血液透析患者护理查房副本

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血,液透析患者护,理查房,血液透析患者护理查房,一、相关知识介绍,二、基本信息,三、病史介绍,四、护理诊断及措施,五、健康教育,相关知识,尿毒症定义,尿毒症是慢性肾疾病的终末阶段（慢性肾衰终末期），,GFR707umol/l,，以各系统症状和血生化异常为表现的临床综合症。,发病因素,1,、各型原发性肾小球肾炎,：膜增殖性肾炎、急进性肾炎、膜性肾炎、局灶性肾小球硬化症等如果得不到积极有效的治疗，最终导致尿毒症。,2,、继发于全身性疾病,：如高血压及动脉硬化、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎、糖尿病、痛风等，可引发尿毒症。,3,、慢性肾脏感染性疾患,：如慢性肾盂肾炎，也可导致尿毒症。,4,、慢性尿路梗阻,：如肾结石、双侧输尿管结石，尿路狭窄，前列腺肥大、肿瘤等，也是尿毒症的病因之一。,5,、先天性肾脏疾患,：如多囊肾，遗传性肾炎及各种先天性肾小管功能障碍等，也可引起尿毒症。,6,、其他原因,：如服用肾毒性药物，以及盲目减肥等均有可能引发尿毒症。,临床表现,血液透析概述,血液透析,(haemodialysis,，,HD),简称血透，是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。它通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液,(,透析液,),在一根根空心纤维内外，通过弥散,/,对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡,;,同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。,血液透析概述,透析开始时，将患者的血液经血管通路导入动脉管道、去泡器，到达透析器。血液和透析液借助于透析器内的半透膜进行逆流交换，交换后的透析液进入废液槽被弃去，而被“净化”的血液经过去泡器、静脉管道从静脉血管通路重新输入患者体内，以达到“清洗”的目的。,透析装置,透析机 包括透析液配制供应装置及透析监测系统透析机按一定比例稀释浓缩的透析液达到生理要求，按设定温度和流量供应透析液，通过调节透析液一侧的负压实现预定脱水量，用血泵维持血流量，用肝素泵调节肝素用量；同时，透析机的监护系统可以监测透析液的浓度、温度、流量和压力，监测血流量、血液通路内的压力、透析膜有无破损等。,适应证与相对禁忌证,1,适应证,1,）急性肾衰竭 急性肾衰出现明显的尿毒症综合征，包括心包炎和严重脑病、高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重对利尿剂治疗无效者都是透析治疗的指征。,2,）慢性肾衰竭 当内生肌酐清除率,10ml/min,，血肌酐高于,707mol/L,，并出现明显尿毒症的临床表现，经治疗不能缓解时。,3,）急性药物或毒物中毒：凡分子量小、水溶性高、与组织蛋白结合率低、能通过透析膜析出的毒物所致的中毒，可采取透析治疗，应争取在服毒后,8,16,小时以内进行。,4,）其他疾病：如严重的水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，常规治疗难以纠正者。,适应证与相对禁忌证,2,禁忌证,血透无绝对禁忌证，相对禁忌证有严重休克或低血压、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、严重出血或感染、恶性肿瘤晚期、极度衰竭病人，以及精神病不合作者,副作用,血液透析的副作用主要有,低血压,、痉挛、恶心、呕吐、发热，透析后的女性病人,99%,以上会丧失生育的能力；大多数患者在血液透析后尿量逐渐减少，有些患者可无尿。透析本身是“人工肾”，采用透析放弃其他治疗，病变的肾脏仍然继续恶化，直至完全丧失功能，导致停止透析后仍然无尿，表明肾脏已经坏死，这是其他治疗方法已经无效，这样就需要终身透析维持或者换肾。透析的直接副作用是导致贫血，然后医生会加“促红”，但血压会升高，得靠服用降压药维持，最后促红无法用，只好输血，须做终身透析或者换肾。换肾一般并不切除原有的肾脏，而是健康肾脏“安装”到尿毒症患者的体内，代替病变肾脏的工作。但可能排异反应，个体生命存活期不长。,并发症 低血压,低血压,:,症状性低血压是指平均动脉压比透析之前下降,30mmHg,以上，或收缩压降至,90mmHg,以下，表现为恶心、呕吐、出汗、面色苍白、呼吸困难。,原因：,1.,有效容量减少,2.,血浆渗透压的变化,3.,自主神经功能紊乱,4.,低蛋白血症、贫血、糖尿病、腹水、蛋白质摄入过少,5.,透析前或透析过程中服用大剂量长效降压药,6.,心脏因素,7.,透析中进食过多、过快，胃肠道血管扩张，血液分流,并发症 低血压,护理措施,1.血压下降可补盐水，一般补100-200ml即可缓解，或使用高渗药物（如50%葡萄糖，10%氯化钠）。,2.如患者出现神志不清，呕吐，立即让其平卧，头偏向一侧，防止窒息。,3.对血浆蛋白浓度低的患者，鼓励多进食优质动物蛋白质。,4.经常发生低血压的患者，尽量避免透析中进食，透析前一餐可充足进食。,5.告知患者透析结束后起床不要过快避免直立性低血压。,动静脉内瘘,动静脉内瘘,内瘘手术后护理：,手臂应抬高，躺下时应将内瘘侧肢体垫高至与水平线成约30度角，若站立或坐姿，手臂应弯曲抬高至胸前，并避免该肢体受压，包扎不要过紧，保持血流通畅，减轻水肿。每天触摸及耳听内瘘部位45次，是否有震颤，如发现血管呈索状、无震颤及杂音，应尽早就医。,观察手术切口是否有出血、渗液、水肿，防止感染,。,动静脉内瘘,术后第二天开始活动手术肢体的手指，以后逐渐增加手指的运动量，再过渡到活动手腕。术后约,10,14,天拆线，拆线后可做握拳运动或手握健身球运动，建议每天做,3,4,次，每次约,15,分钟。,内瘘侧手臂不要穿袖子过紧的衣服，可装拉链。睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧的肢体，不可测量血压、抽血、输液、提重物、挂包、戴手表、过紧的护腕等。,每天,2,3,次先用热毛巾湿敷内瘘侧手臂，再涂喜疗妥药膏，轻轻按摩。,动静脉内瘘,内瘘日常护理：,血透前、血透结束24小时后，用热毛巾清洗、湿敷内瘘和静脉穿刺处每天23次，然后涂喜疗妥药膏且按摩510分钟，如果有条件，可用频谱治疗仪红外线照射2030分钟。,如有血管瘤，可用弹力绷带保护，避免碰撞，每次血透前清洁皮肤。,动静脉内瘘,内瘘日常护理：,使用内瘘透析后，让护士绑上弹性绷带，以内瘘不出血为原则，保证内瘘通畅，扪及内瘘搏动及震颤，自我感觉松紧舒适。每隔20分钟放松一下绷带，2小时后将绷带完全放松（时间长短因人而异）。,使用内瘘透析结束当日，保持针眼处干燥，避免接触到水，以防感染。如果穿刺处发生血肿，可压迫止血或用冰袋冷敷，24小时以后可热敷，并涂擦喜疗妥消肿，内瘘处如有硬结，可每日用喜疗妥涂擦按摩，2次/天，每次15分钟。,动静脉内瘘,内瘘日常护理：,养成自我检查动静脉内瘘是否通畅的习惯，建议每天3次，至少早、晚各1次，具体方法：将23个手指放在动静脉内瘘上面，判定内瘘是否通畅，通畅的内瘘触摸时有血管震颤感，用耳朵能听到血管杂音。如果发现血管震颤音减弱或消失，应尽快与主管医生联系。,动静脉内瘘,内瘘常见并发症的观察及防治,（,1,）血栓：瘘管处无杂音及震颤，瘘管通路触及血栓，可出现栓塞处疼痛。超声波、血管造影可确诊。血管狭窄是造成血栓形成的最主要原因，此外低血压、脱水、高凝状态、穿刺压迫不当和感染也是造成血栓形成的常见原因。,防治：正确使用和保护内瘘，防止低血压的发生，对高凝患者适当抗凝治疗，一旦发现血栓或明显狭窄形成，应尽快与医生联系，及时再通和修复。,（,2,）出血：常见吻合口及穿刺点周围渗血或皮下血肿，严重者会影响肢体血液循环。,防治：手术操作规范、结扎止血有效；尽量等内瘘成熟后使用；穿刺技术娴熟，并采用正确的止血方法；根据病情，调节肝素用量等。,动静脉内瘘,（,3,）感染表现：局部红、肿、热、痛，全身表现为发热、寒战，血培养阳性，重者败血症。,防治：保持局部皮肤清洁、干燥；严格无菌操作，防止医源性感染；穿刺技术力争一次成功；合理使用抗生素。,（,4,）假性动脉瘤：瘘管静脉过度扩张，明显隆起于皮肤层蚯蚓状或形成瘤状，严重影响外观，并增加了破裂大出血的风险。,防治：待内瘘成熟后使用，特别是老年人；禁止采用定点穿刺法；用弹性绷带适当包扎，防止继续扩张；必要时进行手术治疗。,中心静脉插管,留置导管期间应做好个人卫生，保持导管干燥、清洁，避免弄湿、弄脏。如果穿刺处出现红、肿、热、痛，应及时处理，以防感染扩散。,股静脉穿刺者患测下肢不得弯曲,90,度，也不宜过多起床活动。要保持会阴部的清洁，会阴护理每日,2,次。腹股沟股静脉留置导管者不宜过多走动，不干体力活，尽量不弯腰，留置导管这一侧的大腿与身体躯干不做,90,度弯曲姿势，大便时采用坐便马桶，睡觉时取平卧位或导管对侧卧位，以防止血液倒流堵塞导管。,中心静脉插管,颈部静脉留置导管者头部不宜剧烈转动，以防留置导管滑脱。颈内静脉或锁骨下静脉置管者应尽量穿开襟上衣，并且动作幅度不要太大，不要过猛，以免脱衣服时将留置导管拔出。一旦滑脱，应立即压迫止血并及时妥善处理。,中心静脉留置导管是血透专用，一般不宜抽血、输液等。,中心静脉插管,并发症,：,1,、穿刺部位出血：主要是由于反复穿刺造成静脉损伤或损伤穿刺路径上的血管造成,处理：局部应用云南白药、加压包扎。如在透析中出血，可减少肝素用量、体外肝素或无肝素透析。局部压迫止血是简单有效的方法。,2,、局部血肿形成：由于穿刺时静脉严重损伤、误入动脉造成。,处理：一旦血肿形成，尤其是出血量较多时，应拔管同时用力压迫穿刺部位,30min,以上，直至出血停止，之后局部加压包扎。并且需要密切观察血肿是否增大，患者有无胸闷、呼吸困难等。,中心静脉插管,3,、空气栓塞,处理：左侧头低位,;,呼吸循环支持，高浓度吸氧,4,、感染：为常见的并发症，一般可分为导管出口处感染、隧道感染和血液扩散性感染,(1),导管出口处感染：导管口周围皮肤呈红、肿、热，并有脓性分泌物溢出。,处理：保持局部敷料的清洁干燥，局部定时消毒，更换敷料，或口服抗生素，一般炎症 即可消退。,(2),隧道感染：下隧道肿胀，出口处可见脓性分泌物。,处理：对于合并轻微全身症状的隧道感染，临床上使用抗生素,2,周可以控制感染，导管得以保留，但如果治疗无效，则应当拔除导管，另选择部位，置入新导管。,中心静脉插管,5,、血栓形成 ：留置导管因使用时间长，患者属高凝状态，肝素用量不足或管扭曲，引起血栓形成。封管时用脉冲注入式方法，先夹闭夹子，后停止注入，保持管腔中是正压状态，避免血液反流导管腔中形成凝血块。,处理：确认导管不通，打开导管小帽，抽吸不畅或完全不能抽出，经反复调整导管位置无效，明确抽吸出凝血块。将管腔内残存液体抽出，严禁向导管内推注液体，避免血栓脱落导致栓塞。根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液,(1ml,盐水含尿激酶,5,，,000,10,，,000,单位,),，待,20,30min,后回抽。,基本信息,姓名：陈凤荣,性别：女,年龄：,70,岁,床号：,035,住院号：,1809502,病区：北四病区,入院时间：,2018,年,04,月,02,日,14:43,入院诊断：尿毒症 维持性血透 脑梗死 肾性高血压 肾性贫血,病史介绍,现病史：患者于,2016,年,7,月，无明显诱因出现纳差、乏力症状，表现为饮食欠佳，活动无力，当时就诊于弋矶山医院，查血肌酐,1400umol/L,，明确诊断为“尿毒症”，便开始行血液透析治疗，后转入我院继续透析。,3,月,30,日下午发现言语不清，且双下肢乏力、行走困难，今日上午透析前行头颅,CT,检查提示多发腔梗，为进一步治疗，拟“尿毒症、脑梗死”收治入院，病程中患者无咳嗽、咳痰，有头昏症状，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，无腹胀、腹泻，睡眠一般，饮食较差，大便少，无尿。,既往史：既往有“肾性高血压、肾性贫血”病史多年，血压最高时达,250/100mmHg,，长期使用降压药物控制，近期血压不稳，有时低血压，无食物、药物过敏史。,体格检查,体温,36.9,，脉搏,78,次,/,分，呼吸,18,次,/,分，血压,178/86mmHg,，慢性肾病容，贫血貌，神清，精神差。颜面部略浮肿，双肺呼吸音稍粗，心律齐，心界左下扩大，双肾区叩击痛（,+,），左手前臂外带动静脉内瘘，听诊有震颤音。双下肢轻度浮肿，四肢肌力、肌张力减退，膝反射存在,巴宾斯基征未引出。,实验室检查,项目,/,单位,血红蛋白（,g/L,）,80,红细胞计数（*,1012/L,）,2.89,凝血酶原时间（,S,）,10.3,白蛋白（,g/L,）,34.5,总蛋白（,g/L,）,58.4,磷（,mmol/L,）,1.96,实验室检查,3-16,4-3,4-4,尿素氮（,mmol/L,）,24.68,20.75,20.78,肌酐（,umol/L,）,798.86,965.5,965.5,护理诊断,P1 有出血的危险 与长期肾性贫血有关,P2 体液过多 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降有关,P3 活动无耐力 与并发高血压、贫血、水电解质紊乱等因素有关,P4 有皮肤完整性受损的危险 与双下肢乏力，活动受限有关,P5 营养失调 低于机体需要量,P6 自理能力缺陷 与年纪较大有关,P7 有跌倒坠床的危险 与年纪较大、双下肢乏力有关,P8 潜在并发症 高血压脑病,P9 潜在并发症 水、电解质、酸碱平衡失调,P10有感染的危险 与血透置管及机体免疫力下降有关,护理措施,4.2 14:43,P1,有出血的危险 与长期肾性贫血有关,I1.,定时复查相关血液指标,I2.,给予饮食指导，进食补血食物,I3.,观察有无消化道及颅内出血的危险,I4.,指导患者注意休息，防止受伤,4.9 9:00,O:,患者出院，住院期间未发生出血症状，继续加强出院指导,护理措施,4.2 14:43,P2,体液过多 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降有关,I1.,嘱患者卧床休息，增加肾血流量和尿量,I2.,每天液体入量不应超过前一天,24,小时尿量加上不显性失水量（约,500ml,），可给予）的优质蛋白质，牛奶、鸡蛋等，不宜给予高蛋白饮食，每天摄入热量不应低于），注意补充各种维生素,I3.,监测,24,小时液体出入量及尿量变化,I4.,遵医嘱使用利尿剂，观察药物疗效及不良反应,4.9 9:00,O,：患者出院时颜面部水肿较前稍有好转。,护理措施,4.2 14:43,P3,活动无耐力 与并发高血压、贫血、水电解质紊乱等因素有关,I1.,评估病人活动时有无疲劳胸痛呼吸困难，指导病人控制适当的活动量,I2.,贫血严重者卧床休息，坐起下床时动作应缓慢，有出血倾向者活动注意安全，长期卧床病人定时进行被动肢体活动,I3.,积极纠正病人贫血，遵医嘱应用促红细胞生成素，观察药物疗效及不良反应,4.9 9:00,O,：患者出院，可自主床上活动，继续加强出院指导,护理措施,4.2 14:43,P4,有皮肤完整性受损的危险 与双下肢乏力，活动受限有关,翻身，翻身时避免托、拉、拽等动作。,I2.,避免局部刺激，保持皮肤清洁干燥，做好晨、晚间护理保持床铺平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。,I3.,鼓励摄入充足的营养物质。,I4.,必要时使用减压用具，如气垫床等,受压部位皮肤给予敷贴保护。,4.9 9:00,O,：患者出院时皮肤情况完好无破损,护理措施,4.2 14:43,P5,营养失调 低于机体需要量,I1.,摄取足够的蛋白质和热量,I2.,适当增加活动量，少量多餐，增进患者食欲,I3.,必要时药物治疗,I4.,定期监测肾功能和营养状况,4.9 9:00,O,：患者出院，出院时未复查相关指标，继续加强出院指导,护理措施,4.2 14:43,P6,自理能力缺陷 与年纪较大有关,I1.,留家属陪护一人,I2.,按时巡视病房，协助部分生活护理如进食、如厕等,I3.,将常用生活物品放于可及处,4.9 9:00,O,：患者出院，有家属陪护，继续加强出院指导,护理措施,4.2 14:43,P7,有跌倒坠床的危险 与年纪较大、双下肢乏力有关,I1.,留家属陪护一人,I2.,床头悬挂警示标识,I3.,保持病室地面无障碍物，光线适宜,I4.,教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处,I5.,指导患者渐进坐起、渐进下床的方法,4.9 9:00,O,：患者出院，住院期间未发生跌倒坠床，继续加强出院指导,护理措施,4.4 0:00 BP,：,207/106mmHg,P8,潜在并发症 高血压脑病,I1.,嘱患者卧床休息，避免情绪激动，保持情绪平和、轻松、稳定,I2.,遵医嘱服用降压药物（硝苯地平,10mg,），不可擅自增减药量，不可突然停服,I3.,定期监测血压,4.4 1:00,O,：患者血压较前下降：,166/75mmHg,护理措施,4.2 14:43,P9,潜在并发症 水、电解质、酸碱平衡失调,I1.,嘱病人卧床休息以减轻肾脏负担,I2.,维持与监测水平衡，严密观察病人有无体液过多表现,I3.,监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调,4.9 9:00,O,：患者住院期间查血未示电解质及酸碱平衡失调,护理措施,4.2 14:43,P10,有感染的危险 与血透置管及机体免疫力下降有关,I1,、观察造瘘处有无红肿及渗液等感染征象，告知患者造瘘处一侧禁测血压、输液、输血等一切治疗及提取重物,必要时予以换药治疗。,I2,、加强营养支持,:,鼓励患者进高蛋白、高热量、高维生素清淡食物。,I3,、保持皮肤的清洁,温水擦浴，防抓伤，禁用肥皂及乙醇擦身，勤换衣裤、床单，勤剪指甲，防皮肤抓伤感染。,I4,、预防外源性感染 保持室内清洁，空气流通。,4.9 9:00,O,：患者住院期间未发生感染,健康教育,干体重,即是患者处于水平衡状态时的体重。在不用降压药时和不考虑透析间期体重增加时，可保证下次血透前血压仍在正常（即小于,130/80mmHg,）的血透后体重。目前无精确的方法来计算干体重，一般临床评价根据血透耐受性、透析间期体重增加情况、饮食、血压、心率、有无水肿、脑病和呼吸困难等。,饮食指导,血液透析病人的营养问题直接影响病人的长期存活及生存质量，因此要加强饮食指导，合理调配饮食。,饮食指导,摄取足够的蛋白质和热量：蛋白质的摄入为克,/,公斤,/,日，,50%,以上为优质蛋白，可选用的食物有鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，不宜用干豆类及豆制品、硬果类等非必需氨基酸高的食物。每日能量的供给为千焦,/,公斤（,3035,千卡,/,公斤）。每天饮食中脂肪总量以,5060,克为宜，其中植物油为,2030,毫升。,限制钠盐的摄入：尿量正常时，不需要限制钠盐的摄入。尿量减少时，要限制钠盐的摄入，一般每日不超过,5,克。无尿的患者应控制在,12,克。,饮食指导,限制钾的 摄入：钾的摄入应根据病情（尿量、血清钾）而定，一般每日摄入量为克，慎用含钾高的食物，如蘑菇、海菜、豆类、莲子、卷心菜、榨菜以及香蕉、橘子等。,限制磷的摄入：磷的摄入最好限制在,6001200,毫克。几乎所有食物都含磷，应避免食用含磷高的食物。如蛋黄、全麦面包、内脏类、干豆类、硬核果类、奶粉、乳酪、巧克力等。,食物名称,蛋白含量,1,个鸡蛋（,60g,）,8g,250ml,牛奶,8g,250ml,豆浆,5g,1,两肉,9g,1,两南豆腐,3g,0.5,两豆腐干,4g,1,两米面（生）,4g,1,两玉米淀粉（生）,0.6g,1,斤蔬菜,5g,半斤水果,1g,常见食物蛋白含量表,常见食物钾含量表,饮食指导,控制液体摄入：每天总进液体量（包括：水、牛奶、豆浆、汤、固体中的水分）限制在,1000,毫升，每天体重增加最好保持在,1,公斤以内，且两次透析之间体重的增加应控制在,2,公斤为宜，即最多不超过干体重的,4%,。体重增加过多会增加心、脑血管发生意外的概率。,适当补充维生素：透析时水溶性维生素严重丢失，必须补充乙族维生素等。也可口服维生素及叶酸。,心理护理,保持良好情绪，因精神因素能影响维持性血透（慢性肾衰竭需作长期血透）患者的存活时间；因此，血透病人特别是维持性血透者要学会自我心理疏导，克服消极心情，正确认识疾病，增强战胜疾病的信心。,其 他,监测体重：一般情况下，两次透析之间体重增加最好不要超过干体重的5%。每天水的摄入量一般为前,1,日尿量加,500ml,。,按时服药：病人要熟悉血透的各种指标的正常值及异常时的临床意义。定期抽血，及时纠正电解质紊乱、贫血及各种不适症状，按医嘱调整膳食或补充维生素和氨基酸，严格遵照医嘱服药，不可随意变动或中断，尤其是服用降压药，病情变化及时就医。,