康复护理新技术

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,康复护理新技术,目 录,膀胱功能障碍处理技术,1,ADL评定及技术,2,贮尿,膀胱内低压力,括约肌关闭,排尿,随意启动,逼尿肌收缩,括约肌开放,协同能力,正常的膀胱与尿道功能,贮尿期,排尿期,膀胱内压,膀胱充盈,第一次的,膀胱充盈感,正常排尿感,膀胱充盈,排尿循环,膀,胱充盈过程中膀胱容量-压力关系,在贮尿期,40厘米水柱被认为是安全压力的上限。,知识点,压力的重要性,规律完全排空膀胱,预防感染和尿控的前提,知识点,贮尿和排空过程同样重要,常用膀胱排空方式的优势与不足,膀胱排空,适应症,优势,不足,间隙导尿,逼尿肌活动性低下,收缩力减弱的患者,DO被控制后存在排尿障碍,膀胱扩大术后,减少残余尿量,有助于膀胱反射恢复,接近生理状态的膀胱排空方式,长期安全性,有助于减少泌尿系统感染和菌尿发生,微创、体表无创伤,社会支持？患者意愿？医生支持？,1.尿道损伤,2.部分患者依从性差，难以坚持,留置导尿,原发病急性期，大量输液，短,期严重感染,可适用急性期所有的患者,微创、体表无创伤,多种并发症风险增加，如结石,长期留置导尿尿者菌尿发生率高达100%,长期留置，尿管压迫尿道，引起感染，溃烂，导致漏尿,多种细菌寄生，具有耐药性,膀胱造瘘,原发病急性期，大量输液，短期严重感染,特殊情况,避免对尿道的影响,较留置导尿方便、舒适,减少漏尿,有创方式，需造口护理,长期尿管者菌尿发生率高达100%,多种细菌寄生，具有耐药性,更易导致结石,残余尿较多,膀胱压迫,部分符合条件的患者适用,操作方便,可能导致膀胱压力超过安全范围，导致膀胱、输尿管反流,留置时间,引起导尿管感染的最大危险因素,一次导尿的感染机会为1%2%,留置导尿34天并行,开放引流,感染者约50%70%,若采用,闭合引流,，10天内约有半数感染者,长期留置导尿管者（30天），细菌尿的发生为100%,摘自吴阶平泌尿外科学,美国院内感染发生率中,尿路感染排在第一位.在中国尿路感染的发生率在院内感染中仅次于呼吸道感染,排在第二位。,留置导尿引起的尿路感染的严重性应引起临床医护人员的足够重视。,导尿环节的危险因素,导尿管的外固定,为避免产生尿道压疮，男性患者留置导尿时应将导尿管和阴茎固定于下腹部。,推荐作为神经源性膀胱功能障碍处理的首选方法,（,金标准,）,间歇性导尿,（,Intermittent Catheterization IC,）,和和排查,留置导尿：,将尿管插入病人膀胱内，持续留置在病人体内进行持续导尿，留置时间由产品材料决定。,间歇性导尿：,不将导尿管长期插入病人体内，经过尿道将间歇性导尿管插入病人膀胱内，在完成导尿工作后立刻拔出导尿管。,不同导尿术的概念,Weld KJ认为：,间歇导尿可以完全排空膀胱，降低膀胱残余尿量,减少尿路感染、尿结石和肾功能受损的发生,间歇性导尿是脊髓损伤患者进行膀胱护理的最安全的方法,IC评价,肾盂-肾感染,80位患者,置留导尿：25%,间歇性导尿：5%,(p=0.01),-,Turi MH, Hanif S, Fasih Q, Shaikh MA. Proportion of complications in patients practicing clean intermittent selfcatheterization (CISC) vs indwelling catheter. J Pak Med Assoc 2006;56(9):401-4.,适合间歇性导尿的病人,膀胱容量良好,膀胱内低压力,尿道有足够的阻力,17,不适合间歇性导尿的病人,膀胱容量小,膀胱内高压力,严重的尿失禁,尿路梗阻,膀胱内感染,18,最常用：间歇性清洁导尿,特殊情况下：无菌非接触型,19,间歇性导尿技术,间歇性,自我,导尿的必要条件,尿道口易触及,手功能足够,心理-生理上能做到,经济条件允许,20,间歇性导尿的频,间歇性导尿的时间根据吴氏定律: 细菌在膀胱内的浓度是一个指数型曲线, 在开始时细菌浓度随着尿量增加而降低, 随着时间延长, 细菌不断增多, 繁殖浓度上升, 并超过起始浓度, 从最初细菌浓度降低到返回原先水平的时间为安全排空期, 故间歇性导尿在,安全排尿期,内排尿, 从而有助于保持无菌或消除细菌尿。,间歇性导尿的频次,间歇性导尿的频次,1.最好在发病后及早开始训练,以免造成合并症,2.首先由每四小时导一次尿开始，早上6点拔除尿管，上午10点、下午2点及6点，各执行一次单次导尿，至晚上10点再插上留置导尿管,3.两次导尿之间能自行排尿100ml以上，残余尿300ml以下时，每6h导尿一次；两次导尿之间能自行排尿200ml以上，残余尿量200ml以下时，每8h导尿一次,导尿的体位,仰卧,坐位,站位,女性病人可借助镜子找,到尿道口,23,1.上运动神经元受损(痉挛型膀胱):采以手成刀背型或拳头敲击或按摩耻骨的位置，或轻抚大腿内侧、拉阴毛等。,2.下运动神经元受损(松弛型膀胱)：将手指放在膀胱上缓缓向下压，并使劲压向耻骨联合处，或身体往前倾成半坐卧式来协助患者解尿,3.混合型的神经性膀胱:敲击和压迫两种方式达到诱尿,诱尿的方式,导尿管选择,25,间歇导尿术,导尿时机,间歇导尿宜在病 情基本稳 定 、无需大量输液 、饮水规律 、无尿路感染的情况下开始 ，一般于受伤后早期(8-35d)开始 。,间歇导尿术,导尿间隔时间,取决于,残余尿量,，一般为46 h。根据简易膀胱容量及压力测定评估 ，每次导尿量以不超过患者的最大安全容量 为宜 ，一般每日导尿次数不超过6次 ；随着残余尿量的减少可逐步延长导尿间隔时间 。当每次残余尿量 100 ml 时 可停止间歇导尿 。,间歇导尿术,间歇导尿注意事项：,(1)切忌待患者尿急时才排放尿液。,(2)如在导尿过程中遇到障碍，应先暂停5lOs并把导尿管拔出3cm，然后再缓慢插入。,(3)在拔出导尿管时若遇到阻力，可能是尿道痉挛所致 ，应等待510min再拔管 。,(4)阴道填塞会影响导尿管的插入，因此，女性在导尿前应将阴道填塞物除去。,(5）插尿管时宜动作轻柔 。,间歇导尿术,间歇导尿注意事项：,(6)如遇下列情况应及时报告处理 ：出现血尿 ；尿管插入或拔出失败 ；插入导尿管时出现痛苦加重并难以忍受 ； 泌尿道感染 、尿痛 、尿液混浊 、有沉淀物、有异味；下腹或背部疼痛 ，有烧灼感等。,(7)每次导尿情况需记录在专用的排尿记录表上 ，见附录1。,(8)膀胱容量足够 、膀胱内低压力及尿道有足够的阻力是间歇导尿的前提。膀胱内压应低于40 cmH20。无论是无菌性间歇导尿还是清洁间歇导尿 在进行导尿前 1 2d教会患者按计划饮水。24h内均衡地摄入水分，每日饮水量控制在15002000ml。,间歇导尿,间歇导尿饮水计划,饮水计划 ：膀胱训练期间饮水量应限制在1500,2000ml，于6：00一 20：00平均分配饮水量 ，每次不超过400ml。入睡前3h尽量避免饮水。,早、中、晚各400ml，上午、下午、晚上各200ml,强调均匀摄入,间歇性导尿教育极其重要,Patient,病人,Relatives,亲属,Nurses,护士,Doctors,医生,PT,物理治疗师,OT,作业治疗师,32,流程建议,强调尿动力学检查,尿流动力学检查能对下尿路功能状态进行客观定量的评估，是揭示神经源性膀胱患者下尿路功能障碍的病理与生理基础的,唯一方法,，在其诊疗与随访中具有不可替代的重要位置。,患者病史、症状及体检结果是选择尿动力检查项目的主要依据。,影像尿动力学时证实神经源性膀胱患者尿路功能障碍及其病理生理改变的,“,金标准,”,。,治疗方案的制定,影像尿动力学检查对于治疗方案的确定和治疗方式的选择具有重要意义。,神经源性膀胱患者的病情具有临床进展性，因此治疗后应,定期随访,，随访应伴随终身，病情进展时应及时调整治疗及随访方案。,治疗目标,保护上尿路功能,恢复（或部分恢复）下尿路功能,改善尿失禁，提高患者生活质量,患者教育,-,如何教患者导尿,环境,鼓励,经验丰富的护士,教学应当在一个完全隐私的且允许仔细监测患者的环境下进行,包括一次或多次排空膀胱后对残余尿量的评估,患者往往需要一两天来获得开始导尿的信心,相关问题的认识,如何避免可能出现的并发症的能力的评估,间歇导尿方法,经皮微创膀胱造瘘术,用物准备,1.专用间歇导尿管（成人通常用No.10-12）,男性患者间歇导尿流程,1,、准备环境，保护私,隐，调整充足之光线。,2、用流水及洗手液清,洁双手及抺干,3、适当体位，通常为,半坐卧或坐卧，除下,裤子，将两腿分开将,量杯放于两腿之间。,操作步骤,7.用拇指及食指将 导尿管轻轻插入尿道内，见有尿液流出时，再插入少许。,8.当尿液流停止时，可用手轻按膀胱，确定是否仍有尿液流出。,9.如无尿液再流出时，将导尿管完全拉出。,10. 记录自排尿量和残余尿量。,4.打开导尿管胶套 ，往胶套内加满温开水，贴在床边。,5. 再用一块纱布蘸满洗必泰 清洁尿道口及其周围之皮肤。,6.用手拿起导尿管（距离管尖约四寸）,1.准备环境，隐私保护，调整充足之光线。,2.预备体位，将量杯及镜子放于两腿之间。,3.用拇指及食指将导尿管轻轻插入尿道内。,4.其余同男性病人。,女性患者间歇导尿流程,间歇性导尿新进展,间歇性导尿的护理方式在西方发国,家已广为采用,我国则由于医护人员与,患者认识不足等原因还未常规使用,间歇性导尿新进展,1997,版世界卫生组织简明生,活质量问卷,(WHOQOL - BREF),心理领域,生理领域,独立领域,社会环境,改善逼尿肌,括约肌失调,解除大量残余尿,缓解膀胱排空压力过高,降低尿路感染,改善患者尿潴留,输尿管返流肾积水,推荐应用间歇性导尿术理由,康乐保,“,润士,”,间歇性导尿管,特润,亲水性润滑涂层，,遇水即润滑无比，,保持导尿全程润滑,方便,PVC,材料，质地稍硬，易于自我操作，方便携带；导尿管软硬度可通过水温调节；尖头型，特别适合前列腺肥大等尿道狭窄的病人,安全,降低尿路感染,促进膀胱功能恢复,目 录,膀胱功能障碍处理技术,1,ADL评定及技术,2,日常生活活动的定义,日常生活活动(Activities of daily living, ADL),狭义,人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的生活活动,衣、食、住、行、个人卫生,基本或躯体ADL（basic or physical ADL，BADL）,广义,人们在家庭、工作和社区中的一切活动,BADL,交流能力,安排生活能力,社会活动能力,复杂或工具性ADL（instrumental ADL，IADL）,100,Barthel指数,评分标准,根据是否需要帮助及其程度,0分、5分、10、15分,总分为100分，得分越高，自理能力越好，依赖性越小,结果判断,60分以上：良,ADL基本自理,5941分：中,有功能障碍，ADL部分自理（需要帮助才能完成ADL）,40分以下：差,ADL明显或完全依赖他人照顾,2021分：ADL部分依赖（需要很大帮助才能完成ADL),20分以下：ADL完全依赖（完全需要帮助才能完成ADL),Barthel指数具体评分标准,说明：如果病人不能完成所定标准时则为0分,。,1、进餐：,10分：食物放在盘子里或桌子上病人能拿到的地方，在正常时间内可以独立完成进餐；必要时，可以用刀来切食物，使用盐等调味品。,5分：需要较多帮助或在较长时间内才能完成进餐。,2、床-轮椅转移,15分：独立完成整个过程。如安全到达床边，刹住轮椅，抬起脚踏板，安全移到床下，躺下；或在床上坐起，移动到床边，必要时改变轮椅的位置，再由床转移到轮椅上。,10分：在完成上述过程中，某些步骤需要给予一定的帮助、提醒或监督，以保证安全完成。,5分：能自己在床上坐起，但需要帮助才能转移到轮椅，或在用轮椅时需要较多的帮助。,3、修饰,5分：独立完成洗脸、梳头、刷牙、刮脸或化妆（女病人）。,4、进出厕所,10分：独立进出厕所，穿脱裤子，使用卫生纸。必要时可借助于墙上扶手或其它物体支撑身体。如用便盆，用后应能自己倒掉并清洗。,5分：在下列情况下需要帮助：穿脱裤子，保持平衡，使用卫生纸。,5、洗澡,（可以用浴池、盆池或淋浴）,5分：独立完成所有步骤。,6、行走,（包括平地行走和操纵轮椅）,15分：独立行走至少50米，可以穿假肢或用支具、腋杖、手杖，但不能用带轮的助行器。如用支具时，应能在站立或坐下时将其锁住或打开，但不包括穿脱支具（属于穿衣项目）。,10分：在较少帮助下行走50米，在监督或帮助下完成上述动作。,5分；能操纵轮椅前进、后退、转弯、到桌边、到床上、如厕等，并能操纵轮椅行走至少50米。如病人能行走则不作此项评定，按平地行走评分。,7、上下楼梯,10分：独自上下一层楼梯，可抓扶手，也可用手杖、腋杖，但应能携带手杖或腋杖一同上下楼。,5分：在监督或帮助下上下一层楼。,8、穿脱衣服,10分：独自穿脱所有衣服、系鞋带。当戴支具或围腰时，能自己穿脱。,5分：穿脱衣服需要帮助，但能在正常时间内独自完成至少一半的过程。,9、大便控制,10分：能控制大便，没失禁。,5分：需要在帮助下用栓剂或灌肠，偶尔有大便失禁。,10、小便控制,10分：能控制小便，脊髓损伤的病人用尿袋或其它用具时应能自己使用、排空用具并清洗。,5分：偶尔有尿失禁。,日常生活活动能力训练,助行器及其使用,种类及选择,：,助行器指辅助人体稳定站立及行走的工具,常用的为无动力式助行器，包括各种助行杖和助行架,助行杖包括手杖，腋杖（拐杖），前臂杖（手肘杖）。其中手杖和前臂杖又分单脚和多脚。,助行架分轮式、步行式2种,助行器使用前调节,：,手杖：,自然站立，股骨大转子到地面的高度；或自然站立，屈肘3040度，腕背伸约25度，小趾前外侧15cm处到手掌面的距离即为手杖的长度,腋杖：,自然站立，身高减去41cm即为腋杖的长度，股骨大转子的位置为把手的位置；或自然站立，小趾前外侧15cm处到腋窝的距离即为腋杖的长度，屈肘30度，腕背伸处为把手的位置,前臂杖：,以前臂和手共同承重，在其上端部有臂托，中部有杖柄，臂托和杖柄之间的一段向后倾斜以使臂托承受一部分体重，臂托和杖柄之间的距离应小于患者前臂的长度，即应小于掌心到肘关节的长度。,四、轮 椅,轮,椅,构,造,轮椅选择,座位长度：,测量坐下时后臀部至小腿腓肠肌之间的水平距离，再减去6.5cm。,座位宽度：,测量坐下时两臀间或两股之间的距离，再加5cm，即坐下后两边各有2.5cm的空隙。,座位高度：测量坐下时足跟或鞋跟至掴窝之间的距离，再加4cm。在放置脚踏板时，板面至少离地5cm。,靠背高度：,低靠背（上身及上肢活动范围大）测量坐面至腋窝的距离，再减去10cm；高靠背（较稳定）测量座面至肩部或后枕部的实际高度。,扶手高度,1、打开和收起,打开双手放横杆（扶手）上同时向下用力即可,收起双手握住坐垫中央两端，同时向上提拉,2、自己操纵轮椅,轮椅使用,3、轮椅床转移,*,从健侧靠近床，使轮椅与床呈,30,45,度夹角，刹住车轮，移开足托。,*健手抓住扶手站起，站稳后，健手向前放在床上。,*以健足为轴缓慢转动身体坐下。,4、床轮椅转移,*,轮椅放在健侧，与床呈,30,45,度夹角，刹住车轮，移开足托。,*健手抓住外侧扶手站起，,*站稳后，以健足为轴缓慢转动身体使臀部对着椅子坐下。,5、椅轮椅转移,6、床椅转移,感,谢,聆,听,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,