姚娟上消化道出血护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,姚娟上消化道出血护理,一,、,概述,1.,定义：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆等病变引起）的急性出血，是临床常见急症。,大量出血,一般指在短期内失血量超出,1000ml,或循环血容量的,20%,。主要表现为呕血和,/,或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。,失血性周围循环衰竭,由于循环血容量迅速减少所,失血性周围循环衰竭一般表现,严重者成休克状态,部位与范围,病因,食管疾病,胃、十二指肠疾病,肝、胆道疾病,胰腺疾病,全身性疾病,食管静脉曲张破裂出血,食管溃疡,食管癌,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（,Mallory-weiss,综合征）,胃溃疡并出血,急性糜烂性胃炎,胃癌,胃动脉出血,胃间质瘤出血,十二指肠溃疡并出血,全身性疾病,血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化,血液疾病：白血病、再障、,ITP,尿毒症,结缔组织病：,SLE,急性感染,应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等,急性传染病：流行性出血热、爆发性肝炎,临床表现,呕血、黑便,失血性周围循环衰竭,氮质血症,发热,血象,呕血,咖啡渣样,-,血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。,鲜红或有血块,-,出血量大，未经胃酸充分混合即呕出 。,黑粪,柏油样,-,血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁,暗红甚至鲜红色,-,出血量大，血液在肠内推进快,临床表现,临床表现,失血性周围循环衰竭,1,、是上消化道大出血最重要的临床表现,2,、程度随出血量多少而异,3,、表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在,80mmhg,以下，呈休克状态；,4,、老年人死亡率高,临床表现,氮质血症,1,、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症,2,、出血后数小时血尿酸氮开始上升，,24-48,小时达高峰，,3-4,天后恢复正常。,3,、在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,临床表现,发热,1,、大量出血后，,24,小时内常出现低热，一般不超过,38,，可持续,3-5,天；,2,、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高,3,、若发热超过,39,，持续,7,天以上，应考虑有并发症存在。,临床表现,血象,1,、失血性贫血，正细胞正色素性,2,、出血,3-4,小时以上才出现贫血；,3,、出血,24,小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；,4,、出血后,2-5,小时，白细胞可达,10-20109/L,；血止后,2-3,天恢复正常：,失血量估计,大便潜血阳性（）：出血量 ,5ml,黑便： 出血量,50ml,呕血： 出血量,250ml,失血量估计,出血量,症状,血压,脉率,血色素,500ml,无症状（或轻头晕、口渴）,无变化,稍快,100,次,/,分,不降低,500-1500ml,心悸、尿少、晕厥,100mmhg,100,次,/,分,70-100g/l,1500ml,休克,80mmhg,120,次,/,分,70g/l,出血是否停止的判断,1,、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便，,2,、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善,3,、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高,4,、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高,提示有继续出血或出血尚未停止,临床检查：,化验检查 急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验（有条件可作放射性核素或免疫学隐血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。,特殊检查方法,1,内镜检查,在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法,.,做纤维胃镜检查注意事项有以下几点。,(1),胃镜检查的最好时机是在出血后,24,48h,内进行。可以直接观察出血部位或进行病因诊断，同时可对出血部位进行止血。,(2),处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。,(3),事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。,2 X,线钡剂造影,一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过,X,线钡剂检查得以补救 。,治疗,一、一般治疗,二、病情观察,三、补充血容量,四、止血,1、药物止血,2、器械止血：三腔二囊管，TIPS,（经颈静脉肝内门-体静脉分流术）,、内镜下止血,一般治疗,1,、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅,2,、监测血压、脉搏,3,、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能,病情观察,1,、呕血与黑便情况,2,、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况,3,、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量,4,、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮,5,、必要时进行中心静脉压测定、老年患者常需心率与心电图监护,补充血容量,1,、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压,2,、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量,3,、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于,90-100g/l,补充血容量,4,、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病,5,、补液量根据失血量决定,6,、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,止血药物,一、常规止血药物,1,、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以,4-8mg,加以生理盐水,100ml,，口服、胃镜或内镜下注入,.,2,、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入,3,、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和粘附性，使血管收缩,4,、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用,5,、维生素,K1,：为肝胀合成凝血因子所必需的药物,止血药物,二、抑酸药,1,、,H2,受体拮抗剂,西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁,2,、质子泵抑制剂,奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,止血药物,三、降门脉压药,1,、血管收缩药,-,垂体后叶素、加压素,2,、血管扩张药,-,硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定,3,、生长抑素,-,善宁、施它宁,4,、心得安,器械治疗,三腔二囊管,TIPS,（,经颈静脉肝内门-体静脉分流术）,内镜下治疗,经内镜药物喷洒,电凝微波激光止血,内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入,气囊压迫止血,优点,:,止血确实,缺点,:,痛苦并发症多,(,吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等,),早期再出血率高,三腔二囊管,食管囊,(3545mmHg),胃囊,(5070mmHg),通胃气囊,胃管,通食道气囊,食道气囊,（注气100150ml）,胃气囊,（注气150200ml）,kg,40,左右,30,cm,内镜治疗,硬化剂注射,皮圈套扎,硬化剂注射,+,皮圈套扎,优点,:,止血确实,可有效防止早期再出血,是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症,:,局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机,:,大出血基本控制,患者基本情况稳定,指征,食管静脉曲张出血,有近期出血迹像的溃疡，杜氏溃疡，息肉出血,喷射状,渗血性活动性出血,有血管裸露,有血凝块附着,溃疡基底洁净,溃疡内有黑或红色出血点,不需内镜治疗,内镜止血治疗,内镜止血,注射止血治疗,弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶,4000U,或用喷管直接喷洒到病灶处止血,喷洒止血,止血夹止血,组织粘合剂注射术 ：,组织粘合剂,(,氰基丙烯酸酯,),快速固化的物质,遇血即凝固，起止血作用,注意：,在静脉腔未完全闭塞前大块固化组织黏合剂排出可再发大出血，,早期在静脉腔未完全闭合前排胶致死性大出血。,手术治疗,经积极内科治疗仍有活动性出血者，应掌握时机进行手术治疗，其指征是： 上消化道大出血且出现休克，经积极止血处理和大量快速输血，仍不能止血和改善病情者应立即手术。 反复发生消化性溃疡大出血且间隔时间较短者，可考虑早期手术治疗。 年龄超过岁的消化性溃疡出血，出血量多，经小时治疗仍出血不止者。 消化性溃疡出血合并幽门梗阻、穿孔或疑有癌变者。 癌肿出血，诊断一旦明确，应尽早手术。 食管、胃底静脉曲张破裂出血经三腔气囊管压迫止血无效，或三腔气囊管压迫止血经放气后再出血者，无腹水，肝功能良好者。,上消化道出血的护理问题,消化道出血,与溃疡或食管,-,胃底静脉曲张破裂出血有关,肝性脑病,与消化道出血后氨中毒有关,有感染的危险,与肠道内积血有关,生活自理能力缺陷,与失血后头晕、乏力、心悸有关,恐惧,与出血有关,护理 措施,1.,体位与保持呼吸道通畅：,大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧,护理 措施,2.,治疗护理：,迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配,护理 措施,3.,饮食护理：,急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食,护理 措施,4.,心理护理：,观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑,护理 措施,5.,病情监测：,生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量,30,毫升每小时。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡,护理 措施,6.出血量的估计：,根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提示每日出血量在5毫升以上；出现成形黑便者，失血量在50毫升左右；排柏油样大便时，出血量在100毫升以上；胃内积血250毫升以上时可引起呕血,护理 措施,7.,休息与活动：,精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量,护理 措施,8.,安全的护理：,轻症病人可以起身稍事活动，可上厕所大小便。但应,注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起进动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重症病人应多巡视，用床栏加以保护,护理 措施,9.,生活护理：,限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护,食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理,1.饮食护理：活动性出血时应禁食。止血后12天渐进高热量、高维生素流质，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血,2.用药护理：遵医嘱给予降低门脉压力的药物。注意药物副作用，如垂体后叶素滴速不宜过快，以防腹痛、心律失常和诱发心肌梗死及高血压等。普奈洛尔对心动过缓、心功能不全、哮喘病人及急性大出血病人血压偏低时禁用,4.三（四）腔二囊管的应用与护理：,（1）置入三腔两囊管的治疗的患者需要进行加强护理，严防并发症的发生，一旦出现异常情况，则要立即处理。,（2）病人出现胸骨后不适，心律失常等症状时，先观察三腔两囊的固定标志是否向外移动，另外需要观察食管囊内的压力是否过高，此时可将食管囊气体释放，如果症状不见改善，应先移动牵引物，移除外固定后，将胃囊退入胃腔后放气，必要时可重新充气压迫。,（3）三腔两囊管一般放置不超过3-5天，否则食管和胃黏膜可因受压过久而发生缺血、溃烂、坏死和穿孔，每隔12H应将气囊放空20-30m如果出血继续可以再充气压迫，放空气囊前切记先解除牵引,（4）经三腔两囊管压迫止血后再 发生率较高，应尽早选用其他确定性的止血措施防止再出血，拔出三腔管后仍应禁食观察，然后逐步由流食、半流食过度到正常饮食,上消化道出血的健康教育,1.,指导病人平时吃易消化软食，避免刺激性、粗糙及过硬的食物。,2.,保持乐观情绪及良好的心理状态，精神放松，愉快生活，避免生气，急躁等不良情绪。,3.,按医嘱服用保护胃粘膜、制酸及降低门静脉压的药物。,4.,指导病人如发现呕吐物及大便颜色异常，应及时就诊。,做好回访工作，以便给患者及时的健康教育指导。,谢谢观赏,