强直性脊柱炎 许菁 正式版

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,强直性脊柱炎 许菁 正式版,强直性脊柱炎,什么是强直性脊柱炎,强直性脊柱炎的诊断,强直性脊柱炎的病情评价,什么是最好的治疗,提纲,Dr. J Rogers,800 B. C.,大转子部位的附着点炎,A Very Long History,椎骨关节突病变甚至可以在恐龙化石中发现,在动物和古人类化石中大量存在,类风湿关节炎则仅限于近现代人类,名称的变更,1895,年,-,类风湿关节炎；,1958,年,-,类风湿性脊柱炎,.“,中枢性类风湿”、“中心型类风湿”、“变型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等；,1963,年,-,美国风湿病学会废弃了“类风湿脊柱炎”病名而选用了“强直性脊柱炎”这一名称；,1968,年,-,Eric,发现,HLA-B27,；,1973,年,-,发现,HLA-B27,与,AS,有强烈的关联性；,1982,年,-,希氏内科学,正式提出强直性脊柱炎不同于类风湿性关节炎，是独立性的疾病。,为什么要重视强直性脊柱炎诊治,患病率高,:,我国约,0.3%(400,万,),多影响青壮年,部分患者残疾,我国误诊误治多,以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的全身性自身免疫病,强直性脊柱炎给我们带来的困惑,128,例强直性脊柱炎治疗概况,性别：男,98,例，女,30,例；,年龄：,14,42,岁,初发年龄：,10,岁前,6,例,11,20,岁,42,例,21,30,岁,51,例,31,岁以后,29,例,家族史：,58,例,强直性脊柱炎给我们带来的困惑,最早确诊时间,初次就诊：,18,例,6,月,1,年：,21,例,1,年,2,年：,31,例,2,年,3,年：,22,例,3,年,5,年：,20,例,5,年,10,年：,10,例,10,年以后：,6,例,仅,30%,！,强直性脊柱炎给我们带来的困惑,初次就诊时的诊断,诊断例数,AS,数,腰肌劳损：例例,类风湿：例例,腰椎间盘突出症：例例,腰椎骨性关节炎：例例,韧带损伤：例例,附件炎：例例,其他：例例,误诊者占,70.31%,！,强直性脊柱炎给我们带来的困惑,合并髋关节炎股骨头坏死,:,128,例中合并髋关节炎股骨头坏死者,16,例，高达,！,强直性脊柱炎给我们带来的困惑,过度担忧,诊断及治疗上,存在误区,很多患者闻之色变,很多基层医生对疾病认识不足,过度诊断（,HLA-B27,）,不当治疗（各种偏方、激素,）,医患间相互影响,患者反复就医,增加了对疾病的恐惧感,概念,是一种病因未明，以累及,中轴关节,(脊柱)为主的慢性进行性炎症性疾病,可侵犯,四肢关节和其它脏器,。,特点,几乎均有骶髂关节病变,，常发生椎间盘纤维环及其附近韧带钙化和骨性强直,有,家族聚集,发病倾向,HLA-B27,阳性率高,临床特征：好发于20至40岁之成年男性。主要症状为腰痛、脊柱僵硬及运动范围受限、影像学显示有两侧,骶髂关节炎(,sacroilitis),首先,认识脊柱及骶髂关节,脊柱和骶髂关节的基本组成,这些关节的功能,/,重要性,脊柱的结构及功能,脊柱,支撑、活动、保护,骶髂关节的结构及功能,“骶髂”二字的含义,“骶”,尾部、尾骨,“髂”字的由来,“髂”通“骼”字，俗指“腰骨”，每侧各一块,骶骨,髂骨,骶髂关节是什么样子的？,骶髂关节的作用,承受上身的全部重量,连接上身与下肢（汽车底盘）,协调了身体的屈、伸运动（悬挂系统）,没有骶髂关节，您还能做下面的动作吗？,弯腰够地,伸懒腰,骶髂关节非常重要！,怎么就得病了？,目前认为,具体机制不明,强直性脊柱炎的发病有很多因素参与,遗传、感染、外界环境等多种因素作用下发病,遗传因素（,HLA-B27,基因,）,感染因素,千万不要只根据,HLA-B27,阳性就确诊,AS,！,脊柱关节病的主要病理过程,肌腱端炎,滑膜炎,骨重塑,反应性硬化和吸收,新骨形成,I,N,F,L,A,M,M,A,T,I,O,N,疾病影响的部位,骨,下腰痛,胸痛,韧带炎,关节炎,骨质疏松,骨外,眼,心脏,肺部,神经系统,肾脏,疾病进展的特点,颈部,骶尾,后,先,症状出现的次序,颈痛,胸痛,臀腰痛,后期,脊柱强直,髋关节固定,通常情况下：,疼痛部位具有由下向上逐渐发展的特点,AS,的病理特征,附着点炎,骶髂关节、椎间关节、肌腱的疼痛,都是由附着点炎造成的,附着点炎,炎症,-,侵蚀,-,骨化,再侵蚀骨化,.,腰痛，臀区痛，肩痛，足跟痛,(,情人踵,),，前胸痛,肌腱附着处骨化,关节囊骨化,关节内软骨内骨化,骨化的进展,强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留部分腔结构,髋关节强直,骨赘代替椎体间的韧带,椎体角的骨炎 反应性的硬化,(shiny corners),进一步侵蚀 椎体方形变 骨桥形成,韧带骨赘的,进展,骨桥形成,保留间隙的边沿和中间的骨化,炎症修复造成棘上韧带的骨化,竹节样改变的腰椎,骨病的表现下腰痛,炎性腰背痛,青年发病（,40,岁以前）,持续时间超过,3,个月,夜间痛明显,辗转反侧,间歇性臀部痛,大腿根、后腰,睡醒后发僵,“生锈的感觉”、疲劳感,活动后会减轻,休息不改善,吃止痛药管用,药物依赖,AS,的表现,胸痛,早期,咳嗽、打喷嚏时疼痛,晚期,扩胸运动受限,胸廓活动示意图,扩胸运动受到了限制,疾病晚期的表现,十五的月亮看不见,舒适的枕头用不上,家里的马桶没法蹲,韧带炎,临近关节的部位疼痛,足跟、脚踝、膝关节周围,外周关节炎,中轴骨、臀以外的关节,特点：下肢多、不对称、很少畸形,骨质疏松,与疾病破坏、慢性炎症等有关,可以出现骨痛,反复骨折,严重影响生活质量,骨外症状,全身不适,发热,疲倦,体重下降,具体器官表现,眼炎,虹睫炎,约,1/3,的患者患病后出现眼部症状,单侧发作,疼痛,食物模糊,可能造成青光眼,4,8,周消退,很少遗留视力障碍,神经压迫症状,主要原因：,关节间隙的狭窄,骨折,表现,手足麻木、疼痛、,排尿、排便不畅等,其它表现,较少受累的器官：,心脏,肺脏,肾脏,虽然少见，但有时还要进行全面的检查,AS,RA,男女比例,3-5,：,1,1,：,4,家族史,明显,不明显,发病年龄,10-30,岁,30-50,岁,HLA-B27,(+),(-),RF,(-),(+),病理,附着点炎,滑膜炎,骶髂关节炎,(+),(-),关节受累,大关节、少关节不对称,小关节、多关节对称,脊柱,全部，上升性,颈椎,关节外表现,较少,较多,X,线,骨强直，骶髂关节炎,侵蚀性关节炎,病情进展,慢，,总致残率,:15,20,5%,严重致残,快，,总致残率,治疗反应,NSAIDs,与,DMARDs,NSAIDs,与,DMARDs,强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别,检查项目,关节功能检查,血液检查,影像检查,其它,关节检查,指地距,血液检查,血沉、,C,反应蛋白,协助判断活动程度,血、尿常规、肝肾功能等,协助选择用药,基因检查,HLA-B27,筛选高危人群,HLA-B27,HLA-B27,阳性者患强直性脊柱炎可能性和危险性增加,80%HLA-B27,阳性者并不发生强直性脊柱炎,10%HLA-B27,阴性者患强直性脊柱炎,HLA-B27,不能认为,HLA-B27,阳性者必定会发生强直性脊柱炎,不能认为,HLA-B27,阴性者必定不会发生强直性脊柱炎,更不能认为,HLA-B27,阳性就是强直性脊柱炎,影像检查,X,线,骶髂关节,脊柱,肩带、臀带及外周关节,MRI/CT,骶髂关节,其它关节,纽约标准,X,线骶髂关节炎分级,0,级,正常,I,级,可疑变化,级,轻度异常，可见关节面局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无改变,级,明显异常,，为中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项或一项以上改变,:,侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄，或部分强直,级,严重异常，完全性关节强直,over diagnosis,最初的十年,患病,2,年内，出现以下,7,项因素中的某项时：,髋关节（大腿根）炎,血沉快（高于,30,）,止痛（抗炎）药效果差,脊柱活动受限,脚趾肿胀如腊肠,少关节炎,起病年龄在,16,岁以下,说明疾病比较严重,疾病通常,反复发作,可自发缓解,在多数患者,病情相对较轻,具有自限性,强直性脊柱炎的诊断,没有误诊的类风湿,没有不误诊的强柱,如何诊断强直性脊柱炎？,-1984,年修订的纽约标准,X,线片,(,必要条件,):,双侧骶髂关节炎,2,级以上,单侧,3,级以上,临床表现,炎性下背痛,至少持续3个月，活动后减轻,腰椎活动受限,（矢状面与额状面）,扩胸度减少,（较同年龄与性别的正常人）,骶髂关节炎加,3,项临床表现中的一,项,van der Linden S, et al. Arthritis Rheum,1984,27:361-8,诊断强直性脊柱炎的,X,线表现,双侧,2,级,(,轻度异常,):,可见局限性侵蚀和硬化,但关节间隙无改变,正常,诊断强直性脊柱炎的,X,线表现,单侧,3,级,以上,(,中度,):,伴以下一项以上变化,:,明显侵蚀,硬化,增宽,/,狭窄或部分强直,正常,诊断强直性脊柱炎的,X,线表现,单侧,3,级,以上,(,4,级,严重异常,):,关节完全强直,正常,2009ASAS炎性背痛标准,腰背痛在普通人群发生率高达,80%,炎性腰背痛是,AS,突出的表现，,ASAS,标准如下：,发病年龄,30,分钟,下背痛随活动,(,而非休息,),改善,后半夜因背痛而醒,交替性臀部疼痛,Arthritis Rheum. 2006 ,54(2):569-78,以上,4,条中满足,2,条以上则诊断炎性下背痛的敏感性和特异性分别为,70.3%,和,81.2%(,阳性 似然比为,3.7),如果满足,3,条则阳性似然比为,似然比,敏感度,/(1,特异度,),LR,越高,则诊断可能性越大,ASAS,有关中轴,SpA,诊断的新标准,2009,影像学上骶髂关节炎*,加,1,个,SpA,特点,HLA-B27,加 ,2,个,SpA,其他特点,*,影像学上骶髂关节炎,：,MRI,：活动性（急性）炎症，高度提示与,SpA,相关骶髂关节炎,按照修订纽约标准有肯定放射学骶髂关节炎,或,SpA,特点,炎症性腰痛 克隆氏病,/,结肠炎,关节炎,NSAIDs,治疗反应好,附着点炎,SpA,家族史,葡萄膜炎,HLA-B27,指（趾）炎 银屑病,CRP,升高,腰痛,3,个月，年龄,45,岁,2009,年,ASAS,中轴型,SpA,的分类标准,强调了,HLA-B27,和,MRI,对早期,SpA,的重要意义,无影像结果时，如患者,HLA-B27,阳性并有,2,个其他,SpA,临床特征也可诊断,AS,MRI,提示骶髂关节炎病变早于平片，比,CT,优越，明确的骨髓水肿或骨炎提示活动性急性炎症，加一条其他,SpA,临床特征可诊断,AS,提高了,SpA,的敏感性和特异性,治疗目的,缓解症状体征,(,消除或尽可能最大程度地减轻症状,),防止关节损伤,(,防止新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形,),恢复功能,(,最大程度地恢复患者身体功能,),提高生活质量,(,包括社会经济学因素、工作、病退、退休等,),防止脊柱疾病并发症,(,防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎,),治疗原则,治疗原则,迅速控制症状,合理使用激素,及早使用缓作用药,联合用药：以若干年计，不宜太短,定期放射学随访,AS治疗流程,明确诊断,病情活动评估,中轴受累还是周围,有无脏器受累,ASAS/EULAR关于AS的治疗推荐,Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-452.,教育指导,运动,物理治疗,康复治疗,患者协会,自助组织,NSAIDs,中轴疾病,外周疾病,镇痛药,手术,柳氮磺吡啶,局部皮质激素,TNF,抑制剂,沙利度胺,宣教与体疗,加强病人教育,睡硬床垫,禁吸烟,避免创伤,:,防止因脊柱骨质疏松引起骨折,每天功能锻炼,(,如游泳,),合理参加运动与娱乐,体育锻炼,-,维持胸廓活动度,-,保持脊柱灵活性,-,肢体活动,药物治疗,外周关节受累型,非甾体类抗炎药,柳氮磺吡啶,来氟米特,甲氨蝶呤,艾拉莫德,TNF,抑制剂,中轴受累型为主,非甾体类抗炎药,TNF,抑制剂,沙利度胺,双膦酸盐,非甾体抗炎药,对非甾体抗炎药反应良好是本病特点,作用机制：通过抑制,COX,酶减少花生四烯酸代谢为前列腺素，控制关节肿痛。起效快，可缓解关节疼痛和晨僵症状，但不能控制病情进展。,疗效评价 足量用足两周,使用原则 单种药物使用，两种,NSAIDS,药物合用疗效无协同，副作用增加,副作用：胃肠道不适 恶心、呕吐、溃疡、出血甚至形成穿孔 肾间质损害,常用药物有：消炎痛、双氯芬酸钠、布洛芬等。剂型有口服、外用、肌肉注射、缓释剂等,柳氮磺胺吡啶,甲氨蝶呤,来氟米特,植物药,雷公藤,白芍总苷,改善病情慢作用药,改善病情慢作用药,慢作用药,起效时间长，一般在服用1-3月才完全起效,MTX,通过抑制细胞内二氢叶酸还原酶发挥作用。,5-20,MG/,周 13周起效,副作用有肝损害、胃肠道不适、骨髓抑制。,服用,叶酸,可缓解,MTX,的毒性。,SASP 0.25-1g,一日三次。12月起效，6月无效换药,副作用有恶心、呕吐、白细胞减少、血小板减,少、 皮疹等。,对磺胺药过敏者禁用。,阿米替林,最大优势是促进睡眠的完整性，减轻了疲乏感,并无抗炎作用，却是小剂量,NSAISs,的最好辅助治疗方式,糖皮质激素,小剂量控制症状有效,全身症状明显,外周关节肿突出,反应性关节炎,不主张长期用于强直性脊柱炎腰痛的治疗,注意副作用的防治,骨质疏松,高血脂症,感染,帕米膦酸盐,阻断,TNF and IL- 6,途径,只有开放研究报道，结果不一致。最好的证据是,III,级,重症活动性,对,AS,中轴关节疼痛和功能有明显改善，尚未见对外周关节有效的报告,不良反应常见，包括有困倦，眩晕，头痛，便秘，恶心（,15%,），且有因不良反应停药的报道,抗,TNF,生物制剂,生物制剂,国内已上市,Etanercept (,益塞普,): 75KDa IgG1,融合蛋白,Infliximab (,类克,):,嵌合性单克隆,IgG1,抗体,Adalimumab,（修美乐）：完全人源化的重组,TNF IgG1,单克隆抗体,非生物制剂,:,沙利度胺,(,反应停,),小 结,采用,2009,年,ASAS,对,SpA,分类新标准，重视,HLA-B27,和,MRI,在,SpA,早期诊断中的重要意义,nr-axSpA,与,AS,有许多相似之处，是,AS,早期表现，所有,AS,的治疗推荐同样适用于,nr-axSpA,越早诊断并积极治疗,SpA,，结果越好,TNF-i,对合并髋关节受累及虹膜炎的患者疗效好,TNF-i,早期积极干预，能够提高治疗反应率、降低停药后复发率，并延缓放射学进展,脊柱关节病（,SpA,）,AS,ReA,IBDA,PsA,USpA,JSpA,其它寡关节炎,强直性脊柱炎（,AS,）是本组疾病的原型,是一组具有相似特征的疾,中轴关节受累,/,脊柱炎症,外周关节炎,外周附着点炎,器官受累,脊柱关节炎,强直性脊柱炎,反应性关节炎（,ReA,）,/Reiter,综合征（,RS,）,银屑病关节炎,炎性肠病相关的关节炎,幼年发病的脊柱关节炎,分类未定的脊柱关节炎,脊柱关节炎是以上疾病的总称，这些疾病具有部分相似的表现,鉴别疾病对治疗和判断预后十分重要,Thank You !,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,