血液透析急性并发症的诊治

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,血液透析急性并发症的诊治,武汉大学人民医院肾内科,石 明,常见血液透析急性并发症,低血压,高血压,肌肉痛性痉挛,心律失常,失衡综合征,透析器反应,发热,出血,溶血,头痛,空气栓塞,恶心、呕吐,1.透析低血压及其处理,透析中低血压（intradialysis hypertension）是指患者在血液透析过程中SBP下降20mmHg，或MAP下降10mmHg，且伴有临床症状。是透析过程中常见急性并发症之一，发生率25-50%,临床表现：,轻者头晕、头痛、痉挛、心慌、出汗、恶心、呕吐、便意,重者血压显著下降、面色苍白、心肌缺血、心律失常、反应迟钝、意识模糊甚至丧失,1.透析低血压及其处理,常见原因,不常见原因,血容量不足：,超滤负压过大，超滤速度过快，超滤量过多，目标干体重设置过低，透析液钠离子过低，失血等。,血管收缩功能障碍：,醋酸盐透析液，透析液温度过高，透析膜生物相容性、自主神经病变，降压药物的使用，组织缺血，血流重新分布（透析中进餐）等。,心脏因素：,心功能不全，心包炎，其他引起心排出量功能障碍的因素（动脉粥样硬化性心肌钙化、淀粉样变）。,心包填塞,心肌梗死,心律失常,败血症,透析器反应,空气栓塞,溶血,1.透析低血压及其处理,如呼吸功能允许，立即采用头低脚高位,快速静脉注入生理盐水100ml，并且暂停超滤,吸氧，改善心肌功能,降低透析机温度，提高透析钠浓度,如停止超滤、扩容后仍不能缓解，可降低血流量,高糖、高渗盐水、白蛋白均可作为生理盐水的代用品，但是并不比生理盐水更加有益,若输液500ml以上血压仍不回升，可给予升压药,严密观察病情变化，必要时终止透析治疗,应急处理,1.透析低血压及其处理,防止低血容量：,缓慢上调血泵转速；选择预冲量小的透析器和动静脉血路；预冲液输回体内；应用白蛋白生理盐水预冲液,防止超滤过多、过快：,避免短时透析（每周3次，每次不少于3小时）；严格控制透析间期体重增长，不能超过体重的4-5%；准确评估、及时调整干体重；必要时增加透析次数及时间,促进血浆再充盈：,采用序贯透析（先高钠后低钠）、HF、HDF、CAVHF；提高透析液钠浓度配合超滤曲线,维持或增加周围血管阻力：,低温透析（35C）；调整降压药物的应用；使用外周血管受体激动剂，盐酸米多君5mg，透析前30min口服,预防,血液透析过程中发生的高血压(intradialytic hypertension)是指一部分血液透析患者在透析过程中MAP较透析前不但没有下降反而升高，并且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得到有效改善,目前对于这一类特定类型的高血压国际上尚无统一的定义，最广泛接受的就是Amerling等提出的概念，即透析开始或进程中MAP较透析前升高超过15mmHg,2.透析中高血压及其处理,2.透析中高血压及其处理,透析液Na浓度过高,失衡综合征脑水肿发生,超滤过度引起肾素分泌过高,患者精神紧张、焦虑,透析水处理故障造成硬水综合征,红细胞生成素（EPO）应用贫血纠正后,透析对降压药物的清除,发生原因,2.透析中高血压及其处理,超滤过度,有效血容量下降,肾脏灌注减少,肾素分泌增加,血管紧张素原,AngI,强收缩血管物质,收缩,血压升高,AngII,ACE,2.透析中高血压及其处理,含服硝苯地平、卡托普利等。,对严重高血压者可用硝酸甘油5100ug/min静脉点滴，如血压仍不下降可用硝普纳50mg加入5%葡萄糖500ml静脉点滴，滴速（0.51ug/kg.min）根据血压调整。,避免迅速和过度超滤，进行较慢和较长时间的透析。,调整透析液钠浓度，采用低钠透析液。,应用地西泮。,调整EPO的用量,应急处理,2.透析中高血压及其处理,控制基础血压，联合应用多种降压药物,提高患者依从性，加强患者自我监护,避免体重过快增长，保持合适的干体重,避免过多过快超滤,采用低钠透析,避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值,预防,3.肌肉痛性痉挛及其处理,肌肉痛性痉挛发生率为1015%，一般发生在透析中、后期，多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛，典型者可持续10分钟,肌肉痛性痉挛的发生常与低血压有关，但极少数患者无低血压倾向,超滤过快过多，低血钠引起细胞外液容量急剧减少或渗透压降低是其主要原因。超滤量分别占体重2%、4%、6%，痛性肌肉痉挛的发生率分别为2%、26%、49%,低钠透析血浆钠浓度急性下降，导致血管收缩，肌肉痉挛,原因及表现,3.肌肉痛性痉挛及其处理,输注等渗生理盐水100-200ml,高渗盐水、高渗糖、50%右旋糖酐也可有效缓解症状,严重痉挛可注射地西泮，但有引起低血压的风险,应急处理,在治疗肌肉痉挛时应用高渗盐水可以引起患者口渴，因此在非糖尿病患者治疗肌肉痉挛时采用输注高渗葡萄糖为佳。,3.肌肉痛性痉挛及其处理,体重增加过多者，延长透析时间或增加透析频率,采用可调钠透析，起始钠浓度140-145mmol/L，结束时为135-140mmol/L,补充左卡尼汀（左旋肉碱，每次透析后静脉注射1-2g）、维生素E（400IU，睡前服用）,透析前2小时口服奎宁180300mg,去甲羟安定(Oxazepam),5-10mg，透析前2小时服用,预防,4.心律失常及其处理,与尿毒症本身导致电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害有关，以心迷走神经受损最严重，心律失常发生阈值降低,尿毒症患者心血管并发症发生率高，如冠心病、心力衰竭等。,透析本身原因，一方面电解质的迅速变化，另一方面超滤量过大，血流动力学不稳定，各种血管活性物质的产生从而导致心律失常。透析3小时左右是血循环最不稳定阶段，心律失常多发生于此阶段,发生原因,4.心律失常及其处理,应用抗心律失常药物，快速性心律失常可选用,受体阻断剂、利多卡因、胺碘酮,；缓慢性心律失常可选用阿托品、异丙肾上腺素等,高血钾引起者应紧急透析，并给予5%碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、葡萄糖+胰岛素,室上性心律失常可应用普罗帕酮（心律平），室性心律失常可应用胺碘酮,药物治疗无效者，可采用电转复或安装起搏器,必要时终止透析,应急处理,4.心律失常及其处理,预防,去除病因，纠正电解质、酸碱失衡，改善贫血和营养不良以加强冠状动脉供血及心肌营养,血液透析中避免过快、过多超滤，防止血流动力学过大变化，避免低血压、高血压,反复严重心律失常不能纠正者，改行腹膜透析,5.失衡综合征及其处理,失衡综合征是指在透析中或透析结束后不久（一般24h内）出现的以神经系统症状为主的综合征，主要表现为头痛、恶心、呕吐，血压升高，肌肉痉挛，嗜睡，行为异常，严重者可出现惊厥、癫痫样发作，甚至昏迷、死亡,发生率3.4%-20%,常发生于急性肾衰竭，透析前血尿素氮和肌酐较高；初次或诱导血液透析，或透析间期过长的慢性肾衰竭患者；使用大面积透析器，血流速度大，超滤过快，透析时间过长,其病理生理机制改变为脑实质和脑脊液中代谢产物蓄积，酸中毒而引发脑水肿,5.失衡综合征及其处理,透析时血中尿素迅速下降，由于血脑屏障的存在，脑实质和脑脊液中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引起脑水肿和脑脊液压力升高,透析动脉血pH值快速纠正，血浆碳酸氢盐上升，动脉血二氧化碳分压增加，脑脊液二氧化碳分压也随之增加，导致脑脊液pH值下降，脑细胞酸中毒加重,酸中毒快速纠正使氧离曲线右移，血红蛋白对氧的亲和力增加，导致脑组织缺氧,发生原因,5.失衡综合征及其处理,吸氧,50%葡萄糖4060ml或2.53%盐水静注,20%甘露醇快速静注,终止透析,抽搐、昏迷者要保持呼吸道通畅，给予相应处理,应急处理,5.失衡综合征及其处理,首次诱导透析时间2小时，血流量不超过 200ml/min，BUN下降不超过30%40% 或血浆渗透压下降不超过25mOsm/kg.H,2,O，不能在诱导透析时使用低钠透析,应用膜面积较小、清除率较低的透析器,透析液与血液流向一致,提高透析液钠浓度,预防,6.透析器反应及其处理,包括过敏性(A型)和非特异型(B型)，因常出现在应用新透析器时，故又称为“首次使用综合征”，在复用的透析器也有发生,A型反应发生率：0.04，常发生于透析开始后5至30分钟内，反应通常比较严重,B型反应发生率：3%-5%，发生于透析开始后60分钟内，反应比较温和,6.透析器反应及其处理,A型,B型,表现,呼吸困难、灼热、血管神经性水肿、荨麻疹、瘙痒、腹肌痉挛,背痛或胸痛,病因,环氧乙烷、ACEI患者应用AN69膜、醋酸盐、肝素、透析污染、乳胶过敏、未知因素,补体激活？,处理,立即终止透析、严禁回血,肾上腺素、抗组织胺、类固醇药物,继续透析，无特殊治疗,预防,严格冲洗透析器，更换消毒方法，应用ACEI者避免应用AN69膜等,使用合成膜的新透析器或复用透析器,7.发热及其处理,致热源反应：,由于透析管路、透析器复用过程消毒不严格，透析液污染、透析供水管路污染等,感染：,无菌操作不严格，感染或原有感染透析后扩散,警惕血液透析长期导管感染！,发生原因,7.发热及其处理,致热源反应,感染,时间,发生于透析后1-2小时，持续2-4小时消退,透析结束前或后，或透析后2-3天,表现,发热、寒战，体温38度左右，也可超过39度,体温39度以上,检查,血白细胞、中性粒细胞不高，血培养阴性,血白细胞、中性粒细胞升高，血培养可阳性,处理,一般无需治疗，对症处理,地塞米松静注、异丙嗪肌注,选用有效抗菌素，对症处理,预防,严格冲洗、消毒透析器、水处理等,积极预防感染，感染发热者必要时推迟透析,8.出血及其处理,尿毒症患者血小板功能障碍，凝血因子异常,尿毒症患者毛细血管通透性异常,透析患者长期使用肝素，或肝素过量,患者血管硬化弹性下降,原因及表现,常见的有胃肠道出血、硬膜下出血、脑出血、出血性心包炎、眼底出血、皮肤出血等,8.出血及其处理,根据不同的出血部位，实施不同的处理措施，如应用质子泵抑制剂、止血药物、心包腔穿刺、制动、开颅等,立即终止血液透析，应用鱼精蛋白中和体内肝素，低分子肝素可以部分被鱼精蛋白中和,应急处理,8.出血及其处理,预防,老年患者、肝病患者、血小板减少者出血风险高，应给予严密监测，及时调整抗凝剂用量及种类,注意有肝素相关血小板减少的患者，可改用阿加曲班抗凝,高危出血者，可采用枸橼酸局部抗凝或无肝素透析,9.溶血及其处理,管道内表面对红细胞的机械性破坏,透析液温度过高，如温度在47-51C之间，溶血可在数小时或48小时内发生，超过51C可立即发生严重溶血。一般发生在恒温器失灵情况下,低渗透析液可导致红细胞破裂溶血，多为配方或比例泵失误引起。,透析液受甲醛、漂白剂、氯胺、游离铜、硝酸盐等污染，引起红细胞脆性增加，导致溶血,异型输血,发生原因,9.溶血及其处理,临床表现：,气急、烦躁，胸部紧压感、腰背痛，可伴有发冷、发热，呼吸困难,静脉回路血液变深变黑,低血压、心律失常，有时甚至昏迷,9.溶血及其处理,立即停止血泵，夹闭血路导管，丢弃体外循环的血液,对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等,积极查找并明确溶血原因,吸氧等支持治疗,重者应输入新鲜血液,纠正原因后应重新开始透析,应急处理,9.溶血及其处理,预防,严格操作规程，避免血路阻塞,透析液失误是最常见原因，应保证透析液质量,定期检测血透机及水处理设备,严格查对制度，避免异型输血,10.空气栓塞及其处理,发生原因,空气栓塞是较为严重的透析事故之一，大多与技术操作和机械装置失误有关，虽发生率较低，但如发现不及时，常引起死亡等严重后果,管路或穿刺针连接不良或有破损,动脉穿刺针斜面未完全进入血管或双腔导管部分脱出,没有预冲管路或预冲不严格，气体在管路内滞留,透析管路上补液，液体输完未及时关闭输液装置，空气进入管路,静脉监测器污染或静脉壶接触不紧密,透析结束时操作失误，空气随血液进入体内,透析液内溶解的气体随温度改变而释放出来,11.空气栓塞及其处理,空气栓塞的表现与进入人体空气的量、速度及栓塞部位有关。小量气体缓慢进入人体不致引起症状；如大量气体快速进入体内或栓塞心、脑等重要脏器，会出现严重后果，如呼吸困难、咳嗽、胸闷、气短、面色苍白、发绀、抽搐，甚至昏迷、死亡,立即停止血泵，将透析治疗转入旁路，透析器静脉端朝上固定，夹,闭静脉管路,将患者处于头低脚高左侧卧位，必要时高举患者双下肢,禁止心脏按压,吸入纯氧或高压氧治疗,可进行血液灌流,对症支持治疗,应急处理,11.空气栓塞及其处理,预防,严格操作规程,开始透析前，细心检查血管通路、穿刺针、导管、透析器等连接部位，务必连接紧密,避免在透析管路上输液，如必须输液，则派专人看护,做好新工作人员的培训，熟悉掌握各种操作,透析过程中要认真、按时巡视，防患于未然,透析中恶心、呕吐较常见，发生率为10%15%。常见原因多为低血压、失衡综合征、硬水综合征、致热源反应等,及时处理引起恶心、呕吐的原发病因，必要时补充生理盐水或高渗盐水，如果恶心持续存在可使用止吐剂,12.恶心、呕吐及处理,原因及处理,小 结,血液透析急性并发症是影响血液透析患者医疗安全的重要原因,血液透析患者常见急性并发症的发病机制、临床表现和诊治原则,透析前以预防为主；透析中需密切观察；发生并发症要及时处理,致谢：中华肾病学会常委李英,谢,