腹部闭合性损伤

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹部闭合性损伤,Abdominal Blunt Injuries,中南大学湘雅二医院普外科,制作：李云,第一节 概论,腹部占体表面积大,，,无骨架保护故腹部损伤较为常见。尤其是现代交通日益发展，其损伤愈来愈多，其发生率占各种损伤的：,Incidence,0.4-1.8%,Mortality,10-20%,本章的重点及难点,重点：（,1,）掌握其急救、早期诊断方法,和治疗原则。,（,2,） 熟悉肝、脾和肠破裂的鉴别,诊断。,难点： 如何判定有无内脏损伤。,腹部损伤的分类,（,1,）开放性腹部损伤,(Opened),一般为锐器所致，有明显的伤道，伤性清楚，诊断容易明确，处理容易及时，治疗效果及予后较好。,（,2,）闭合性腹部损伤,(Closed),一般为钝器所致，体表无伤痕，往往有内脏损伤，容易漏诊，因此更具有重要的临床意义。,一、病因（,Etiology),1,、暴力（直接、间接）,坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢,等。,2,、常见内脏损伤顺序依次是：脾,肠,肝。胰、,12,指肠损伤较少。,3,、损伤的严重程度与受伤机制和脏器的,解剖、病理、功能状态有关。,受伤机制,暴力的强度：暴力的大小、速度、方向,暴力的作用部位、硬度,脏器的特点,生理因素：,1,、肝、脾质地脆弱，管道丰,富、容易破裂出血。,2,、肠管固定处,3,、脊柱前方脏器,病理因素：肝、脾原有病理情况,功能状态：胃、膀胱充盈时,二、临床表现（,Manifestation),单纯腹壁损伤：症状、体征轻，压痛局限,范围不会扩大，没有胃肠道症状。,腹内脏器挫伤：症状、体征轻，,B,超诊断,腹内实质性脏器损伤：,（,1,）,内出血为主,可出现失血性休克（,hemorrhagic shock,),（,2,）,血性腹膜炎 压痛、,ST,征都较轻。,腹内空腔,脏器损伤：,（,1,）弥漫性腹膜炎,(peritonitis),为主，,（,2,）消化道症状,（,3,）全身中毒症状 可出现感染性休克。,腹内混合性脏器损伤：内出血加腹,膜炎,三、诊断（,Diagnosis),1,、有无内脏损伤（病情危重诊断和抢救应,同时进行） 可能因病情的早期、合并,其他伤情，为了防止漏，必须注意：,（,1,）重视全身情况,T,、,P,、,R,、,BP,及神智,（,2,）详细了解受伤史 尤其是致伤条件,（,3,）全面而重点的体格检查 肝浊、肠鸣,（,4,）必要的化验 血、尿常规、淀粉酶,下列情况之一考虑脏器损伤：,1,、早期出现休克（失血性）。,2,、持续性的腹剧痛，伴有消化道症状。,3,、有明显的腹膜刺激征。,4,、有气腹表现者。,5,、有移动性浊音。,6,、便血、呕血、或血尿。,7,、直肠指诊前壁压痛、波动感、指带血。,2,、,什么样的脏器损伤,哪一类的脏器损伤：,实质性的,-,休克为主,空腔性的,-,腹膜炎为主,消化道症状、气腹,-,空腔性,排尿困难、血尿,-,泌尿系,下位肋骨骨拆、肩痛,-,肝、脾破裂,3,、是否为多发性损伤（应特别注意）,包括,:,（,1,）一脏器多处破裂,（,2,）腹内一个以上脏器受损,（,3,）腹内损伤合并腹外损伤,（,4,）腹外损伤累及腹内脏器,4,、遇到诊断困难采取的措施,（,1,）进行其他的辅助检查（情况允许）,A,、,诊断性腹穿或腹腔灌洗术,90%+,比较理想，简单，不搬动，没有并,发症。,B,、,X,线检查：,KUB-,膈下游离气体胸,片,肋骨骨拆选择性血管造影、,CT,C,、,B,超检查 既方便、又可靠,（,2,）进行严密的观查,内容：,A,、,每,1530,分钟测定,P,、,R,、,BP,B,、,每,30,分钟检查腹部体征（,ST,）,C,、,每,3060,分钟测,HB,、,RBC,等,D,、,必要时重复腹穿,严密观察时应做到,三不,:,（,1,）不随意搬动，以免加重病情,（,2,）不注射止痛剂以免掩盖伤情,（,3,）不给饮食，以免加重污染,三要,:,（,1,）积极补液，防治休克,（,2,）注射抗生素，防治感染,（,3,）胃肠减压,（,3,）剖腹探查,(,ExploratoryLaparotomy,),：,通过上述方法未能确诊，又不能排除脏器损伤，观察时病情恶化，腹痛加重，腹胀加重，全身情况变差，且积极治疗不见好转，应立即剖腹探查。,既使探查阴性也无可非议。,四处理原则,Treatment Principles,外伤的总原则：先救命，后治伤。先处理对生命威胁最大的损伤。因此抢救顺序为：胸（大血管）,腹,颅,骨,腹内脏器损伤：实质性脏器 在积极抗休克的同时手术治疗；空腔性脏器 先抗休克后手术治疗。,手术中：先止血，后探查；先污染重；后污染轻；全面探查，注意复合伤。,腹部损伤临床思维路线图,腹部损伤（判定,1,：有无内脏损伤 ）,无：对症处理,疑：严密观察,相应处理,必要检查,有,:,（判定,2,：哪一类脏器损伤）,实质性 空腔性,积极抗休克同时手术先抗休克后手术,第二节各论,1,、脾破裂,2,、肝破裂,3,、小肠破裂,4,、大肠破裂,一、脾破裂,Rupture of the spleen,发病率占各种腹损伤的,4050%,，最易,损伤，病理脾更容易破裂。,分三种类型（,1,）被膜下破裂 被膜未破,（,2,）中央型破裂 形成血肿,（,3,）真性脾破裂 占,85%,临床表现及诊断：典型失血性休克表现,特别要注意的情况及治疗：,被膜下血肿，在某些微弱的外力下，突然转变为真性脾破裂，导致治疗中措手不及的局面，常发生在外伤后,12,周，应当给予高度警惕。称之为延迟型脾破裂。,治疗：一经诊断，立即手术。通常行脾切除术（,Splenctomy,),。,儿童也采取脾修补术及脾移植。,近几年来也有非手术保脾疗法。,二、肝破裂,Injuries of the liver,发病率占各种腹部损伤的,1520%,，右肝损伤比左肝多，肝硬化时，更易损伤。,病理类型及临床表现与脾破裂极为相似。,但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，因此腹痛和腹膜刺激征比脾破裂更为明显。,可能有周期性胆道出血，因为破裂的血管与胆管沟通。,中央型破裂形成肝脓肿,肝,破裂治疗基本要求：,彻底清创，确切止血，消除胆汁溢漏，建立通畅引流。肝癌破裂最好一期切除。,长,10,厘米，深,3,厘米：修补加引流。,长,10,厘米，深,3,厘米：大网膜填塞加引流。,多条裂口或星状破裂：不规则肝叶切除。,伴随大血管损伤：直视下血管修补。,三、小肠损伤,Small bowel injuries,受伤的机会比较多。有明显的腹膜炎，,一般出现较早。少数病人有气腹。,有消化道症状。,中毒症状，后期出现感染性休克。,一经确诊，立即手术。修补和,/,或肠切除,吻合加引流。,四大肠损伤,Large bowel injuries,发病率比小肠低；腹膜炎出现晚，但,较严重，粪性腹膜炎。,治疗原则：右半结肠、裂口小、腹腔,污染轻、全身情况好，可一期修补或,切除吻合。其他病人先造瘘或肠外置，,待,34,周后再行二期手术。,