工材料或人工装置的手术,清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严,重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手,术）,病人有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免,疫低下、高龄）,类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物不属于预防。,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,围手术期应用抗菌药物预防什么感染？,哪些情况需要抗菌药物预防？,怎样选择抗菌药物？,什么时候开始用药？,抗菌药物要用多长时间？,2009年3月卫生部办公厅,关,于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）,2011年4月18日卫生部办厅,2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物,头孢菌素,列为首选,心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选,一代头孢,进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用,二代头孢,，个别用,三代头孢,预防用抗菌药物的选择,各代头孢菌素抗菌特征比较,预防用抗生素的选择,二代头孢（头孢呋辛）对G,+,球菌和G,-,杆菌都具有强的杀菌活性（“平衡型”），特别适用于清洁-污染手术的预防,氨基糖苷类有耳、肾毒性，选择时应注意,一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,手术,最可能的病原菌,预防用药选择,心脏手术,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛,凝固酶阴性葡萄球菌,神经外科手术,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或拉定，头孢曲松,凝固酶阴性葡萄球菌,血管外科手术,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,凝固酶阴性葡萄球菌,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,手术,最可能的病原菌,预防用药选择,乳房手术,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,凝固酶阴性葡萄球菌,头颈外科手术,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,凝固酶阴性葡萄球菌,经口咽部粘膜切,金黄色葡萄球菌，链球菌,头孢唑啉或头孢拉定,口的大手术,口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,甲硝唑,腹外疝外科,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,凝固酶阴性葡萄球菌,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,手术,最可能的病原菌,预防用药选择,应用植入物或假,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,体的手术,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢呋辛,矫形外科手术,金黄色葡萄球菌,头孢拉定或头孢唑啉；,(包括用螺钉、,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢呋辛,钢板、金属关,革兰阴性杆菌,节置换),胸外科手术,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定；（食管、肺） 头孢呋辛;头孢曲松,凝固酶阴性葡萄球菌,肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,手术,最可能的病原菌,预防用药选择,胃十二指肠手术,革兰阴性杆菌，链球菌,头孢呋辛；头孢美他醇,口咽部厌氧菌(如消化链球菌),胆道手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,头孢呋辛或头孢哌酮或,(如脆弱类杆菌）,头孢曲松,阑尾手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,头孢呋辛或头孢噻肟；,(如脆弱类杆菌）,甲硝唑,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,手术,最可能的病原菌,预防用药选择,结、直肠手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,头孢呋辛或头孢曲松或,(如脆弱类杆菌）,头孢噻肟；甲硝唑,泌尿外科手术,革兰阴性杆菌,头孢呋辛；环丙沙星,妇产科手术,革兰阴性杆菌，肠球菌,头孢呋辛或头孢曲松或,B族链球菌，厌氧菌,头孢噻肟；+甲硝唑,注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起,围手术期应用抗菌药物预防什么感染？,哪些情况需要抗菌药物预防？,怎样选择抗菌药物？,什么时候开始用药？,抗菌药物要用多长时间？,预防用药时机极为关键,用药时机：SSI发生过程,细菌（内源性，外源性）,污染,：早期容易清除,定植,：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除,机制是：G,-,菌菌毛；G,+,菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体,感染,：细菌大量繁殖引起炎症,预防用药时机,应赶在污染发生之前，抗菌药物提前到位,过早给药无益，属无的放矢,正确的给药时间应在手术开始前30 min-2小时或诱导麻醉时开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC 90）,在手术室给药而不是在病房给药,给药方法,应静脉给药，20,30 min滴完,肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用,常用,-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次,择期结、直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给药，不宜连用3天,Scher,观察801例,清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59）,手术时间长短与用药对,SSI,的影响,围手术期应用抗菌药物预防什么感染？,哪些情况需要抗菌药物预防？,怎样选择抗菌药物？,什么时候开始用药？,抗菌药物要用多长时间？,择期手术后,一般无须继续使用抗菌药物,大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率。,Kager 比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用 3 次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。,若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，,可再用1次或数次。,248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）,表明，用药5天并不 比单次用药好,手术前已发生污染者，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数天,Fabian,对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药 1500 ml),给予第2剂 。,总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可,延长至48小时。,手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药,一次即可。,外科预防用抗菌药物的给药方法,接受清洁-污染手术者：,手术时预防用药时间亦为24小时，必要,时延长至48小时。,污染手术,可依据患者情况酌量延长,围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准,（参照抗菌药物临床应用指导原则制定）,围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准,（参照抗菌药物临床应用指导原则制定）,谢谢大家！,结 语,