个案查 房胰头癌护理查房1

泰州市人民医院,肝胆、口腔外科 李海霞,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胰 头 癌 护 理 个 案 查 房,2024/9/23,20床 王广兰 女性 69岁 患者因“上腹部隐痛一年，消瘦半月”于2012-06-25 09:30步入院。诊断为胰头癌，入院后神志清，精神可，测T36.8 P82次分 R19次分 BP15992mmHg SPO2 98% 体重45kg 身高156cm。,心电图：左心室肥厚伴ST段改变,心脏彩超：左室舒张功能减退,腹部B超：胰头实质占位-MT，胆总管扩张，肝内胆管扩张，胆囊肿大，主胰管扩张,MRI：胰头部占位、胆囊肿大。,既往史：无,家族史：无,病情简介,2024/9/23,时间,6,月,28,日,7,月,10,日,7,月,13,日,7,月,18,号,7,月,22,号,数值,项目,红细胞计数（,3.5-5,）,4.3,3.38,3.19,4.01,血红蛋白,（,110-150,）,115,91,85,110,中性粒细胞（,50%-70%,）,72.5,85.5,83.3,80.8,淋巴细胞（,0.8%-4%,）,0.84,8.8,9.3,12.3,钾,（,3.5-5.4,）,3.95,2.96,2.9,2.78,3.57,钠,138.6,140.5,136.2,132.2,128.7,氯,（,96-108,）,103.8,94.6,89.6,91.1,91,总胆红素,（,5.1-26,）,65.4,17.2,11.3,12.1,直接胆红素,（,0-6.8,）,43.5,13,7.8,7.1,葡萄糖,（,4.44-6.38,）,11.76,16.01,13.9,13.6,2024/9/23,患者入院时血糖较高，给予测四段血糖，并给予保肝，营养支持，降血糖等治疗。于2012-07-01在全麻下行保留幽门的胰十二指肠切除术，术后病人有深静脉置管,胃肠减压管一根，鼻肠管一根，胰肠吻合口引流管一根，胆肠吻合口引流管一根，皮下切口引流管一根，尿管一根。术后主要给予消炎保肝营养支持，抑制胰腺分泌等治疗。,2024/9/23,7月8号开始肠内营养，9号开始吃流质，11号晚间开始恶心、呕吐黄褐色液体，予以停止肠内营养。12号下午开始恶心、呕吐咖啡色液体，予以禁食、止呕、保胃、静脉营养治疗,、,莫沙比利、复,B,液。,13,号胃管造影：胃张力低、排空较慢。,7,月9号拔除尿管，11号拔除切口皮下引流管，13号拔除胃管、胰肠吻合口引流管、胆肠吻合口引流管，15号下午恶心、呕吐黄色液体100ml。16号拔除鼻肠管。,17,号上消化道造影：胃排空差，少量造影剂通过吻合口，进入后续小肠。,21,号开始吃流质，无恶心、呕吐等不适。,2024/9/23,术前：,知识缺乏 缺乏疾病及手术的相关知识。,焦虑 与担心疾病预后有关。,护理诊断,2024/9/23,护理措施,向,病人及家属讲解疾病的相关知识，取得病人及家属的理解。,知识缺乏,2024/9/23,护理措施,做,好术前准备，告诉病人术前术后的一些注意事项，让病人做好心理准备。指导病人训练床上大小便，深呼吸及有效咳嗽。讲解术前灌肠、留置胃管的目的、注意事项。术后要卧床休息，保持引流管在位通畅，避免受压、折叠、牵拉、滑脱等，禁食，经常深呼吸及有效咳嗽，定时翻身、预防压疮等。,2024/9/23,护理措施,做,好心理护理，经常与病人沟通，了解病人心理需求，及时解答病人及家属提出疑问，介绍医院的先进设备和资深医生丰富经验，鼓励病人树立战胜疾病的信心，减轻其焦虑的心情。,介绍同种疾,病恢复良好的病,友的预后情况，增加病人的信心。,调动病人的社会家庭支持系统，鼓励家属给予支持。,焦虑,2024/9/23,潜在并发症 出血,疼痛 与手术创伤有关。,有压疮的危险 与术后长期卧床有关。,自理能力下降,:,与术后限制活动、身体虚弱有关,营养失调,:,低于机体需要量 与术后禁食、胃肠功能减退、手术创伤修复需要量增加、肿瘤消耗等有关。,术后护理诊断,2024/9/23,有感染的危险 与术后机体抵抗力下降，术后放置引流管有关。,潜在并发症：胆瘘,潜在并发症：胰瘘,恶心、呕吐：与留置胃管、鼻肠管、胃张力低、排空较慢有关。,2024/9/23,术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，测BP、P、R30min,6次平稳后2h一次，,如病人出现烦躁不安、面色苍白，四肢湿冷，心率120次/min，脉压差缩小等休克早期的表现，应及时报告医生。,潜在并发症：出血,2024/9/23,保持各种引流管通畅，严密观察切口敷料及腹部体征，观察记录引流液的量、颜色、性质。若短时间内引流液,100ml/h,，颜色鲜红且含血凝块，应及时报告医生并协助处理。,嘱病人绝对卧床休息，避免剧烈咳嗽和过度翻身。,记录,24,小时尿量。,2024/9/23,观察镇痛泵的运行情况及效果，教会病人及家属疼痛加重时如何使用镇痛泵。,转移病人的注意力，如听音乐，看报纸，和家属聊天等。,病人生命体征平稳后6h取半卧位，以减轻手术切口的张力，从而减轻疼痛。,病人咳嗽时，指导病人捂住伤口，深呼吸、有效咳嗽。,妥善,固定引流管，避免引流不畅、牵拉引流管等引起的疼痛。,如疼痛不能缓解，应汇报医生，遵医嘱使用止痛药。,疼痛,2024/9/23,翻身h一次，翻身时避免推拖拉等动作，防止皮肤擦伤,及时更换潮湿的衣单，保持床单清洁、干燥、平整、松软无碎屑，使用便器时防止擦伤。,必要时,使用气垫床或海绵垫。,根据病情提供足够的营养。,每班加强交接班，观察受压处皮肤的情况。,有压疮的危险,2024/9/23,自理能力下降：与术后限制活动、身体虚弱有关,术后卧床期间做好晨晚间护理，如洗脸、擦身、更衣，口腔护理、会阴护理、皮肤护理、足部护理的、头发护理等。,呼叫器放于病人可及之处，按时巡视病房，满足病人需要。,病情好转后，鼓励、协助病人自理。,2024/9/23,营养失调:低于机体需要量 与术后禁食、肿瘤消耗、胃肠功能减退、手术创伤修复需要量增加有关,禁食期间应遵医嘱静脉补液，维持水电解质平衡，早期根据医嘱予以胃肠外营养，如三升袋营养液、白蛋白、血浆等。,待病人肛门排气、肠蠕动恢复后，遵医嘱肠内营养。病情许可时遵医嘱指导患者吃低脂高蛋白高维生素的食物，从流质开始，逐渐改为半流质、普食，少量多餐。,与营养师一起制定膳食计划，监测病人的体重。,定时复查血常规血生化等，了解病人的营养状况。,2024/9/23,观察伤口愈合情况，保持伤口敷料的清洁干燥，如有污染或渗出较多时应及时更换。严格执行无菌技术。,保持引流管的在位通畅，观察引流物的颜色、性状、量等。定时更换引流袋，挤压引流管，防止堵管。如无出血现象，6h后给予半卧位，以利于引流，使感染局限。,禁食期间每天口腔护理两次，留置尿管期间每天会阴护理两次。,有感染的危险,2024/9/23,遵医嘱使用抗感染的药物，及时发现感染指征。,监测体温的变化，每日3次，必要时每日4次，病人体温升高持续不降，白细胞升高，病人主诉腹部胀痛，应考虑感染。体温超过，遵医嘱给予物理或药物降温，注意监测体温的变化。如果出汗较多，应及时擦干汗液，更换潮湿的衣服。,2024/9/23,严密观察腹腔引流液的颜色、性状和量。如腹腔引流管引流出胆汁样的液体，提示胆瘘，按胆瘘护理常规护理。,协助患者取右侧半卧位，避免左侧卧位。,采取腹腔持续引流，抗感染及营养支持治疗。,观察腹部体征及体温变化，注意有无腹膜刺激征,潜在并发症：胆漏,2024/9/23,观察腹部体征，如突发剧烈腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流管或伤口流出清亮液体，引流液测得淀粉酶，,应予以持续负压引流，保持引流装置有效。,用造口粉、皮肤保护膜保,护引流管周,围皮肤，多数胰瘘可自愈。,遵医嘱使用抑制胰腺分泌药物，营养支持。,做好心理护理。,潜在并发症：胰漏,2024/9/23,恶心、呕吐：与留置胃管、鼻肠管、胃张力低、排空较慢有关,及时清除呕吐物，更换污染衣单，协助患者漱口。,注意观察呕吐物的颜色、性质及量并记录。,遵医嘱使用止呕、保胃、促进胃动力、复合维生素,B,液等药，观察用药效果。,遵医嘱给予补液、静脉营养支持，监测营养指标。,2024/9/23,Thank you!,2024/9/23,胃瘫,定义：腹部手术后继发的非机械性梗阻因素引起的以排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合症。,2024/9/23,临床表现,停止胃肠减压、进流质或半流质后出现上腹饱胀不适、恶心、呕吐及顽固性呃逆等症状。,肠鸣音减弱，体检有胃振水声，无气过水声。,胃肠减压抽出大量液体，每日1000-3000ml。,有正常肛门排气、排便。,胃肠碘油造影提示胃排空延迟。,可伴水电解质失衡。,2024/9/23,护理,心理护理,胃肠减压护理,促进胃肠功能恢复的措施,营养支持,饮食指导。,2024/9/23,