康复医学第二章

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,康复医学第二章,第一节,人体运动学,主要研究在,外力,的作用下,身体,位置、速度,、,加速度,间的相互关系,的学科。,身体的运动形式有,平移,和,旋转,。,也可分为,主动运动,或,被动运动,。,主动运动,是由活动的肌肉引起,;,被动运动,是,由,肌肉以外的动力所驱动,二、骨骼运动学,1,运动面,矢状面、冠状面和水平面,2.,旋转轴,3.,关节,运动的,描述,三、关节运动学,1.,关节,的形态,2.,关节面的基本,运动,3.,关节运动的原理,四、动,力,学,动力学主要研究各种力对主体的作用 。,正常组织在,一定范围,内具有对抗结构或形态变化的能力,但若某一组织由于疾病、损伤或长期不活动,抵抗载荷的能力将大幅度降低。,骨质疏松发生后,压力,、,扭转和弯曲等载荷,有可能造成,骨折。,1 .,作用于人体的力,(1),内力,:,是指人体内部各种组织器官相互作用的力,.,(2),外力,:,是指外界环境作用于人体的力,。,外力可作为运动训练的负荷,选择与这种负荷相匹配的,肢体,运动方向和力度、投入工作的,肌群,及其收缩强度,是肌力训练的方法学理论基础,。,2.,人体的力学,杠杆,肌肉、,骨骼,和,关节,的运动都存在若扛杆原理。,任何杠杆均有三个点,:,力点、支点和阻力点,。,在人体,力点是肌肉在骨上的附着点,支点是运动的关节中心,阻力点是骨杠杆上的阻力,与运动方向相反。,根据力点、支点、阻力点的位置关系，可将杠杆分为三类：,(1 ),第一类杠杆,:,支点位于力点与阻力点之间。,主要是传递动力和保持平衡，故称,“,平衡杠杆,”,。如肱三头肌作用于鹰嘴产生伸肘动作。,(2),第二类杠杆,:,阻力点位于力点和支点之间 。,主要用较小的力克服较大的力，有利于做功，故称“,省力杠杆,”。如足承重时跖屈使身体升高。,(3),第三类,杠杆,:,力点位于阻力点和支点之间 。,不省力，但可以获得较大的运动速度，故称为“,速度杠杆,”。如肱二头肌引起的屈肘动作。,人体中多数是第一、 三类杠杆,其特点是将肌腱的运动范围在同方向或反方向上放大,但比较费力,肌肉附着点越靠近关节越明显 。,其生物学优势是肌肉集中排列,能使四肢更轻、更细 。 若一块肌肉跨过关节分别止于两块骨上,一块固定,另一块可动,肌肉收缩可产生两种效应,即转动效应和关节的反作用力 。,第二节,人体生物力学,生物力学,(hiomechanics),是研究生物体,内力学,问题的科学,它是力学、生物学、医学等学科相互渗透的学科。,一、,骨骼的生物力学,是人体重要的力学支柱,为肌肉提供可靠的动力联系和附着点。,骨的变形以,弯曲,和扭转最为常见,柱,体表面,受,力最大,即骨皮质所受的力最大,而骨皮质是最坚硬的部位,.,抗压力,、,抗扭转力最强,二、应力对骨生长的作用：,应力刺激对骨的强度和功能的维持有积极的意义,反复高应力刺激引起骨质增生,三,、骨痂,的生物力学,四、关节软骨的生物力学,五、肌肉的生物力学,(,一,),肌肉的分型,根据肌细胞分化情况可将肌肉分为,骨骼,肌、心肌和平滑肌。,骨骼,肌按其在运动中的不同作用,又可分为原动肌、拮抗肌、固定肌和协同肌。,1,.,原动肌,(prime mover),在运动的发动和维持中一直起主动作用的,肌肉,。,2.,拮抗肌,( antagonistic muscles),指与运动方向完全相反或发动和维持相反运动的,肌肉,。,3.,固定肌,(fixation muscles),为了发挥原动肌对肢体的动力作用,需将,肌肉,近端附着的骨骼充分固定,起这一作用的肌肉为固定肌,。,4.,协同肌,(synergic muscles),一块原动肌跨过一个单轴关节可产生单一运动,多个原动肌跨过多轴或多个关节,就能产生复杂的运动,这就需要其他肌肉收缩来消除某些因素,这些肌肉可辅助完成某些动作,称为协同肌。,在不同的运动中,某块肌肉可担当原动肌、拮抗肌、固定肌或协同肌等不同的角色,。,即使在同一运动中,由于重力的协助或抵抗力不同,同一块肌肉的作用也会,改变。,(,二,),肌肉的收缩形式,1.,等张收缩,在肌肉收缩时,整个,肌,纤维的长度发生改变,，,张力基本不变,可产生关节的运动,。此类肌肉,收缩又根据,肌,纤维,长度变化的方向不同,分为,:,(1 ),等张向心性收缩,纤维向肌腹中央收缩,长度变短,肌肉的起止点相互接近,；,(2),等张高心性收缩,肌肉收缩时肌纤维的长度变长,肌肉起止端远离,此时肌肉收缩是为了控制肢体的运动速度,；,2,.,等长收缩,肌肉收缩时,肌纤维,的长度基本不变,表现为肌张力增高,但不产生,关节,的运动,。,3,.,等速收缩,肌肉收缩时产生的张力可変,但关节的运动速度是不变的,等速收缩也分为向心性和离心性收缩,等速收缩产生的运动称为等速运动 。,4.,肌肉对电刺激的反应,5.,骨骼肌收缩与负荷的关系,六、肌腱,和,韧带,的生物力学,(,一,),肌腱,和,韧带,的,拉伸,特性,(,二,),影响肌腱,和,韧带,力学的因素,（黏,弹性,、,解剖部位、运动水平、年龄、温度,）,七、周围神经损,伤的生物力学,(,一,),神经卡压损伤的分类,：,急性,&,慢性；外源性,&,内源性,(,二,),神经卡压的生物学效应,：,急性损伤,中,神经纤维的机械,形变,是引起神经病理改,变,的原因,;,慢性卡压,中,缺血,为主要因素；,(,三,),神经牵拉伤的分类,(,四,),神经牵拉的生物力学,第三节 运动对机体的影响,一、运动的生理效应,(,一,),运动,对,心血管系统,的影响,1.,循环调节,2.,心率调节,心率的改变与运动强度一致。,3.,血压调节,收缩压通常与所达到的最大运动水平有关,当极限运动后,收缩,压,往往下降,.,一般在,6,分钟内恢复到基础水平。,4.,心血管功能调节,(,二,),运动对,呼吸系统,的影响,：,改善,肺,组织的,弹,性和顺应性,(,三,),运动对,肌纤维,的影响,：,使肌,纤维,在形态学和功能上均随所受的刺激不同而发生相应的变化,(,四,),运动对,骨骼肌,的影响,(,五,),运动对,关节代谢,的影响,(,六,),运动对,骨代谢,的影响,：,增加骨量，增加绝经女性雌激素水平以稳定骨钙。,(,七,),运动对,肌腱,的影响,：,长期正面效应,(,八,),运动对,脂,代谢,的影响,(,九,),运动对,中枢神经系统,的影响,：,在康复训练过程中,通过功能性磁共振成像,(fMRI),可以观察到大脑可塑性的连续变化,说明运动对大脑的功能重组和代偿也起着重要作用。,二、制动对机体的影响,(,一,),制动对,心血管系统,的,影响,1.,心率变化,严格卧床者,基础心率增加。,2.,血容量变化,卧位时中心血容量增加,导致右心负荷增加,压力感受器刺激增强,利尿素释放增加,肾小球滤过率增加,尿量增多,血浆容量减少,。,长,期卧床患者血小板聚集、动脉血流速度降低、下肢血流阻力増加、血液的,粘滞,度增高,均增加了静脉血栓形成的,风险,。,3.,血压变化,长期卧床的患者易发生直立性低血压,。,4.,心功能变化,心室充盈量下降,每搏量減少,心功能降低,;,氧,运载,和使用效率下降 。,(,二,),制动对,呼吸系统,的影,响,卧位时,膈肌,上移,胸腔容积減小,体液容量相对増加,从而导致肺的水化和咳嗽反射减弱,易形成坠积性,肺炎,。,卧床数周后,患者全身肌力减退,呼吸肌的肌力也下降,加之卧位时胸廓外部阻力和弹性阻力增加,肺的顺应性降低,肺活量明显下降。,側卧位时受压一側的肺通气不良而血流灌注过度,造成动静脉短路,导致通气,/,血流的比值失调 。,(,三,),制动对,骨骼肌,的影响,：,其大小、结构、生理特性和代谢特性均会发生变化,；,(,四,),制动对,韧帯,的影响,：,滑膜粘连,纤维连接组织增生,。,(,五,),制动对,关节,的影响,：,骨吸收加快,，,关节退变,软,骨变薄,血管增生,骨小梁吸收。,这些生化与力学的改变,部分可因关节制动的解除和恢复活功而逆转,但会因制动时问过长和程度的增加而降低恢复的效果 。,(,六,),制动对,中枢神经系统,的影响,感觉异常和,痛阈,降低,产生焦虑、抑郁、情绪不稳定,认知能力下降,判断力、解决问越能力、学习能力、记忆力、协调力、精神运动能力、警觉性等均可出现障碍。,(,七,),制动对,消化系统,的,影响,胃排空,时间延长,食欲下降,造成一定程度的低蛋白血症 。,胃肠蠕动减弱,食物残渣因在肠道内停留的时间过长、水分吸收过多面变得干结,引起,便秘。,(,八,),制动对,泌尿系统,的,影响,抗利尿激素的分泌減少,排尿增加,随尿排出的钾、,钠,、,氮,均增加,。,由于钙自骨组织中转移至血,血中多余的,钙,又经,肾脏,排出,产生高钙尿症。,尿潴留,尿路感染,(,九,),制动对,皮肤系统,的影响,(十) 制动对,代谢和内分泌系统,的影响,2.激素水平变化： 抗利尿激素减少,肾上腺皮质激素分泌增加,雄激素水平降低,3.水电解质改変：高钙血症（,制动后常见而又容易忽视的水电解质异常,）,高钙血症,高钙血症,是指,血清离子钙,浓度的异常升高。,血钙浓度高于,2.75mmol/L,通常所测定的是总钙，而不是离子钙,.,制动后常见,临床表现与血钙升高幅度和速度有关。,临床表现,：,1.,神经精神症状,轻者只有乏力、倦怠、淡漠；重者有头痛、肌无力、腱反射减弱、抑郁、易激动、步态不稳、语言障碍、听力、视力和定向力障碍或丧失、木僵、行为异常等精神神经症状。,高钙危象时可出现谵妄、惊厥、昏迷。神经精神症状的发生主要是高钙对脑细胞的毒性，可干扰脑细胞电生理活动。,2.,心血管和呼吸系统症状,可引起血压升高和各种心律失常。心电图可见,Q-T,间期缩短、,ST-T,改变、房室传导阻滞和低血钾性,u,波，如未及时治疗，可引起致命性心律不齐。因高钙血症可引起肾排尿增多和电解质紊乱，使支气管分泌物黏稠，黏膜细胞纤毛活动减弱，支气管分泌物引流不畅，易导致肺部感染、呼吸困难，甚至呼吸衰竭。,3.,消化系统症状,表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、便秘，重者发生麻痹性肠梗阻。钙可刺激胃泌素和胃酸分泌，故高钙血症者易发生消化性溃疡。钙异位沉积于胰腺管，且钙刺激胰酶大量分泌，故可引发急性胰腺炎。,4.,泌尿系统症状,高血钙可致肾小管损害，使肾小管浓缩功能下降，加之大量钙从尿中排出，从而引起多尿、烦渴、多饮，甚至失水、电解质紊乱和酸碱失衡。钙在肾实质中沉积可引起间质性肾炎、失盐性肾病、肾钙质沉积症，最终发展为肾功能衰竭，也易发生泌尿系感染和结石。,5.,钙的异位沉着表现,高钙血症易发生异位钙沉着，可沉着于血管壁、角膜、结合膜、鼓膜、关节周围和软骨，可分别引起肌肉萎缩、角膜病、红眼综合征、听力减退和关节功能障碍等。,6.,血液系统症状,因钙离子可激活凝血因子，故可导致广泛性血栓形成。,7.,其他,高血钙危象,是血钙增高至,4mmol/L,以上时，表现为多饮、多尿、严重脱水、循环衰竭、氮质血症。如不及时抢救，患者可死于肾衰竭和循环衰竭。少数严重的病例可有神经系统的表现包括嗜睡、乏力和反射减弱。心电图,Q-T,间期缩短提示高钙血症。心动过缓和,度房室传导阻滞也有报道。急性高钙血症可出现明显的血压升高。胃肠道表现包括无力性便秘和厌食，在严重病例可有恶心和呕吐，不同原因的高钙血症都可伴随急性胰腺炎。,第四节,神经学基础,一、,中枢神经发育机制,(,一,),神经诱导,(,二,),神经,细胞,的分化,(,三,),中枢,神经元的连接,(,四,),神经,细胞,的迁移,(,五,),神经,细胞,的程序性死亡,二、神经反射,(,一,),脊髓水平的反射,脊髓反射,是指脊髓固有的反射,其反射弧并不经过,脑,但在正常情况下,其反射活动是在脑的控制下进行的。 完成反射的结构是脊髓的固有装置,即,脊髓,灰质、,固有束,和神经根,。,脊髓,反射分为,躯体,反射,和,内脏反射,。,1 .,躯体反射,是指,骨骼,肌,的反射活动,包括牵张,反射、屈肌反射和浅,反射,。,(1,),牵张反射,：,当,骨骼肌,被拉长时,可反射性地引起收缩,这种反射称为牵张反射。,(2,),浅反射,：,是指,刺激皮肤,、黏膜引起相应肌肉反射性地收缩。,(3),病理反射,：,是,一,种原始的屈肌反射,正常时因受大脑皮质,传导束,的抑制而不表现出来,但当上运动神经元受损时,下运动神经元脱离了高级中枢的控制,这些反射就释放出来,如,Babinski,征,。,(4),节间反射,：,是指脊髄,一,个节段神经元发出的,轴突与,邻近神经元发生联系,通过上下,节段,之间神经元的协同活动所,诱发,的,反射,活动,。,脑性瘫痪患儿、,脑卒中,偏瘫患者特有的,联合反应、协同运动,也,与节间,反射有关。,联合反应,联合反应,是指当身体某一部位进行抗阻运动或主动用力时，诱发患侧肌群不自主的肌张力增高或出现运动反应。,联合反应的特点：,（,1,）联合反应常在打呵欠、咳嗽、打喷嚏或努力完成一个动作，维持平衡以及在将要跌倒的恐惧时出现。,（,2,）健侧抗阻越大，患侧的联合反应越明显。,（,3,）痉挛的程度越高，联合反应也越有力、越持久。,（,4,）由联合反应引出的患侧运动模式是原始的共同运动模式，患侧肌张力增高可持到续刺激解除之后的一段时间，但程度逐渐减弱。,联合反应不仅是健侧肢体的活动对患侧肢体产生影响，,还可以是患侧上肢对患侧下肢产生影响，以及患侧下肢对患侧上肢产生影响。,它引起与运动无关的肌肉收缩，肌张力增高，患者的姿势长时间被痉挛模式控制。,联合反应残余影响日常生活质量,.,治疗时为了,抑制联合,反应，应注意以下几点：,1,、训练和日常生活活动中，身体任何部位都不可过度用力。,2,、无论进行任何训练都必须根据患者全身状况予以设计，绝不可只顾训练下肢和步行以致加重上肢痉挛，,丧失上肢和手的功能改善的时机，或是单纯练习上肢,而不顾下肢出现联合反应与痉挛加重。,3,、治疗开始时，患者用力程度要维持在最低限度，然后逐渐增加，增加的程度应在运动质量控制能力的范围之内。,4,、治疗师辅助的作用在于让患者通过运用选择性运动，学习抑制痉挛的要领。,协同运动,协同运动多出现于偏瘫的恢复初期，最常见于肢体刚刚出现随意运动的时期。表现为,上肢或下肢各个关节出现协同运动,，而,难于产生独立关节的分离运动,。它们通常以一定的模式出现，主要分为,屈肌协同运,动和,伸肌运动,。,上肢的屈肌协同运动模式，常出现于患者欲上举上肢或准备使用上肢时。其上肢各关节的运动状态表现为：肩脚骨上举、后撤，肩关节外展、外旋（肌紧张过高时也可出现内旋），肘关节屈曲，前臂旋后（肌紧张过高时也可出现旋前），腕关节屈曲，手指屈曲、内收，尤以拇指最为显著。,下肢屈肌协同运动模式，可见于指示患者屈曲髋关节或膝关节的时候，下肢各个关节具体表现为：骨盆上抬、后撤，髋关节屈曲、外展、外旋，膝关节屈曲，踝关节背屈、内翻，足趾伸展（屈肌紧张过高时也可出现屈曲）。,上肢伸肌协同运动模式在患者伸肘时容易出现，上肢各个关节具体动作表现为：肩胛骨前方突出、下降，肩关节内收、内旋，肘关节伸展，前臂旋前，腕关节伸展，但有时由于屈肌痉挛导致难于伸展，手指屈曲、内收。,下肢伸肌协同运动模式的各关节运动表现为：髋关节伸展、内收、内旋，膝关节伸展，踝关节肠屈伴内翻，足趾屈曲。,2.,内脏反射,：,包括,躯体,-,内脏反射、内脏,-,内脏反射和内脏,-,躯体反射。,(,二,),脑干水平的反射,为了保持姿势,必须对来自四肢、躯干的本体感觉和前庭及,视觉,系统的信息进行中枢性整合,这种整合主要在脊髓和脑干,并且受到小脑与大脑,皮质,的控制,。,1.,阳性支持反应,：,延髓动物的,一,只足底及,跖趾,关节,接触地,面时,刺激了本体感受器而,引起,下肢,呈强直,状态为阳性支持反应。,2.,颈紧张性反射,：,是指,颈部,扭曲时,脊椎关节和肌肉、韧带的本体感受器的传入冲动对四肢肌肉紧张性的反射性调节,其反射中枢位于颈部脊髓。,当头向一侧转动时,下颌,所指,一侧,的,伸肌,紧张性增强,表现为上下肢仲展,而枕骨所指,一侧,屈肌张力增强,表现为上下,肢屈曲,称为,非对称性颈,紧张,反射,。,头后仰时,上肢仲展下肢,屈曲,;,头前屈时,上肢,屈由下肢,伸展,称为,对称性颈紧张反射,。,3.,紧张性迷路反射,：,是指内耳迷路的,椭圆囊,和,球囊,的传人冲动对驱体,伸肌,紧张性的,反射性,调节,该反射的中枢主要在前庭核,。,4.,抓握,反射,：,压迫刺激手掌或手指腹侧面,引起手指,屈曲,内收活动,称为抓握反射。,5.,翻正反射,：,正常动物可以保持站立姿势,若将其推倒则可翻正过来的反射称为翻正反射。 翻正反射可分为视觉、迷路、颈和躯干翻正反射,4,种。,(,三,),大脑水平的反射,1,降落伞反应,：,人在垂直位置,急剧,下落时,四肢外展、足趾展开,呈现与地面,扩大接触面积,的准备状态,该反应称为降落伞反应 。,2.,防御反应,：,是在水平方向上急速运动时产生的平衡反应,包括坐位反应、立位反应、膝立位反应等。,3.,倾,斜反应,：,人在支持面上取某种姿势,当改变支持面的倾斜角度时诱发出,。,三、中枢神经损伤反应,神经系统对损伤的反应取决于,损伤的性质,、,部位,和,损伤因素作用时间的长短,。然而无论是中枢神经系统还是外周神经系统，其神经轴突损伤后都会出现如下变化：,受损轴突的近端和远端肿胀；,损伤使兴奋性氨基酸释放量增加；,远端神经末梢退变及轴突传递消失；,胞体肿胀、胞核移位；,与受损神经元相连接的其他神经元也将变形，称跨神经元或跨突触变性；,血,-,脑或脑,-,血被不同程度损害。,四、 中枢神经的可塑性,为了主动适应和反映外界环境的各种变化,神经系统能发生,结构和功能,的改变,并维持一定时间,这种变化就是可塑性(plasticity)或可修饰性(modifiability)。神经系统的可塑性决定了机体对内外环境刺激发生行为改变的反应能力,这包括后天的差异、损伤、环境及经验对神经系统的影响。,神经系统结构和功能的可塑性是神经系统的重要特性,各种可塑性变化既可在神经发育期出现,也可在成年期和老年期出现。,(,一,),大脑的可塑性,1.,发育期可塑性,2.,成年损伤后可塑,:,结构的可塑性,:,功能的可塑性,:,(,二,),突触的可塑性,1,.,突触,的结构和分类,神经元,(neuron),是构成神经系统结构和功能的基本,单位,其形态和大小差别很大,但结构相似,由胞体和突起两部分组成,突起由树突和,轴突,组成。,轴突,的末端有许多分支,其末端的膨大部分称为,突触,小体,这些小体与其他神经元相接触形成,突触,2.,突触,的可塑性形式,成年动物的神经系统尽管通常不具备增殖和分裂的能力,即不能再产生新的神经元,但神经元却持续,拥有,修饰其显微形态和形成新的突触连接的能力,这种能力是,中枢神经,系统可塑性的,基础。,神经元受损后,突触,在形态和功能上的改变称为突触可塑性,(synaptic plasticity),中枢神经的可塑性大多情況下是由,突触,的可塑性完成的,。,突触可塑性的形式有,:,(1),强直后增强,(2),习慣化和敏感化,(3 ),长时程,增强,和长时程抑制,(,三,),决定,神经元轴突生长能力的分子,(,四,),神经元外部微环境对神经再生的调控,(,五,),康复训练对大脑可塑性的影响,(,六,),脊髓,的可塑性,五、脑,老,化,THANKS,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,谢谢观赏,