常见耐药菌耐药监测新进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,常见耐药菌耐药监测新进展,篇首语,沟通,!,抗菌药物的发现,抗菌药物的耐药发展史,抗生素发展时间表,临床使用到出现耐药的时间,(,年,),Clatworthy AE, et al. Targeting virulence: a new paradigm for antimicrobial therapy. Nature chemical biology 2007; 3(9):541-548.,新药迅速耐药值得重视！,细菌耐药，全球关注的焦点,2011,年，世界卫生日主题为,”,抵御耐药性,”,在全球范围内，,“ESKAPE”,耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因,“ESKAPE”,耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面,新药数量,83-87,88-92,93-97,98-02,03-07,1. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:107981,2.,3. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112,为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，我国自,2011,年起展开了一系列的抗菌药物联合整治工作,卫生部相关政策及行动,抗菌药物临床应用管理办法,中华人民共和国卫生部,卫生部建立全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网,省级卫生行政部门应当建立本行政区域的抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网,医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制,卫生部相关政策及行动,误区：耐药率高一定要停药,青霉素：葡萄球菌,95%,以上耐药,大多数链球菌仍敏感,开展,细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施,主要目标细菌,R30,%,预警,信息通报医务人员,主要目标细菌,R40,%,慎重,经验用药,主要目标细菌,R50,%,参照,药敏实验结果选用,主要目标细菌,R75,%,暂停,针对目标菌的应用、追踪监测结果决定是否恢复应用,各,医疗机构（主要指二级以上医疗机构）,应该专人,开展临床微生物监测工作并负责细菌耐药监测工作，定期向临床报告细菌耐药情况,卫生部相关政策及行动,接收接种组,培养基组,临床微生物专业组,镜检组,血培养组,无菌体液组,真菌组,呼吸道组,厌氧菌室,分枝杆菌组,肠道生殖道组,院感监测组,血清诊断,II,组,会诊室,HIV,初筛组,病毒组,血清诊断,1,组肝炎组,分子实验组,3,1,2,1,1,1,1,1,2,3,1,2,1,1,3,3,2,组长,副组长,组长助理,1,1,2,北京协和医院检验科,STD,组,1,医疗废物处理组,2,研究组,1,报告审核组,1,药敏组,1,1,硕士，,3,博士，,4-6,实习生,临床关注的耐药问题,革兰阳性菌,金黄色葡萄球菌,MRSA,、,VISA/VRSA,肠球菌,VRE,（地域差别）,肺炎链球菌,青霉素、大环内脂耐药,革兰阴性菌,肠杆菌科,ESBLs-,喹诺酮类、头孢菌素,碳青霉烯酶（,KPC,、,NDM-1,）,非发酵菌（假单胞菌、不动杆菌）,常见,CRAB50%,喹诺酮类、头孢菌素、氨基糖苷、碳青霉烯类,真菌,酵母菌（念珠菌、隐球菌等）、丝状真菌,三唑类、两性霉素,B,临床关注的耐药问题,革兰阳性菌,金黄色葡萄球菌,MRSA,、,VRSA / VISA / hVISA,肠球菌,VRE,（地域差别）,肺炎链球菌,青霉素、大环内脂耐药,革兰阴性菌,肠杆菌科,ESBLs-,喹诺酮类、头孢菌素,碳青霉烯酶（,KPC,、,NDM-1,）,非发酵菌（假单胞菌、不动杆菌）,常见,CRAB50%,喹诺酮类、头孢菌素、氨基糖苷、碳青霉烯类,真菌,酵母菌（念珠菌、隐球菌等）,、丝状真菌,三唑类、两性霉素,B,一、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌，,MRSA,美国,MRSA,的历史,HA-MRSA,与,CA-MRSA,MRSA,在全世界快速蔓延,Molton J S et al. Clin Infect Dis. 2013;56:1310-1318,MRSA,在全世界快速蔓延,Molton J S et al. Clin Infect Dis. 2013;56:1310-1318,HA-MRSA,MRSA,在全世界快速蔓延,Molton J S et al. Clin Infect Dis. 2013;56:1310-1318,HA-MRSA,MRSA,在全世界快速蔓延,Molton J S et al. Clin Infect Dis. 2013;56:1310-1318,CA-MRSA,MRSA,在全世界快速蔓延,1. Grundmann H, et al. Lancet 2006; 368:874-885.,2.,汪复等,. 2009,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,.,中国感染与化疗杂志,2010; 10(5):325-334.,2011,中国,CHINET,MRSA-50.6%,MRCNS-74.6%,全院,7828,株病原菌构成比,PUMCH 2012,19,内科病房,1765,株病原菌,PUMCH 2012,20,内科病房,178,株金黄色葡萄球菌,药敏结果,PUMCH 2012,21,外科病房,965,株病原菌,PUMCH 2012,22,外科病房,76,株金黄色葡萄球菌,药敏结果,PUMCH 2012,23,ICU 1740,株病原菌,PUMCH 2012,24,ICU 163,株金黄色葡萄球菌,药敏结果,PUMCH 2012,25,门急诊,1867,株病原菌,PUMCH 2012,26,门急诊,184,株金黄色葡萄球菌,药敏结果,PUMCH 2012,27,急诊综合病房,367,株病原菌,PUMCH 2012,28,急诊综合病房,42,株金黄色葡萄球菌,药敏结果,PUMCH 2012,29,儿科病房,135,病原菌,PUMCH 2012,30,748,株血流标本分离病原菌,PUMCH 2012,31,72,株血流标本分离,金黄色葡萄球菌药敏结果,PUMCH 2012,32,2001-2012,全院,MRSA,发生率趋势图,PUMCH 2012,SEANIR: 14,地区,MRSA,的分离率,SENTRY Program, 1997-2008GPRS, 2005-2009,卫生行业公益专项,HA-MRSA,，,2011,27,省，,45,市,69,中心,2765,株金葡,卫生行业公益专项,HA-MRSA,，,2011,总体发生率,41.3%,卫生行业公益专项,HA-MRSA,，,2011,黑龙江，哈尔滨,MSSA,MRSA,总,sau,%,总,77,18,95,81%,哈尔滨医科大学附属第四医院,38,9,47,81%,哈尔滨医科大学附属第一医院,39,9,48,81%,云南省，昆明市,MSSA,MRSA,总,sau,%,总,57,20,77,74%,昆明市第一人民医院,37,3,40,93%,昆明医学院第一附属医院,20,17,37,54%,地区内差异,卫生行业公益专项,HA-MRSA,，,2011,标本类型差异,卫生行业公益专项,HA-MRSA,，,2011,科室差异,MRSA,的分子流行病学研究,三个哲学终极问题,:,你是谁,?,你从哪里来,?,你要到哪里去,?,分子生物学分型（,Molecular typing,）,除患者个体的诊治与地区性暴发调查外, ,分型可以回答诸如下列基本问题：,全球传播的,MRSA,克隆,MRSA,与,MSSA,间的亲缘关系,MRSA,克隆之间的亲缘关系,克隆是如何传播的,现代,MRSA,的先祖（溯源）,“,区分,”HA-/CA-MRSA,帮助,防止,MRSA,在医院、,地区、国家和国家间的传播,1. DeLeo FR,et al.,2010,MRSA,的分子流行病学研究,MRSA,的分子,分型方法,1141 HA-MRSA,MLST+SCC,mec,+,spa,+PVL,分型,HA-MRSA,1141,HA-M,RSA,MLST+SCC,mec,+,spa,+PVL,分型,HA-MRSA,1141,HA-M,RSA,MLST+SCC,mec,+,spa,+PVL,分型,“CA-MRSA”,1141,HA-M,RSA,地域性差异,F,头孢西丁,; C,环丙沙星,; L,左氧氟沙星,; M,莫西沙星,; E,红霉素,; D,克林霉素,; S,复方新诺明,; R,利福平,.,1141,HA-M,RSA,主要克隆 毒素及耐药谱 特性,1141,HA-M,RSA,主要克隆 毒素及耐药谱 特性,药敏谱与分子分型的相互“预测”,克隆型的变迁,院感控制；临床用药方案改变？毒力与侵袭性差异？,新型药物敏感性评估,在卫生行业基金监测中，没有发现万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁耐药菌株,新型头孢菌素,头孢洛林（,Ceftaroline,）敏感性仅为,55.8%,！（中国尚未上市）,新型药物敏感性评估,SEANIR,15,中心,引起,ABSSSI sau,315,株,sau/149,株,MRSA,未发现万古霉素、去甲万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药菌株,头孢洛林：,MSSA,敏感率,100%,，,MRSA63.8%,万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌,VRSA,敏感,中介,耐药,2,4-8,16,VISA,VRSA,VSSA,金黄色葡萄球菌,万古霉素的,MIC,折点,VRSA,2002,年7月美国,CDC,确证并公布:,世界第一例,VRSA （VR - MRSA）,耐万古霉素的金黄色葡萄球菌,载有,vanA,基因,万古霉素,MIC128 ug/ml,替考拉宁,MIC=32 ug/ml,苯唑西林,MIC=16 ug/ml）,VRSA,株是基因转移现象,病人感染部位,VRE,株和,MRSA,株相伴生存，,VRE,的,vanA,基因转移到,MRSA,株的,DNA,上。,VRE,发生率在美国很高,其它地区（,除印度,）很低,美国,13,印度,16,伊朗,3,巴基斯坦,1,二、,G-,细菌,Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART),开始于,2002,年，监测分离自腹腔感染,(IAIs),的需氧和兼性厌氧革兰阴性病原菌,(GNB),体外抗菌药物敏感性,自,2010,年起，监测分离自尿路感染,(UTIs,的需氧和兼性厌氧革兰阴性病原菌,(GNB),体外抗菌药物敏感性,SMART,监测,SMART2012,21,家监测中心,58,每个中心,100,株来自于腹腔感染和,50,株来自尿路感染的连续非重复院内分离,革兰阴性需氧菌,使用,CLSI,推荐的微量肉汤稀释法（,MicroScan,商品化药敏板）来测定药物的,MIC,。,SMART,2012,腹腔感染（,IAI,）,2005,年,1-7,月，法国,25,家医院，前瞻性观察研究（,EBIIA,）,Montravers P, et al. J Antimicrob Chemother. 2009 Apr;63(4):785-94.,IAIs,病原谱,SMART2012 IAI GNB,菌种分布,SMART2012, IAI, n=1621,肠杆菌科菌的药物敏感性,EPM: Ertapenem; IPM: Imipenem; CRO: ceftriaxone; CAZ: ceftazidime; FEP: Cefepime; FOX: Cefoxitin;,SAM: Ampicillin-sulbactam; TZP: Piperacillin-tazobactam; AMK: Amikacin; CIP: Ciprofloxacin.,SMART2002-2012, IAI, n=1621,肠杆菌科菌的药物敏感性,EPM: Ertapenem; IPM: Imipenem; CRO: ceftriaxone; CAZ: ceftazidime; FEP: Cefepime; FOX: Cefoxitin;,SAM: Ampicillin-sulbactam; TZP: Piperacillin-tazobactam; AMK: Amikacin; CIP: Ciprofloxacin.,大肠埃希菌的药物敏感性,SMART2012, IAI, n=939, ESBL=61.6%,EPM: Ertapenem; IPM: Imipenem; CRO: ceftriaxone; CAZ: ceftazidime; FEP: Cefepime; FOX: Cefoxitin;,SAM: Ampicillin-sulbactam; TZP: Piperacillin-tazobactam; AMK: Amikacin; CIP: Ciprofloxacin.,SMART China, 2002-2012, IAI,大肠埃希菌的药物敏感性,EPM: Ertapenem; IPM: Imipenem; CRO: ceftriaxone; CAZ: ceftazidime; FEP: Cefepime; FOX: Cefoxitin;,SAM: Ampicillin-sulbactam; TZP: Piperacillin-tazobactam; AMK: Amikacin; CIP: Ciprofloxacin.,肺炎克雷伯菌的药物敏感性,SMART2012, IAI, n=379, ESBL=32.7%,EPM: Ertapenem; IPM: Imipenem; CRO: ceftriaxone; CAZ: ceftazidime; FEP: Cefepime; FOX: Cefoxitin;,SAM: Ampicillin-sulbactam; TZP: Piperacillin-tazobactam; AMK: Amikacin; CIP: Ciprofloxacin.,SMART China, 2002-2012, IAI,肺炎克雷伯菌的药物敏感性,EPM: Ertapenem; IPM: Imipenem; CRO: ceftriaxone; CAZ: ceftazidime; FEP: Cefepime; FOX: Cefoxitin;,SAM: Ampicillin-sulbactam; TZP: Piperacillin-tazobactam; AMK: Amikacin; CIP: Ciprofloxacin.,SMART China, 2002-2012, IAI,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌,ESBL,发生率,ESBL+ (n=578),和,ESBL- (n=391),大肠埃希菌的药物敏感性,EPM: Ertapenem; IPM: Imipenem; CRO: ceftriaxone; CAZ: ceftazidime; FEP: Cefepime; FOX: Cefoxitin;,SAM: Ampicillin-sulbactam; TZP: Piperacillin-tazobactam; AMK: Amikacin; CIP: Ciprofloxacin.,EPM: Ertapenem; IPM: Imipenem; CRO: ceftriaxone; CAZ: ceftazidime; FEP: Cefepime; FOX: Cefoxitin;,SAM: Ampicillin-sulbactam; TZP: Piperacillin-tazobactam; AMK: Amikacin; CIP: Ciprofloxacin.,ESBL+ (n=124),和,ESBL- (n=255),肺炎克雷伯菌的药物敏感性,阴沟肠杆菌的药物敏感性,SMART2012, IAI, n=105,EPM: Ertapenem; IPM: Imipenem; CRO: ceftriaxone; CAZ: ceftazidime; FEP: Cefepime; FOX: Cefoxitin;,SAM: Ampicillin-sulbactam; TZP: Piperacillin-tazobactam; AMK: Amikacin; CIP: Ciprofloxacin.,SMART China, 2002-2012, IAI,阴沟肠杆菌的药物敏感性,EPM: Ertapenem; IPM: Imipenem; CRO: ceftriaxone; CAZ: ceftazidime; FEP: Cefepime; FOX: Cefoxitin;,SAM: Ampicillin-sulbactam; TZP: Piperacillin-tazobactam; AMK: Amikacin; CIP: Ciprofloxacin.,铜绿假单胞菌的药物敏感性,SMART2012, IAI, n=222,EPM: Ertapenem; IPM: Imipenem; CRO: ceftriaxone; CAZ: ceftazidime; FEP: Cefepime; FOX: Cefoxitin;,SAM: Ampicillin-sulbactam; TZP: Piperacillin-tazobactam; AMK: Amikacin; CIP: Ciprofloxacin.,EPM: Ertapenem; IPM: Imipenem; CRO: ceftriaxone; CAZ: ceftazidime; FEP: Cefepime; FOX: Cefoxitin;,SAM: Ampicillin-sulbactam; TZP: Piperacillin-tazobactam; AMK: Amikacin; CIP: Ciprofloxacin.,SMART China, 2002-2012, IAI,铜绿假单胞菌的药物敏感性,EPM: Ertapenem; IPM: Imipenem; CRO: ceftriaxone; CAZ: ceftazidime; FEP: Cefepime; FOX: Cefoxitin;,SAM: Ampicillin-sulbactam; TZP: Piperacillin-tazobactam; AMK: Amikacin; CIP: Ciprofloxacin.,鲍曼不动杆菌的药物敏感性,SMART2012, IAI, n=141,EPM: Ertapenem; IPM: Imipenem; CRO: ceftriaxone; CAZ: ceftazidime; FEP: Cefepime; FOX: Cefoxitin;,SAM: Ampicillin-sulbactam; TZP: Piperacillin-tazobactam; AMK: Amikacin; CIP: Ciprofloxacin.,SMART China, 2002-2012, IAI,鲍曼不动杆菌的药物敏感性,尿路,感染（,UTI,）,SMART2012 UTI GNB,菌种分布,大肠埃希菌的药物敏感性,SMART China, 2010-2012, UTI,EPM: Ertapenem; IPM: Imipenem; CRO: ceftriaxone; CAZ: ceftazidime; FEP: Cefepime; FOX: Cefoxitin;,SAM: Ampicillin-sulbactam; TZP: Piperacillin-tazobactam; AMK: Amikacin; CIP: Ciprofloxacin.,EPM: Ertapenem; IPM: Imipenem; CRO: ceftriaxone; CAZ: ceftazidime; FEP: Cefepime; FOX: Cefoxitin;,SAM: Ampicillin-sulbactam; TZP: Piperacillin-tazobactam; AMK: Amikacin; CIP: Ciprofloxacin.,肺炎克雷伯菌的药物敏感性,SMART China, 2010-2012, UTI,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的,ESBL,发生率,SMART, 2010-2012, UTI, China,铜绿假单胞菌,的药物敏感性,SMART China, 2010-2012, UTI,EPM: Ertapenem; IPM: Imipenem; CRO: ceftriaxone; CAZ: ceftazidime; FEP: Cefepime; FOX: Cefoxitin;,SAM: Ampicillin-sulbactam; TZP: Piperacillin-tazobactam; AMK: Amikacin; CIP: Ciprofloxacin.,肠杆菌科,特别是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌,是引起腹腔感染和尿路感染的主要革兰阴性病原菌,.,抗菌药物敏感性总体呈下降趋势,肠杆菌科菌的药物敏感性,:,最敏感的药物,:,碳青霉烯类、阿米卡星、哌拉西林,-,三唑巴坦,敏感性较低的药物,: 3,th,/4,th,头孢菌素、氟喹诺酮类、氨苄西林,-,舒巴坦,SMART,China,卫生行业公益专项,ESBL+eco,，,2011,要求：,住院患者（入院,48h,）分离的产,ESBL eco,血流：导管血、外周血,组织：皮肤、肝脏、肺、脾、心脏、肾、脑等,脓肿,无菌体液：脑脊液、胸腹水、关节液等,清洁中段尿,导管,呼吸道标本仅收集肺泡灌洗液，,不收集痰标本,不收集鼻、耳拭子等筛查性标本,1236,株，其中,UTI 599,株（,48.5%,）,CTX-M-1,群,40%,，,CTX-M-9,群,46%,卫生行业公益专项,ESBL+eco,，,2011,碳青霉烯类抗菌药物耐药,中国,CRE,发生率,(Mohnarin 2012),地区,CRE（%）,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,阴沟肠杆菌,华北地区,1.1,2.6,2.6,东北地区,7.2,13.3,20.1,华南地区,0.3,1.0,3.5,西南地区,0.8,1.3,2.4,华东地区,1.1,10.2,4.5,华中地区,2.0,6.1,6.5,西北地区,5.7,2.4,7.8,全国三级医院,2.4,6.2,6.7,2012,年,Mohnarin,监测网,data from Prof Zhengbo,SMART2012 129,株碳青霉烯耐药,肠杆菌科菌（,CRE,）分布,Site,cfr,ecl,eco,kpn,pmi,sma,CQ,3,CY,1,1,GZ,2,1,HB,1,HK,1,JZ,1,5,NC,1,1,NJ,14,22,3,PU,1,1,SD,4,SY,1,1,TJ,1,1,WH,1,1,1,1,XY,1,3,1,YF,1,1,10,YY,1,1,ZJ,2,5,19,ZS,2,1,1,ZZ,3,5,1,SMART2012 129,株,CRE,敏感性,EPM: Ertapenem; IPM: Imipenem; CRO: ceftriaxone; CAZ: ceftazidime; FEP: Cefepime; FOX: Cefoxitin;,SAM: Ampicillin-sulbactam; TZP: Piperacillin-tazobactam; AMK: Amikacin; CIP: Ciprofloxacin.,21,株厄他培南耐药肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌,和阴沟肠杆菌的耐药机制分布（,SMART2008-2009),Carbapenemase,AmpCs,ESBLs,OMPs,卫生行业公益专项,147,株,CRE,，,2011,产碳青霉烯酶的,肺炎克雷伯菌,MLST,分型结果,临床意义低的标本,痰、咽拭子（,HI,，,SP,除外）,粪便、肛拭子（,ADCD,除外）,临床意义中等的标本,尿,脓、伤口分泌物,临床有意义的标本,血、脑脊液、胸腹水、无菌体液,正确的看待监测数据,正确的看待监测数据,开展,细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施,主要目标细菌,R30,%,预警,信息通报医务人员,主要目标细菌,R40,%,慎重,经验用药,主要目标细菌,R50,%,参照,药敏实验结果选用,主要目标细菌,R75,%,暂停,针对目标菌的应用、追踪监测结果决定是否恢复应用,误区：耐药率高一定要停药,青霉素：葡萄球菌,95%,以上耐药,大多数链球菌仍敏感,标本的质量是,影响微生物室检验结果,最重要的因素,黄文贵,前,台湾医,事检验,学会,理,监事制作,团队的力量！,团队的力量！,临床，检验，药剂，感控,菌株保存,CHIF-NET 2012,谢谢,