原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读,2,原发性胆汁性肝硬化（,PBC）,总胆管,Duodenum,小胆管的破坏,3,流行病学,有家庭聚集性，病人亲属线粒体抗体检出率高,90%,的,PBC,患者为女性,年龄多为,4060,岁，也有小至,20,岁或大至,80,岁,4,PBC,4期,1,、临床前期：AMA+，生化指标-,2,、无症状期：生化指标+，症状-,3,、有症状期：乏力、瘙痒,4,、失代偿期：消化道出血、腹水、肝性脑病、黄疸,5,临床表现,疲乏：最早，最常见症状,瘙痒：晚间卧床、接触羊毛，怀孕,门脉高压：腹水、消化道出血、肝性脑病,骨质疏松：骨软化,高脂血症：高密度脂蛋白胆固醇,脂溶性维生素缺乏：夜盲、骨量、凝血酶原,肝外自身免疫性疾病：干燥,综合征,6,胆汁淤积的生化表现,碱性磷酸酶升高：2-10倍升高,谷氨酰转肽酶升高：排除酒精、药物因素,高胆红素血症：高结合胆红素血症,高胆固醇血症：黄色瘤形成,血清胆汁酸盐升高,CA-199,升高,7,免疫学指标,抗线粒体抗体（,AMA,）：见于,90%-95%,患者,特异性抗核抗体：抗Sp100、抗Gp210,血清免疫球蛋白IgM：2-5倍升高,影像学无特异表现,8,组织学,期 ，胆管炎期（汇管区炎症、胆管损伤）,期，汇管区周围炎，小叶间胆管减少,期，进行性纤维化（纤维间隔形成）,期，肝硬化,肝活检并非诊断,PBC,所必需,这种分期具有局限性，因为肝脏的变化是局灶性的，所以不同部分以不同速度进展，各期可重叠。,9,诊断,符合下列标准中的两项,胆汁淤积的生化学证据：,ALP,升高；,（,ALP,2ULN,，或,GT,5ULN,）；,AMA,或AMA-M2阳性；,AMA,或AMA-M2阴性，肝活检：非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管破坏。,10,基础治疗,UDCA,（,Ursodeoxycholic Acid,）,13-15mg/kg/d,，,FDA,批准用于,PBC,治疗的,唯一药物。亲水性胆汁酸,抑制潴留的内源性疏水性,胆汁酸细胞毒作用。,11,UDCA,的治疗,组织学分期越早，疗效越好,13-15mg/kg,优于20,mg/kg,UDCA,不确定时间的持续应用,肝肾病时不需调整剂量,消胆胺可干扰,UDCA,吸收,副作用：腹泻、胃肠不适、瘙痒。,12,UDCA,应答欠佳者的治疗,UDCA,治疗无应答：,在,UDCA,治疗的情况下,PBC,仍进展为肝硬化和门静脉高压。,原因：,UDCA,剂量不足,不服从治疗,合并,AIH,的重叠综合征,存在其他自身免疫性疾病：甲状腺疾病,13,UDCA,应答欠佳者的治疗,无肝硬化（,13,期）患者，可考虑,UDCA,联合布地奈德,6-9mg/d,治疗。,联合苯扎贝特,联合非诺贝特,6-,乙基鹅去氧胆酸,联合秋水仙碱,联合甲氨蝶呤,终末期患者应考虑肝移植,14,对症治疗,瘙痒,的,PBC,患者初始应采用胆酸多价螯合剂；,胆酸多价螯合剂疗效不佳可用以下药物：,a.,利福平,150-300mg,，,bid,；,b.,阿片拮抗剂，纳曲酮,50mg,，,qd,；,c.,舍曲林，,75-100mg,，,qd,。,抗组胺药物不能用于治疗,PBC,诱发的瘙痒，无效，且可加重乏力。,15,瘙痒常用药物,Bergasa N. Clin Liver Dis 12 (2008) 219,234,药物,治疗原理,剂量,不良反应,消胆胺,（考来烯胺）,增加粪便排泄瘙痒原,餐后服用,4g,，口服，每天不超过,16g,腹胀、便秘、吸收不良,UDCA,保护肝细胞和胆管，增加胆汁排泄,13-15mg/kg/,日，口服,大便次数多,S-,腺苷蛋氨酸,增加肝细胞胆汁转运,1.0-2.0g/,日，静脉注射,安全性好,利福平,未明,如血清胆红素,3mg/dl,，口服,150mg,，,bid,；如血清胆红素,3mg/dl,，口服,150mg,，,tid,。,肝毒性、溶血,阿片拮抗剂,降低阿片类物质,纳洛酮,0.4mg,静脉内滴注，,0.2,g/kg/min,；,纳曲酮,50mg/,日，口服，,12.5mg,起,阿片戒断样反应；,罕见肝毒性反应,16,干燥综合征,眼睛干燥,人工泪液,环孢霉素,A,眼膏,17,骨质疏松,骨质减少和骨质疏松症,基线及每,2-3,年骨密度检测；,进展期每年检测维生素,D,；,每日供应钙,800-1000mg,，维生素,D 200-800IU,；,18,特殊情况,AMA,阴性,PBC,与,AMA,阳性,PBC,临床表现、肝脏组织学及自然史基本一致。,抗核抗体（,ANA,）,/,抗平滑肌抗体（,SMA,）阳性。,诊断需肝脏活检证实。,MRCP/ERCP,排除原发性硬化性胆管炎,/,胆道梗阻。,瘙痒少见、肝外自身免疫性疾病（如,RA,、硬皮病）多见；,IgM,水平低,对,UDCA,生化反应无区别,19,特殊情况,PBC-AIH,重叠综合征,AMA,阳性,PBC,+AIH,先有,PBC,，后出现,AIH,，多见,先有,AIH,后有,PBC,，少见,确诊为,PBC,者，应考虑是否存在,PBC-AIH,重叠,20,特殊情况,诊断：在诊断PBC基础上,IAIH-G,评分:推荐使用简化标准,巴黎标准：特异性高，敏感性差,1.,ALT,5ULN,；,2.,IgG2ULN,和或,ASMA,阳性；,3.肝活检中重度汇管区周围炎。,21,特殊情况,PBC-AIH,重叠综合征,UDCA+,糖皮质激素,单独,UDCA,治疗,3,个月，若未出现理想的生化学应答，加用糖皮质激素。,强的松，初始剂量,（,kgd,）,，,ALT,水平出现下降开始逐渐减量，总疗程,6,个月以上。,22,随访,肝功能,3-6,个月,甲状腺功能,每年,骨密度,2-4,年,维生素,ADEK,每年,胃镜,1-3,年（有肝硬化者）,腹部超声、甲胎蛋白,6-12,月（有肝硬化者）,雌激素和妊娠会促进胆汁淤积，诱发或加重瘙痒,患者一级女性亲属筛查,23,随访,肝功能,3-6,个月,甲状腺功能,每年,骨密度,2-4,年,维生素,ADEK,每年,胃镜,1-3,年（有肝硬化者）,腹部超声、甲胎蛋白,6-12,月（有肝硬化者）,雌激素和妊娠会促进胆汁淤积，诱发或加重瘙痒,患者一级女性亲属筛查,24,Thank You !,谢谢,