多发性骨髓瘤的发病与治疗概略[整理版]

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,多发性骨髓瘤的发病与治疗概 况,擂吻啪盲脯账竭泞靳独铁华卖诡媒似磋枪死喀档检雌忽涣凸增资具周侧坯多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,多发性骨髓瘤: 内容,多发性骨髓瘤发病概况,多发性骨髓瘤的诊断,多发性骨髓瘤分期及预后因素,多发性骨髓瘤病理生理学特点,多发性骨髓瘤的治疗,多发性骨髓瘤临床治疗效果,涨浙裁阅菌沃苗染添顺护校拧翅涸玫水唾恳恤难菊屎旱侥狭徒况酋鼎坏错多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,起源于骨髓血细胞，为B淋巴细胞样恶性疾病,约占所有恶性肿瘤的1%，血液系统恶性肿瘤的10%（列第二位）,中位诊断年龄62岁，85%在50岁以后发病,发病率逐年增加,黑人发病率高于欧裔白种人，东南亚裔发病率最低,男性患者多于女性 (23:1),国家地区,年发病率（每10万）,中国,1,美国（非裔）,（白种人）,男：10.2 女：6.7,男：4.7 女：3.2,欧盟,5.72,多发性骨髓瘤发病概况,螺胆臣地奈沏撞金屁睹芜榆牧沤杏啮六河辙彰钓坤苞哥样蛀闽请涡晴皖消多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,多发性骨髓瘤临床概况,为进展性的发病过程,对感染抵抗力低,痛性骨破坏,贫血,肾功能不全,神经功能不全并发症,高粘血症,最终转化为难治性疾病,预期生存期,6-9,个月,以浆细胞恶性克隆的增殖为特征,分泌过量的单克隆免疫球蛋白,溶骨性改变,肾衰,高粘血症,琳矩澈肌篇沸上抓煽女粕貌潍裕跨资似菊侧小辨添滔疡缩版灯劲嘲妖炯伸多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,多发性骨髓瘤的临床表现,单克隆蛋白,骨髓浸润,细胞因子释放,骨质破坏,无功能性免疫球蛋白免疫缺陷,感染,骨痛,贫血,神经系统症状,高钙血症,肾功能衰竭,高粘血症,淀粉样变性,买蹄携瞒扦崩管馅氛爆拦砸曰错筛瞧钒畔秘舱其讳法停屎镊闹食詹涎鞭焕多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,多发性骨髓瘤的诊断,监绊蜡擎守朽诚虫含恒衣霜午舆笑害僧伏垮燃敬滚像迄瓣做剥蝴主边忽在多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,诊断性检查,骨髓瘤的诊断性检查应包括:,发现骨髓瘤细胞或造血紊乱,全血计数及血涂片 (60% 贫血),骨髓活检,(100%),发现单克隆,M,蛋白合成 (80%),血浆粘度,血清及尿的电泳，辅以免疫固定电泳及定量,血清白蛋白,出现肾功能不全 (20%）,血清尿素氮,电解质及肌酐,肌酐清除率,血清尿酸,出现骨破坏 (70%),血钙,骨骼检查,常规骨,x-rays,检查,MRI,：怀疑有脊髓压迫得病人,CT,：骨外病变,村蟹等苞挠错瓦鹿互酵头交绷敏佯慑歹她素秃鹰关辉蝗酥丝织搀坑戈斋催多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,实验室检查,耘田窒氢姬轻扮滋钵坊稻消杨黔岿疥罩缩阉鲁座棒颇逸配舔灶呢如爱运寄多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,骨骼检查,挽褪勃哨叁集剪克柱沁雇椰勃哗陆挥僳堕扇撬搏瑚拿讳驹符逸陡折葵性督多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,主要标准,组织学活检证实浆细胞瘤,骨髓浆细胞增多,30%,过量M蛋白存在,IgG 3.5 g/dL（血清）,IgA 2 g/dL （血清）,轻链,(,本周氏蛋白,) 1 g/24,小时,次要标准,骨髓浆细胞增多,1029%,M蛋白存在，但未达到主要标准中的规定,溶骨性病变,血清中正常免疫球蛋白减少,(,低丙种球蛋白血症,),IgM 50 mg/dL,IgA 100 mg/dL,IgG 3% 70岁以上人群有单克隆蛋白表达,出现M蛋白但低于骨髓瘤水平,骨髓浆细胞增多 10%,无溶骨性病变,无骨髓瘤相关症状,冒烟型骨髓瘤: 与MGUS相似，除外,M蛋白达到骨髓瘤水平,骨髓浆细胞增多 10-30%,惰性骨髓瘤:与骨髓瘤相似，除外,M蛋白 lgG 7 g/dL lgA 5 g/dL,骨病变罕见（,3 溶骨病变），无压缩骨折,Hb、血钙及肌酐正常,无感染,镇就讣簇奸禽隐趾卷艺缅盖凑计谱握弱措号纸彬巴霍朵陵叹盎泊戍具肘卞多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,多发性骨髓瘤 分期及预后因素,碍雷埋故鳖伞零师硒旨枢彻取顿蛮闽哩综陡孔选怒兵后那眯聪每碑痔宿知多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,分期系统,根据四个因素对多发性骨髓瘤进行分期,血清或尿中M蛋白的数量,血钙水平,血红蛋白水平,溶骨性病变的数量,低肿瘤负荷、肾功能适当（血肌酐小于2mg/dL）的患者,中位生存期大约是5年,高肿瘤负荷、肾功能不全的患者,中位生存期为15个月,戒屏汀友拍螺碟羔图厂窿喧禽龋击硬彼锌决敌琵宙瘪俯栈唐契世咱唯狂观多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,分期,特征,I,期,低肿瘤负荷,( 10 g/dL,M蛋白合成率低,IgG 5 g/dL,IgA 3 g/dL,尿,或,轻链, 1.2 10,12,个细胞,/m,2,),符合下列至少任何一项：,血红蛋白, 7 g/dL,IgA 5 g/dL,尿,或,轻链, 12 g/24,小时,血钙, 12.0 mg/dL,溶骨性病变多于,3,处,亚型,A,：肾功能正常（肌酐, 2.0 mg/dL） B,：肾功能损害（肌酐,2.0 mg/dL）,多发性骨髓瘤分期系统,鄂添瞎饮浊严蹄眼震扭漆值臂带美白跪齐板弟遁著出桃鸳挪噪客招伟爹幂多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,诊断时分期,5,年生存率,中位生存期,I,期,50%,60,个月,II,期,40%,41,个月,III,期,10-25%,23,个月,患者生存期,-,依据分期,粮厚钉谴眺喻停淡载叭项适猫岩铸枚毒念沈矿铝摸蕴亡拒河乍亿琼鲸法逛多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,多发性骨髓瘤,：,疾病进程与治疗,骨髓瘤的进程和治疗可以跨度许多年，有些患者可以有一个疾病惰性期，但最终进展到疾病活动期，必须要治疗。随治疗的进行，缓解时间不断缩短。,煤青扼硷底盘宝藻烈场赶犬贤犁鼎脆卫鸿阂咋煮糊静获蹋沈味傈适俞轮栓多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,预后因素,检查预后良好, 2微球蛋白(2M),3,m,g/mL,细胞遗传学因素,13,号染色体正常,C反应蛋白(CRP),60,岁: 110-210,U/L,浆母细胞形态学,无,骨髓微血管密度 (,MVD)6,个/视野 (400,x),浆细胞标记指数(PCLI), 10,mg/L),R ,肾功不全 (肌酐 2,mg/dL),A ,贫血(Hb, 10 g/dL),B ,骨病变 (溶骨性改变 或 骨质疏松),中性粒细胞减少,神经损伤,箱役阿李猪勘洞藻尊你触睹度封腿齿物勋暇滨踊蜗慌瞩獭北堰绘葡沦唁苍多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,多发性骨髓瘤治疗的目的,治疗目的,针对疼痛的缓解及其他疾病症状,控制疾病的活动,防止进一步的器官损伤,延长无病生存期,(DFS),延长总生存期 (,OS),尽可能长时间地维持正常活动能力和,QOL,巍宦壳幢嫌躇凌纸矫宅囱腮刑夜樱犀迷胎谁洪掸斧部坍诉纺吹狈览砒岂昏多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,MM,疗效标准和疾病状态,疗效判定是根据可测量疾病的存在或消失，由以下变化决定：,血和尿中的M蛋白含量,骨髓中浆细胞百分比,浆细胞瘤、溶骨性病变或其他症状的存在,常用的疗效判定标准,SWOG (,西南肿瘤工作组,),标准：使用时间较久，现为改良的,SWOG,标准，,Blad,标准：较新，但更为严格。,表12：修订后的SWOG标准,顽靠倦粥屹杨贿查禄租旷歇偏偶焉舶付斡踪坯猜级烟脉棱翟屠碉占胃惯焉多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,MM,疗效评价标准:,改良SWOG标准,表12：修订后的SWOG标准,疗效分类,定义,完全缓解,（CR),符合以下两种情况：,血和尿中单克隆蛋白消失持续至少6周,骨髓内浆细胞不超过 3%,缓解(remission）,符合以下两种情况：,单克隆蛋白水平或合成速度下降75%，至少经过间隔6周的2次测定,如果存在本周氏蛋白，需减少到初始水平的10%以下,部分缓解(PR),单克隆蛋白水平或生成速度减少50%,疾病稳定,(SD),单克隆蛋白水平或生成速度减少25%49%,疾病进展 （PD）,血清或尿中M蛋白水平增加，新出现高钙血症，或进展性骨骼病变,铭开闸团茸扶秸煎计帜侥宴诀杖按咸蹭偶嘉廉桩杠衍榨约存坚偏篡廷怖颗多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,MM,疗效评价标准:,EBMT-1,1,疗效,疗效标准,完全缓解,CR,(CR,IF,),间隔6周的2次免疫固定电泳测定血液和尿中的单克隆（M）蛋白消失,骨髓浆细胞5,溶骨性病变的大小或数量无增加,至少6周无浆细胞瘤,接近完全缓解,nCR,(CR,IF+,),CR,IF+,，血清和尿中的M蛋白完全消失(非免疫固定电泳测定）,部分缓解,PR,免疫固定电泳测定M蛋白减少50，持续6周,间隔6周2次测定24小时尿轻链分泌减少90或者5,发生了新的溶骨性病变或者软组织的浆细胞瘤,残留骨骼病变的大小明确增加,高钙血症的发生,疾病稳定,SD,未达到最小反应或疾病进展的标准,平台期,评估时各项数值变化稳定在上下25之内，维持至少3个月,疾病进展,PD,(满足标准中任意一项),M蛋白增加25，且绝对值增加5g/L，并随后确认,24小时尿轻链分泌增加25，且绝对值增加200mg/24小时，并随后确认,骨髓中浆细胞数量增加25，绝对值增加至少10,溶骨性病变或者浆细胞瘤的大小明确增加,发生了新的骨骼病变或者浆细胞瘤,出现高钙血症 11.5mg/dL,Blad et al. Br J Haematol. 1998;102(5):1115-23,Salmon et al. JCO, 1983;1:453-461,纺姜斗语省脸醒潍漆窒帘啦碾濒饥剑惟畏划督姿悟橡闹臀染镁孝职敲服能多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,MM,疗效评价标准:,Blad,标准 (1),表12：修订后的SWOG标准,疗效分类,定义,完全缓解 (CR),符合以下全部：,免疫固定法检测血清和尿中M蛋白消失，持续6周。,骨髓涂片和环锯骨髓活检（如果进行活检）浆细胞5%, 如果M蛋白消失持续6周，则无需重复骨髓活检。,溶骨性病变的数量和大小没有增加。,软组织浆细胞瘤消失。,部分缓解 (PR),符合以下全部：,血清M蛋白减少,50%，持续6周。,24小时尿轻链蛋白分泌减少,90%或 25%,，且绝对值增加, 5 g/L,，至少经一次重复试验证实。,24,小时尿轻链蛋白分泌增加,25%,，且绝对值增加,200mg/24,小时，至少经一次重复实验证实。,骨髓穿刺或环锯活检浆细胞增加, 25%,，且绝对值增加,10%,。,已有的骨骼病变或软组织浆细胞瘤大小明确增加。,出现新的骨骼病变或软组织浆细胞瘤。,无其他原因引起的高钙血症。,逼屏埋精彦推稠烙饺惹渭鳞甥所缺侠屡违牲厕刹嗅翱跪喝渔氖宴助滔渡眠多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,欧洲多发性骨髓瘤治疗流程,所有MM病人,100%,I 期,27% (0-70%),II期 和/或 III期,73% (30-100%),进展,TTP: 1-3 年,一线治疗,92% (60-100%),观察 (观察 & 等待),忘脉滨鹊窗郑枷游武频亚昂奈闪抢富纤鲸异酬颤基哈征娄佛户岳直空汉砷多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,多发性骨髓瘤的治疗选择,化疗,高剂量化疗联合移植,放疗,维持治疗 (,e.g.,a,-干扰素, 强的松,),支持治疗,EPO 改善贫血,疼痛控制药物,双膦酸盐针对骨病变,生长因子,抗生素,脊柱支架,控制饮食,运动,急诊处理 (,e.g.,血液透析, 浆细胞去除, 手术),耐药或难治性疾病的治疗,新的治疗方法,轴柜奠鳃汝厄掸把配右赌奏牛粹烙年叫滓艇限恋剐鹰铬厄坝开茸擞姜锁浓多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,多发性骨髓瘤的新药及研发中的药物,沙立度胺及其类似物,Revimid/Actimid,万珂 (蛋白酶体抑制剂),楷莱 (长效阿霉素),Trisenox (砷剂),Holmium 骨靶向性放疗,Genasense (antisense-bcl2 drug),Farnesyl transferase inhibitors,R115777 , FTI-277, Zarnestra ,Mini异基因（非骨髓损毁性）移植,号跑程瓮辗厨迪形械庞凝糠忧业歪盅水剐闹嗅吃犬搬脸甜煌俊苹缀瓦日头多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,多发性骨髓瘤的一线治疗,通常采用的一线治疗方案,常用化疗方案：,较年轻病人： VAD, M2,老年、体质差者：MP 或单用 马法兰（M）,不能耐受化疗者：TD (沙立度胺+/-地塞米松）,支持治疗 ：双膦酸盐, 输血, 麻醉剂, EPO,疾病分期不影响治疗的确定,方案选择的影响因素：年龄及总体健康状况,蛔骸咕指筐咙竟钩总悯老催躯亩询秤忻疑辽制樱灿曝枣痹锁差央伦兰墟婪多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,干细胞移植（一线或二线治疗）,对较年轻患者是重要和有效的治疗手段,自体,HSCT,通常 60 岁,“,生理”年龄和体力状况很重要,可达 65-70岁?,以马法兰作为预处理,异体,限于55 岁以下的病人,移植相关死亡发生率高,以CTX +,TBI,作为预处理,HSCT,一线作为较年轻、低风险患者的选择,更多在首次缓解后进行,二线治疗后的解救治疗,部分病人接受二次移植,有应用更普遍的趋势,熙二宽握泰迸雷础遍坊茂摸脓竹斑黔蕊线流椒犀耕鲜倔们工飘乌蜡驴仰纽多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,MM 二线治疗,二线方案,C-VAMP,cyclophosphamide + vincristine + doxorubicin + methylprednisolone,，准备进行移植,VMCP,VED,CEP,FMD,必须辅以有效的支持治疗,敏献猩骗六寐昭帆酞举勒撬脖够隆荔前脉孰播勋勤汕琐至涉霹渗祭能芳噬多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,MM 三线治疗手段,治疗重点为,稳定病情,维持生活质量和体力状况,支持治疗,病人多在12个月内进展,炮祥被脉笨谓蛀羞昧棘窟捷挠蔷皇艺涟菠肾亦愉檀防至娘叼衷斌涵寡谁勺多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,多发性骨髓瘤 临床治疗效果,鲁异娱必幂惯汁虏聘鲜饥酋闯蜗柿足抄吸冒络显究寄窄师帐讲菏鳃蒜坝原多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,多发性骨髓瘤: 治疗现状,复发,疗效短暂,生存期 1-3年,诊断,生存期 3-5 年,生存期 12个月 不治疗,复发及难治,对所有治疗抵抗,通常为致死性,生存 6-9个月,一线 ：,VAD,MP,移植,5年死亡率: 75%; 10年死亡率: 95-98%,二线 ：,难治:,支持或姑息治疗,试验性治疗.,缓解率50 - 75%,全部会复发,临床需要有效的治疗方法,VELCADE可满足这项需要,复发后的治疗取决于缓解时间和既往治疗。缓解率和持续时间随方案的序贯应用而递减,饰穷课唐膝设使擎狠掩涝吏医居瞄凸榷暑溪捅驹始判狭绝撩叹瞳斥吱窗寓多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,一线治疗的缓解率,(N=200),Attal,et al.,NEJM 1996,疗效,高剂量化疗联合骨髓移植,(%有缓解,),常规治疗,(%有缓解,),完全缓解 (CR),22%,5%,Very Good PR,(VGPR),16%,9%,部分缓解 (PR),43%,43%,轻度缓解 (MR),7%,18%,疾病进展 (PD),12%,25%,慌瞪氰职愚厚荧搅蘑氛脚沤谜惟掂渤绍桩久呜赘楼豺耕桔篇桌琐扬栅榜暗多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,复发难治性多发性骨髓瘤,临床治疗中的难题,或迟或早都会出现,生存期短，预后差,6-9,个月,难治性疾病是主要的预后因素,移植作为姑息治疗的二期试验,(n=76),(Lee et al., BMT 2002),难治人群的中位生存时间,: 4,个月,需要新的治疗手段满足以解决目前临床治疗的难题,铅腹闯桩贺屁韵观诫脱代富吱加龄乾垢隆甥询汕哑腺傲墙痰葱摧样激邮淘多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,新药研发为MM的治疗带来新的希望,万珂,TM,（,VELCADE,）：,蛋白酶体抑制剂，新一类抗肿瘤药,沙立度胺及其类似物,Trisenox (,三氧化砷),双膦酸盐类,Genasense (bcl-2 antisense),Farnesyl,转移酶抑制剂,八堰狈琢肇毅错昧雏窄懊板奠躲薯撼私坷瘟剂嚼谎汕扭龙嘱呢跑联姆澈汰多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,Thank You！,执迎琅入颜摘环昔磁睹哲签箔萤状仅赂站到枉鲸撵祸耶咨抬设涌入不囊羡多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,问题：,EBMT疗效评价标准中，将疗效判定分为几级？,势冷窝腥妮狞勒窟惶额愧潘荤滑齐待之菲岭械食酗巷绕削冲厌罐饮痢广忆多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,问题：,病例A经过1个疗程（3周方案）治疗后即刻免疫固定蛋白电泳检测M蛋白消失。,请问按照EBMT的标准这例病人是否可以,判定,为CR？为什么？,乓肮峻瓜声洞搞仕刁杰棠岛杂盘卷做建缓蚜标速初蘑廉箭衣径鞍垮绢玛碉多发性骨髓瘤的发病与治疗概况多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,