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,*,单击此处编辑母版标题样式,第三节 脑血管疾病患者的护理,教学目标,1.,掌握脑血管病分类,2.,能说出脑卒中的危险因素，学会预防措施,3.,能描述,TIA,特点熟悉药物治疗，重点掌握健康指导,4.,牢记脑血栓形成的基本病因，掌握起病情况和主要表现,5.,熟记脑血栓形成急性期的治疗原则，重点掌握护理措施,6.,熟记脑栓塞临床表现,7.,熟练掌握脑溢血的临床表现,8.,熟记脑溢血病人的护理诊断或问题，熟练掌握护理措施,9.,能描述蛛网膜下腔出血主要的症状和体征能,10.,知晓蛛网膜下腔出血治疗要点，学会再出血病人的病情观察,一、概述,脑血管病（,cerebrovascular,disease）,是脑部血管性疾病的总称，包括脑动脉系统和静脉系统疾病，以动脉系统疾病为常见。主要是动脉系统的破裂或闭塞，从而导致的脑出血、蛛网膜下腔出血或脑梗死。造成急骤发展的脑局部血液循环和功能障碍，称为急性脑血管病，即脑卒中、中风、脑血管意外。,病因,（一）病因,1.血管病变,2.心脏病和血流动力学改变,3.血液成份和血液流变学改变,4.其他原因,分类,动脉硬化动脉瘤、血管畸形、脉管炎等,高血压、低血压等 血管病变+血压（或）血液变化,血液流变学异常、血液病等,短暂性脑缺血发作,脑血栓形成,缺血性脑血管病 脑梗死 腔隙脑梗塞,脑栓塞,脑出血,出血性脑血管病 蛛网膜下腔出血,脑卒中危险因素,高血压,是最重要和独立的危险因素,。,心脏病,糖尿病,TIA,约20%的脑梗死患者有,TIA,史，,TIA,患者脑卒中年发生率为1%15%，,TIA,愈频繁，脑卒中风险愈高。,吸烟和酗酒,高脂血症,高同型半胱氨酸血症,以上危险因素是可以干预的，目前认为高血压、心脏病、糖,尿病和,TIA,是最重要的危险因素，,若能给予有效干预，可降,低脑卒中发病率。但,高龄、性别、种族、气候和卒中家族史,等危险因素是无法干预的。,治疗,不管任何类型的急性脑血管病均应如下处理：,1. 保持呼吸道通畅。,2. 保持血压的稳定，脑梗死患者不宜急性降压治疗。,3. 了解心脏情况，除外源性心肌梗死、心力衰竭及其 他并发症的存在。,学会预防措施,4. 立即做头颅,CT,检查以明确疾病性质，给予相应的治疗。,5. 了解患者血液生化指标，血常规等情况。,预防,1.,一级预防,即针对健康人群或存在脑血管病危险因素者开展预防，减少或消除,可干预的危险因素。这是三级预防中最关键一环。如在社区人群中,首先筛选上述可干预的危险因素，找出高危人群，提倡合理饮食，,适当运动，积极治疗相关疾病，如高血压、心脏病、糖尿病、高脂,血症等，进行治疗和护理干预。,2.,二级预防,系指在卒中后预防卒中再发，在首次卒中后分析其危险因素，针对,各项危险因素进行积极控制与预防。对此类患者在进行一级预防治,疗的同时，再增加针对性治疗措施，以防止新发的脑血栓或栓塞。,二、短暂性脑缺血发作病人的护理,短暂性脑缺血发作（,transient ischemic attack,，,TIA,）系指反复发作的短暂性脑局部血液供应障碍所致的局限性脑功能缺损。症状突起又迅即消失，持续数分钟至数十分钟，,60,分钟内完全恢复，不留任何后遗症，但常反复发作。约有,1/3,患者在以后数年内发生完全性脑梗死。目前认为,TIA,是脑梗死的重要危险因素和报警信号。,病因与发病机制,TIA,是一种多病因的综合征。其主要病因有主动脉,-,颅动脉系统的动脉粥样硬化、动脉狭窄和心脏病、血液成份改变、血流动力学变化等。,病因与发病机制,微栓子学说,2.,血流动力学改变,3.,颈部动脉受压,4.,其他,临床表现,本病好发于中老年人，男性比女性多见。发作突然，症状常在,1 min,内即达高峰，少数于数分钟内进行性发展，一般持续时间不超过,15 min,，,30,分钟内完全恢复。但往往有反复发作的趋势，每次发作症状相对恒定。根据上述发病机制，患者症状多位限于脑某一局部的功能障碍。临床上根据受累脑组织的血液供应来源，将,TIA,分为颈内动脉系统和椎,-,基底动脉系统两类，前者发作较后者多见。,临床表现,颈内动脉系统,TIA,2.,椎,-,基底动脉系统,TIA,实验室及其他检查,数字减影血管造影（,DSA,）、磁共振血管造影（,MRA,）、灌注,CT,或彩色超声波检查多数患者可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑。发作频繁的,TIA,患者彩色经颅多普勒（,TCD,）常可监测到微栓子。,治疗,1/3,的颈内动脉系统,TIA,患者在发病后一年至数年内发生脑梗死，而椎,-,基底动脉系统,TIA,发生脑梗死的几率较少。约,1/3,的患者不经治疗可自然缓解，但对每个具体患者的预后却很难判断。因此，对有,1,次以上发作的,TIA,患者，特别是伴有多种卒中危险因素者，应积极进行治疗。,治疗,病因治疗,2.,药物治疗,（,1,）抗血小板聚集药物,（,2,）抗凝治疗,（,3,）改善脑循环,常用护理诊断,/,护理问题及护理目标,1,、有受伤的危险,与突发眩晕、平衡失调及一过性失,明等有关,2,、知识缺乏,缺乏本病防治知识。,3,、潜在并发症：脑梗死、脑出血等,护理措施,健康教育,（,1,）疾病知识指导,（,2,）饮食指导,（,3,）安全指导,（,4,）运动指导,（,5,）用药指导,2.,病情观察,3.,心理护理,三、脑梗死病人的护理,由于血管狭窄或闭塞所致的脑部血液供应不足，引起脑组织缺血、坏死、软化的疾病称为脑梗死（,cerebral infarction）。,按不同的病因和发病机制，临床上较常见的有以下类型：血栓形成性脑梗死、栓塞性脑梗死和腔隙性脑梗死，统称为缺血性或闭塞性脑血管病。颅内大的静脉或静脉窦血栓形成也可导致脑梗死，但较少见。,（,一）脑血栓形成,脑血栓形成（,cerebral thrombosis）,系指脑动脉本身病变基础上，继发血液有形成份凝集于血管腔内，造成管腔狭窄或闭塞，在无足够侧支循环供血的情况下，该动脉所供应的脑组织发生缺血、变性、坏死，出现相应的神经系统受损,病因与发病机制,脑血栓的形成主要有三方面的因素：动脉管壁病变。血液成分改变、血液凝固性增高或血液流变学异常。血液动力学异常，如血流速度过缓或血流量过低。其中，,尤以动脉管壁病变最重要,。,动脉粥样硬化是本病基本病因，常伴有高血压病，,与动脉粥样硬化互为因果，糖尿病和高脂血症也可加速动脉粥样硬化的进程。,病理,脑梗死发生率颈内动脉系统约占4/5，椎-基底动脉系统为1/5。闭塞的血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉及椎-基底动脉等。闭塞血管内可见动脉粥样硬化或血管炎改变、血栓形成或栓子。,临床表现和类型,（一）好发对象动脉粥样硬化性脑血栓好发于60岁以上老人，而动,脉炎性脑血栓可发生于任何年龄。,（二）起病状况,常在安静或休息状态下发病，有些脑血栓形成在,睡眠中发病。,（三）主要表现,1.偏身肢体瘫痪或失语,2.先有头昏、眩晕、肢体麻木无力，或有,TIA,等前驱症状,相,继或以后才发病。,3.颈内动脉系统脑血栓的共同点是一侧大脑半球受累，出现,对侧中枢性偏瘫、面瘫、舌瘫和对侧感觉减退。如优势半,球损害，尚可出现失语。,4.椎-基底动脉系统脑血栓的共同点是脑干和小脑受累，出现,交叉性瘫痪、脑神经麻痹、交叉性感觉障碍和共济失调等,症状。,实验室及其他检查,CT,检查有助于闭塞血管的定位,；弥散,MRI,可早期发现脑梗死灶，特别是脑干和小脑的病灶；经颅多普勒超声波检查、局部脑血流测定除有助病变部位诊断外，尚可发现各部血流分布状态；数字减影血管造影（,DSA）,可明确闭塞血管及侧支供血情况，为能否行血管内干预寻找依据，同时排除有无烟雾病。,治疗要点,急性期治疗原则,：早期溶栓，尽量解除血栓及增加侧支循环，改善缺血梗死区的血液循环；积极消除脑水肿，减轻脑组织损伤；防止并发症；尽早进行神经功能锻炼，促进康复，防止复发。,溶栓治疗,抗凝治疗,降纤治疗,抗血小板聚集治疗,血液稀释疗法,对症治疗,康复治疗,其他治疗,常用护理诊断,/,护理问题及护理目标,1,.躯体活动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关,2,.语言沟通障碍：与大脑语言中枢功能受损有关 。,3,.吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关,4.感知改变：与偏瘫肢感觉降低有关,5.有废用综合征的危险：与意识障碍、偏瘫、长期卧床有关,护理措施,1.健康指导,（,1,）疾病知识指导,（,2,）休息指导,（,3,）饮食指导,（,4,）用药指导,2.,病情观察,3.,对症护理,4.心理护理,（二）脑栓塞,脑栓塞（,cerebral embolism）,是指来自身体各部的栓子随血流进入颈动脉或椎-基底动脉系统，阻塞脑血管，使其供血区缺血、坏死，发生脑梗死和脑功能障碍，又称栓塞性脑梗死。各种不能溶解于血液中的固体、液体或气体，如血凝块脂肪滴、空气等称为栓子。进入脑循环后栓子阻塞不容其通过的血管，引起脑栓塞。,病因和发病机制,1.病因 根据栓子来源可分为：心源性：占脑栓塞的60%75%，常见病因为慢性心房纤颤，栓子主要来源是风湿性心瓣膜病。非心源性：如动脉粥样硬化斑块脱落等。来源不明：约占30%的脑栓塞不能明确原因。,2.发病机制 栓子进入不容易通过的血管后阻塞血流，或诱发动脉痉挛，或继发血栓形成，加重局部供血不足，甚至缺血坏死，形成脑梗死。,病理,脑栓塞常见于颈内动脉系统，大脑中动脉尤多见，椎-基底动脉系统较少见，脑栓塞病理改变与脑血栓形成基本相同。,临床表现,1.起病情况 起病急骤，若为风湿性心脏病所致者年龄较轻,女性多见。,2.脑部症状 多数表现为颈动脉系统特别是大脑中动脉闭塞,症状，常为突起偏瘫、失语、偏盲、局限性癫,痫发作或偏身感觉障碍等局部症状。严重者，,因大的脑动脉栓塞者，可有意识丧失、昏迷、,全身抽搐、高热、颅内压增高，甚至可发生脑,疝而死亡。,3.其他症状 原发病的病史、症状或体征。,实验室及其他检查,1.心电图检查 可发现心肌梗死、风湿性心脏病、心律失常、冠状动脉供血不足和心肌炎的证据。,2.其他检查 超声心动图检查、颈动脉超声检查、头颅,CT,及,MRI,可显示缺血性脑梗死或出血性脑梗死的改变。,治疗要点,应包括脑梗死、原发栓子疾病及并发症的治疗。,护理,同脑血栓形成。,四、脑出血病人的护理,脑出血（,cerebral,haemorrhage,）,是指原发于脑实质内的、非创伤性出血。可因动脉、毛细血管或静脉破裂引起，常形成大小不等的脑内血肿，有时穿破脑实质形成继发性脑室内和蛛网膜下腔出血。主要发生于高血压伴脑动脉硬化的患者，常因血压骤升引起动脉破裂而出血，是病死率和致残率极高的一种常见病。,病因与发病机制,（一）病因,动脉粥样硬化波及小动脉，使管壁变性，动脉周围组织缺血、坏死，在血压升高时可破裂出血。,高血压与脑动脉硬化往往同时存在，,相互促进，构成脑出血,最主要的病因，,成为高血压性动脉硬化性脑出血。其他较少见的病因有：脑内小的先天性动静脉畸形或海绵状动脉瘤破裂；脑淀粉样血管病变；脑动脉炎性管壁坏死；,Moyamoya,病；脑瘤出血；血液病并发脑内出血；抗凝或溶栓药物诱发等。,病因与发病机制,（二）发病机制,正常的脑动脉可承受600,mmHg,以下的压力而不致破裂。但与人体其他部位的动脉相比，脑动脉的特点是管壁较薄，中层肌细胞较少，外膜结缔组织不发达，且没有明显的外弹力层。长期高血压可导致小动脉痉挛、硬化、管壁纤维素样坏死或脂质透明变性，在一些经常承受高压的部位，特别是供应深部脑组织的穿通支与主干呈直角分出，如,大脑中动脉与其所发出的深穿支-豆纹动脉,，承受较大的压力冲灌，可形成微动脉瘤，易破裂造成脑出血。,临床表现,脑出血好发于50岁以上中老年人，男性略多见，冬春季发病较多。患者多有高血压病史。,常在情绪激动、活动用力时突然起病,，出现头痛、呕吐、偏瘫、昏迷等。病情进展迅速，症状多在数小时内达到顶峰（稳定型卒中）。少数患者的意识障碍和肢体瘫痪可在数小时至12,d,内进行性加重，终至偏瘫、昏迷（进展型卒中）。急性期检查时血压多有明显升高，收缩压达180,mhg,以上。脑出血急性期（34周）度过后，脑功能有不同程度好转，经过34个月或更长的恢复期，不少病例有可能恢复原有的生活和工作能力，但是多数病例残留不同程度的偏瘫、失语等后遗症。,临床表现,脑出血按出血部位分以下几种,基底节区出血,约占全部脑出血的70%，包括壳核出血、丘脑出血和混合型出血，尤以壳核出血最为常见。由于出血常累及内囊，并以内囊损害体征为表现，故又称内囊出血。,中脑出血 较少见。轻症表现为病灶对侧偏瘫、一侧或双侧动眼神经不全瘫痪或,Weber,综合征；重症表现为昏迷，四肢弛缓性瘫痪，可迅速死亡。,小脑出血 多由小脑齿状核动脉破裂所致。小脑出血的发病率较低而病死率较高，但如能及时明确诊断，适当选用手术清除血肿，常能转危为安。,脑室出血 由脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血，血液直接流入脑室内所致，又称原发性脑室出血。,不管那个部位的脑内出血，在发病的2448,h,内血肿均可能稍有扩大,，并随血肿周边组织缺血的产生而加重临床症状。因此，出血后数,日内的血肿增大和症状加重并不表示脑内继续出血，而是出血后的,脑内病理生理过程，应当注意。,实验室及其他检查,1. 脑,CT,和,MRI：,是理想的辅助检查。尤其,CT,检查，可在早期准确地发现脑出血灶的部位、大小、数目、中线结构有无移位，以及有无脑室、蛛网膜下腔积血。急性期,MRI,对幕上及小脑出血的价值不如,CT，,对脑干出血优于,CT。,2.,其他检查 脑血管造影、脑脊液检查。,治疗要点,急性期治疗的原则主要包括：,防止进一步出血，减轻脑水肿，维持生命功能，预防并发症。,（一）调控血压,（二）控制脑水肿，降低颅内压,（三）对症处理,（四）手术治疗,（五）康复治疗,常用护理诊断,/,护理问题及护理目标,1、意识障碍,：与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关,2,、感知改变：与脑出血所致大脑功能受损有关 ：与大脑语言中枢功能受损有关 。,3,、,躯体移动障碍,：与脑出血所致运动障碍有关,4、,言语沟通障碍,：与脑出血所致大脑功能受损有关,5、潜在并发症：脑疝 与颅内压增高有关,护理措施,1.健康指导,（,1,）疾病知识指导,（,2,）休息指导,（,3,）饮食指导,（,4,）用药指导,2.,病情观察,3.,对症护理,4.心理护理,五、蛛网膜下腔出血病人的护理,蛛网膜下腔出血（,SAH subarachnoid,haemorrhage,）,是多种病因所致出血、血液直接流入蛛网膜下腔的总称。临床上将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两大类。自发性又分为原发性和继发性两种。继发性蛛网膜下腔出血指脑实质出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。原发性蛛网膜下腔出血指因软脑膜血管破裂血液直接流入蛛网膜下腔者。,病因与发病机制,1.,先天性动脉瘤,好发于脑底动脉分叉部，由于该处动脉中层发育缺陷，管壁薄弱，经血流冲击而逐渐扩张，形成囊状或带蔕状的动脉瘤。,2.,动静脉畸形,管壁发育菲薄。,在血压突然增高时，更易破裂、出血。血液直接 流入蛛网膜下腔后刺激脑膜和血管。,病理生理,蛛网膜下腔有大量积血或血凝块。出血灶附近可有广泛的脑水肿。有时伴发,脑内血肿或脑梗死。严重者常因合并有枕骨大孔疝和小脑幕裂孔疝而死亡。,临床表现,任何年龄均可发病，但以2050岁多见。多数患者没有,前驱症状，,起病急骤,。剧烈运动、过度疲劳、情绪激动、,用力排便等情况下诱发。,1. 症状最常见的症状是突然,剧烈头痛,、恶心和呕吐，,患者面色苍白、全身冷汗。半数患者出现不同程度,的,意识障碍。,2. 体检,常在起病后数小时或12,d,内出现,脑膜刺激征,出血停止后，通常23周后头痛和脑膜刺激症状亦逐渐,减轻或消失。但激动、用力或活动过早均可引起再出血，,症状又复加重，以至于影响其预后,。,实验室及其他检查,1、CT,检查,是确诊蛛网膜下腔出血的首选方法；,可见蛛网膜下腔高密度出血征像。,2、腰椎穿刺 对诊断有决定意义，脑脊液常规检查,呈均匀血性，压力增高,，红细胞计数可达1.010,12,/,L（100,万/,mm,3,）,或更高。,3、其他检查,DSA,检查：可确定动脉瘤或动静脉畸形的部位、大小和形状。,MRA,检查：对直径315,mm,的动脉瘤检出率可达84%100%。,治疗要点,治疗原则是缓解症状、尽快查明病因、控制继续出血、,防治迟发型脑血管痉挛、去除病因和防止复发。,1. 止血治疗,2. 止痛治疗,3降低颅内压,4. 防治迟发型血管痉挛,5. 脑脊液置换疗法,6. 外科治疗,常用护理诊断,/,护理问题及护理目标,1.疼痛,：头痛 与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关,2,.躯体移动障碍：与偏瘫、长期卧床有关,3,.意识障碍：与蛛网膜下腔出血致大脑功能受损有关,4.,言语沟通障碍,：与蛛网膜下腔出血致语言功能受损有关,5.焦虑：与担心再出血、害怕检查及担心疾病预后有关,6.潜在并发症：脑疝 与颅内压增高有关,护理措施,1.健康指导,2.,病情观察,基本同脑出血护理,思考题,1.,何谓中风、,TIA,、脑血栓形成、脑溢血、三偏症,?,2.,引起脑卒中的危险因素有哪些？如何加强预防？,3.,怎样对,ITA,病人进行临床表现的评估？其主要的治,疗措施有哪些？,4.,对脑梗死和脑溢血病人如何进行区别？,5.,护理人员在理解溶栓治疗目的的基础上如何做好用,药指导？,6.,根据脑溢血病人休息和饮食的要求，如何加强护,理？,7.,怎样对脑溢血病人进行病情观察？并加强对症护理。,8.,护士怎样对蛛网膜下腔出血病人进行主要症状和体,征的评估？,Thank You,
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